消瘦患者急性闌尾炎小切口開腹與腹腔鏡手術(shù)的臨床比較

曾濤(通訊作者) 鐘敏

（1武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院普外科 湖北 武漢 430050）

（2武漢軍械士官學(xué)校門診部 湖北 武漢 430075）

闌尾炎分為慢性闌尾炎和急性闌尾炎兩種[1]，急性闌尾炎是發(fā)生率最高的急腹癥，尤以基層醫(yī)院多見，若不及時治療將可能出現(xiàn)闌尾穿孔、化膿等問題，甚至導(dǎo)致死亡[2]。闌尾炎的常規(guī)治療手段為闌尾切除，傳統(tǒng)的治療方法為開腹闌尾切除手術(shù)，其效果得到廣泛認(rèn)可[3]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）以其創(chuàng)傷小、疼痛程度低輕、住院時間短、腹腔探查清楚全面、切口小、切口感染率低、病情康復(fù)快等優(yōu)點逐漸為大多數(shù)患者及醫(yī)師所接受。但對于急性闌尾炎患者是否首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)實施治療尚存爭議。大部分學(xué)者表示，其應(yīng)該在有選擇性指征時方能使用[4]。本研究回顧性分許我院2015年4月—2018年4月132例急性闌尾炎行闌尾切除患者，分析開腹與腹腔將闌尾切除術(shù)的優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2018年4月于本院132例急性闌尾炎患者。分為OA組和LA組。OA組：70例，其中男性36例，女性34例，年齡7～81歲，平均33.4（33.4±11）歲；LA組：62例，其中男性34例，女性28例，年齡15～77歲，平均36.1（36.1±9）歲。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 有轉(zhuǎn)移性右下腹痛后持續(xù)性右下腹痛病史，所有患者術(shù)前均行B超或CT檢查提示闌尾增粗或有闌尾糞石，查體有右下腹壓痛，臨床診斷為急性闌尾炎，并經(jīng)術(shù)后病理證實。術(shù)前向患者交代OA及LA各自的手術(shù)方法及優(yōu)缺點，讓患者自行選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。OA組消瘦患者選取腹部脂肪厚度2cm以內(nèi)的患者。

1.1.2 除外標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前診斷闌尾周圍膿腫、診斷不明、發(fā)病超過36小時以上的、中轉(zhuǎn)開腹、妊娠期闌尾炎、合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病及術(shù)后進入ICU的患者。向心性肥胖及腹壁肌肉發(fā)達的患者亦除外。

1.1.3 術(shù)后病理檢查顯示 急性單純性闌尾38例，蜂窩織炎性闌尾炎（或伴有闌尾系膜炎65例，壞疽及穿孔性闌尾炎29例，1例有合并闌尾血吸蟲病。兩組患者在性別、年齡、闌尾炎的病情及類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OA組闌尾處理方法 連續(xù)性硬膜外麻醉下，患者取平臥位，取壓痛最明顯處與麥?zhǔn)锨锌诜较蛞恢碌男毙星锌?，長約2.0～2.5cm，切開皮膚及淺筋膜組織，順著肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，對腹內(nèi)斜肌和腹橫肌作鈍性分離，兩把小彎鉗交替提起腹膜，切開腹膜后將腹膜外翻并固定在護皮巾下，小拉鉤拉開切口顯露術(shù)野。直視下順升結(jié)腸到回盲部查看闌尾根部，若闌尾無法直視可取長鑷子輕柔的撥開大網(wǎng)膜及腸管。由于患者消瘦，腹腔內(nèi)腸系膜及網(wǎng)膜脂肪組織均不發(fā)達，一般較易暴露闌尾。依據(jù)闌尾的位置、粘連情況，可采用順行或者逆行切除闌尾，殘端以活力碘溶液和生理鹽水處理。在盲腸漿肌層距闌尾根部約0．5cm處作1荷包縫合，收緊縫線的同時將闌尾殘端包埋，置入濕鹽水紗條蘸干腹腔內(nèi)滲液，視腹腔積液情況決定放置引流，確認(rèn)術(shù)野無活動性出血，清點器械、紗布無誤，連續(xù)縫合腹膜，在腹外斜肌腱膜及皮膚層各縫合兩針。

表 兩組患者各指標(biāo)比較

1.2.2 LA組闌尾處理方法 行氣管插管靜脈全麻，頭低足高左側(cè)傾斜位。手術(shù)采用“3孔法”取臍左旁1cm切開1cm皮膚切口插入10mm的套管針，建立人工氣腹，維持氣腹壓力為13mmHg，置入鏡頭，探查腹腔，穿刺時有無副損傷。于麥?zhǔn)宵c上方4cm處置入1個10mm Trocar（主操作孔）。另于左髂臍連線中點處置入1個5mm Trocar（輔助操作孔）。取頭低腳高左側(cè)15°體位，吸凈腹腔積液，提起盲腸找到闌尾，分離粘連，使用超聲刀或高頻電刀處理闌尾系膜到根部，電凝貼緊闌尾的系膜至蒼白后電鉤或組織剪剪斷闌尾系膜[5]。以套扎線圈套扎闌尾后剪斷闌尾，以電凝滅活殘端黏膜，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋自右下腹Trocar取出，視病情置盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間（劃刀切皮到縫合完最后一針的時間）、術(shù)后排氣時間、切口感染率、并發(fā)腸梗阻、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛治療、住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2.結(jié)果

無一例中轉(zhuǎn)開腹，OA 組在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、住院費用上和LA相比有顯著差異（P＜0.05），而兩組在手術(shù)時間、術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后切口感染、術(shù)后腸梗阻上無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。附見表。

3.討論

90年代初，從腹腔膽囊切除術(shù)在迅速在國內(nèi)推廣應(yīng)用開始，微創(chuàng)手術(shù)收到歡迎，經(jīng)典手術(shù)受到挑戰(zhàn)。LA用于臨床已有20余年，然而對于其療效和并發(fā)癥發(fā)生率仍有爭議[6]。究其原因，LA術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)典的OA術(shù)來說，還是有很多難以克服的弱點。

3.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的手術(shù)后恢復(fù)時間快，但是治療費用高，難以被廣泛推廣[7]。費用增高的原因主要在于麻醉的選擇（目前常規(guī)的腹部腹腔鏡手術(shù)均選擇插管全麻）、腹腔鏡設(shè)備器械的使用以及一次性耗材的使用方面，如何降低費用是較困惑的問題。通過縮短術(shù)后住院時間來減少LA患者住院費用的辦法收效甚微，因為根據(jù)筆者的經(jīng)驗，LA術(shù)后3天內(nèi)85%的醫(yī)療費用均已產(chǎn)生，而常規(guī)術(shù)后1周可拆線出院，故提前1～2天出院對費用的消減不會產(chǎn)生明顯的影響。田宋君等認(rèn)為全民醫(yī)?？梢韵齃A帶來患者經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)[8]，但是在大城市里仍然有著大量的外來務(wù)工人員、異地醫(yī)?；颊?，現(xiàn)實中的醫(yī)保未能全面覆蓋、跨區(qū)域結(jié)算未完全聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致他們的報銷存在著很大的困難。

3.2 有些患者認(rèn)為開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)“做得干凈一些”，雖然只是個別普通老百姓對醫(yī)學(xué)高科技的不了解而已，但當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹后，相當(dāng)一部分患者就認(rèn)為手術(shù)失敗，從心底里他們是不接受的。在絕大多數(shù)患者盡享微創(chuàng)之悅的同時，也有個別患者遭受了如果使用常規(guī)開腹或許不會發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥的不幸，甚至付出生命的代價。合理的微創(chuàng)能夠有效地改善和提高外科治療效果，不恰當(dāng)?shù)剡x擇微創(chuàng)則會事與愿違。

3.3 患者闌尾切除手術(shù)困難主要與患者腹壁脂肪肥厚切口暴露困難有關(guān)，同時腹壁脂肪肥厚增加可術(shù)后切口脂肪液化和切口感染的發(fā)生率，WHO等機構(gòu)推薦腰圍（WC）作為評價中心性肥胖首選指標(biāo)[9]，但對于闌尾切除術(shù)，術(shù)前我們并未常規(guī)測量WC，而是經(jīng)過目測患者向心性肥胖的程度、觸診腹壁脂肪肥厚程度來評估，根據(jù)術(shù)中切口來明確腹壁脂肪厚度，選取腹壁脂肪厚度為2cm以內(nèi)的患者定義為消瘦患者而作為入選條件，與世界衛(wèi)生組織將成人消瘦(thiness)定義為BMI＜18.5kg／m2，標(biāo)準(zhǔn)不同，顯得不夠客觀。

3.4 綜上所述，本研究表明，消瘦患者小切口OA較普通患者LA手術(shù)痛苦小，醫(yī)療費用低。故選擇合適的患者和病例，消瘦患者小切口OA較LA具有明顯的優(yōu)勢，值得推廣，尤其適合廣大基層醫(yī)院。