1例食道癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的護(hù)理體會(huì)

倪麗華

【關(guān)鍵詞】食道癌； 并發(fā)癥； 吻合口瘺； 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2018）11-148-01

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，占中國(guó)癌癥死因第2位[1]。吻合口瘺是食道癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后患者死亡的主要原因。隨著食管外科技術(shù)的提高和預(yù)防吻合口瘺經(jīng)驗(yàn)的積累，吻合口瘺的發(fā)生率和病死率明顯降低。我科在2017年7月收治一例食道癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)嚴(yán)密觀察，積極治療及認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施后康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，63歲，因“進(jìn)食固體食物哽噎感2月，伴胸骨后隱痛不適，有進(jìn)行性吞咽困難”，查胃鏡示：“食管MT”，于2017年7月日收治入院保守治療。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于10月18日在全麻下行食管下段癌根治術(shù)，術(shù)中置胃管及空?qǐng)鰻I(yíng)養(yǎng)管各1根，因麻醉復(fù)蘇期間氧飽和度低，術(shù)后帶氣管插管入ICU治療，醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、抗感染、止血、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥治療。予輸注紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。10月25日患者高熱、胸悶、氣促、胸腔引流管引流出渾濁液體，B超示：胸腔積液增多，結(jié)合臨床體征醫(yī)生診斷為吻合口瘺。經(jīng)積極治抗感、糾正貧血和低蛋白血癥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓和胸腔引流等治療，于12月7日拔除氣管插管，12月14日康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察

①觀察體溫的變化，患者體溫突然升高，可高達(dá)40℃，持續(xù)不退，因此，術(shù)后體溫正常繼而又出現(xiàn)不明原因的高熱，應(yīng)警惕吻合瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。（患者煩躁不安，心率加快，呼吸淺促，血壓有下降趨勢(shì)，有休克早期表現(xiàn)。予密切觀察神志變化、監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸情況及尿量的變化，做好對(duì)癥處理、并積極抗休克治療。（輔助檢查：檢測(cè)血?dú)夥治?、生化等檢查，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，氧分壓、血氧飽和度下降；胸部X線、B超檢查。

2.2 引流管護(hù)理

2.2.1 胸腔閉式引流管的護(hù)理

保持患者胸腔引流管通暢，避免管路扭曲、折疊，固定妥善，并預(yù)留出能方便患者翻身的長(zhǎng)度，防止翻身時(shí)管道拉扯脫落。定時(shí)擠壓胸管，防止引流液堵塞導(dǎo)管，每天更換胸腔引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察引流液的色質(zhì)量并做好記錄。胸腔引流液能較早反映病情變化，一旦吻合口瘺發(fā)生，胸腔引流液明顯增多，顏色呈微黃色或暗紅色，且有不同程度的渾濁，有時(shí)可出現(xiàn)纖維物質(zhì)和食物殘?jiān)??；颊咝g(shù)后第7天，胸管引流出黃色渾濁液體，質(zhì)稠厚，給予患者半臥位，以利于引流，使感染局限，引流管放置10天后，引流液顏色由深逐漸變淺，繼而轉(zhuǎn)為清白，且病人全身感染癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，預(yù)示吻合口即將愈合，引流管放置14天后拔管。

2.2.2 胃腸減壓護(hù)理

保持胃管通常，妥善固定胃管，防止?fàn)坷摮?，保持有效?fù)壓。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀、氣味以及引流量，并準(zhǔn)確記錄。胃液中含有大量蛋白酶和鹽酸，對(duì)瘺口有明顯的腐蝕作用，故必須胃腸減壓引流胃液，同時(shí)還可減輕胃壁張力，有利于吻合口愈合[2]。告知患者及家屬胃管對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，切忌自行拔除。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，切忌再盲目插入，以免戳穿吻合口[3]。

2.2.3 空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

空腸營(yíng)養(yǎng)管是早期營(yíng)養(yǎng)的常用途徑之一，在行空腸營(yíng)養(yǎng)灌注前應(yīng)向患者及家屬解釋操作目的，并交代一定要保護(hù)好營(yíng)養(yǎng)管，以免誤拔。營(yíng)養(yǎng)灌注是熱卡不低于2000kCal。灌注應(yīng)勻速灌注逐漸加量，同時(shí)注意勿將空氣注入以免造成腹部不適，灌注期間要經(jīng)常巡視，及時(shí)對(duì)患者胃腸功能進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況，控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和量[4]。如營(yíng)養(yǎng)液較稠厚，持續(xù)灌注時(shí)需3-4h溫開水沖管，防止管道堵塞。

2.3 呼吸道護(hù)理

保持室內(nèi)溫度和濕度為適宜狀態(tài)?；颊邭夤懿骞?，并接呼吸機(jī)輔助通氣。予半臥位，做好口腔護(hù)理每日3次，保持口腔清潔。予翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。保持插管刻度準(zhǔn)確不移位，及時(shí)吸凈呼吸道和口鼻腔分泌物，做好氣道濕化，痰多粘稠可加強(qiáng)霧化吸入，使用呼吸機(jī)時(shí)做好呼吸機(jī)護(hù)理，觀察呼吸機(jī)運(yùn)作情況，做好呼吸機(jī)管道的消毒，及時(shí)加注濕化水，同時(shí)觀察胸廓起伏情況以及呼吸頻率等，是否有人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.4 飲食護(hù)理

術(shù)后依據(jù)循序漸進(jìn)的原則，從少量飲水—半量流質(zhì)—全量流質(zhì)鼻飼轉(zhuǎn)變，在吻合口愈合后才將鼻腸管拔除，并對(duì)患者進(jìn)食后的反應(yīng)做密切觀察，包括有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽等吻合口瘺的癥狀，有無(wú)嘔吐、惡心、燒灼感，若有上述癥狀時(shí)需立即采取措施進(jìn)行治療和護(hù)理。

2.5 心理護(hù)理

患者行食道癌手并發(fā)吻合口瘺，創(chuàng)傷大、病程長(zhǎng)，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等因素，易發(fā)生焦慮、恐懼、甚至絕望等不良情緒，抵抗治療，護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況耐心疏導(dǎo)，做好健康教育，教會(huì)患者必要的心理調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)患者，使其保持積極的心態(tài)配合治療，以達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

患者在并發(fā)吻合口瘺后消耗過于嚴(yán)重，易發(fā)生低蛋白血癥，延緩了傷口愈合，術(shù)后積極抗感染是重要的護(hù)理內(nèi)容之一，做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，術(shù)后加強(qiáng)四肢運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止靜脈血栓形成。

3 體會(huì)

吻合口瘺是食道癌術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理起來不僅治療時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，還給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷，故積極預(yù)防是降低本病發(fā)生率的關(guān)鍵?；颊咭坏┎l(fā)吻合口瘺，其愈后與術(shù)后護(hù)理質(zhì)量有著直接相關(guān)性，對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切觀察，重視心理護(hù)理，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)行有效的胸腔引流，保持胃管通暢并給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持，有效應(yīng)用抗感染藥物，對(duì)患者進(jìn)行合理科學(xué)的飲食指導(dǎo)，明顯提高了治愈率，使死亡率降低，具有十分重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：361.

[4] 李曉紅，劉麗穎，李媛媛.鼻胃管與鼻腸管在神經(jīng)外科重癥患者中聯(lián)合應(yīng)用的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（2）：139.