同種異體肝移植術(shù)三期的術(shù)中配合體會

張孝群 郭霞 秦張婭

【摘要】目的：探討同種異體肝移植術(shù)無肝前期、無肝期、新肝期的護(hù)理配合體會。方法：做好患者術(shù)前準(zhǔn)備工作 ，掌握同種異體肝移植術(shù)三期手術(shù)步驟及配合要點。結(jié)果：15例同種異體肝移植術(shù)平均手術(shù)時長7h ，13例患者健在 ，另外2例生存時間分別為90d、7d。結(jié)論：通過對同種異體肝移植術(shù)做好三期的充分準(zhǔn)備 ，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，醫(yī)護(hù)默契配合 ，積極有效護(hù)理配合及干預(yù)，可顯著減少手術(shù)時間，降低在術(shù)中出現(xiàn)意外的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【中圖分類號】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-250-01

肝移植是治療終末期肝病最行之有效方法，隨著近年來新的手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和創(chuàng)建 ， 極大緩解了限制肝移植發(fā)展的供體器官短缺問題 ， 如親屬活體部分肝移植； 劈離式肝移植術(shù)等 ，目前在我院做得最多的是劈離式肝移植術(shù)?，F(xiàn)將同種異體肝移植術(shù)三期的術(shù)中配合及護(hù)理要點介紹如下：

1.1 護(hù)理方法

1.1.1 認(rèn)真做好術(shù)前訪視

1.1.2 麻醉前的護(hù)理

巡回護(hù)士提前進(jìn)入術(shù)間，打開術(shù)間的層流系統(tǒng)，并調(diào)節(jié)好適宜的溫度和濕度。在手術(shù)床上鋪好加溫毯及防壓瘡墊。抽好各種血管活性藥，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉前的準(zhǔn)備。

1.1.3 麻醉時的護(hù)理配合

將患者接進(jìn)手術(shù)間，首先為患者建立有效的靜脈通道，注意要控制補液速度。配合麻醉醫(yī)生行氣管插管、動脈穿刺、深靜脈穿刺等，為患者導(dǎo)尿，連接精密尿袋，以便對尿量的準(zhǔn)確計量。

1.1.4 用物準(zhǔn)備

為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，巡回護(hù)士必須提前準(zhǔn)備好電刀，氬氣刀，除顫儀，血液回收機(jī)等。按常規(guī)準(zhǔn)備各類搶救藥品。

病肝切除（無肝前期）

（1）麻醉后病人取仰臥位，消毒鋪巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中線，左至腋前線，上至劍突。（2）探查腹腔內(nèi)臟器病變情況，決定能否行肝移植手術(shù)。用三角針7號絲線將切口皮膚縫合于腹膜上。減少創(chuàng)面的滲血。如無手術(shù)禁忌則開始手術(shù)。全方位拉鉤拉起肋弓，充分暴露手術(shù)野。（3）切除肝十二指腸韌帶：遞長彎鉗鉗夾，組織剪剪開，7號絲線結(jié)扎。（4）解剖第一肝門，游離膽總管，在左右肝管匯合處切斷膽管。遞直角鉗、長彎鉗游離、切斷膽總管，絲線結(jié)扎。（5）游離門靜脈主干，顯露左右分支、肝動脈，暴露門靜脈。（6）切斷肝冠狀韌帶、左右三角韌帶，暴露第二肝門。（7）游離左肝外葉（8）游離右半肝，切斷右冠狀韌帶使肝臟完全游離。（9）準(zhǔn)備好冰屑，同時經(jīng)門脈灌注4℃同血型血漿排盡管內(nèi)的空氣，開始吻合血管時灌注。持針器夾好3條5/0普理靈線上肝吻合。供肝肝上、下腔靜脈與受體肝肝左靜脈共同開口行端端吻合。

無肝前期特點：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中出血、門脈高壓伴廣泛側(cè)枝循環(huán)，凝血功能障礙等。

無肝前期護(hù)理要點：1.配合供肝修整2.準(zhǔn)確記錄無肝前期尿量3.注意維護(hù)病人體溫：開始保溫4.遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑阻斷前快速補充一定的液體5.及時與麻醉醫(yī)生溝通，備足血液制品和急救藥物。

無肝期

（1）遞門靜脈鉗鉗夾門靜脈并切斷，肝上鉗經(jīng)右肝上下腔靜脈從前向后下，肝后鉗經(jīng)右腎靜脈平面以上的肝下下腔靜脈處，從前向后上經(jīng)其后壁向上，兩把鉗同時阻斷腔靜脈的回流，切除病肝，保留腔靜脈共干和腔靜脈。供肝的腔靜脈整形：在切口旁鋪一塊大夾紗，上面鋪一層冰屑，將供肝置于冰屑上，遞精細(xì)剪刀、血管鑷沿供肝的腔靜脈后壁從上向下剪開一適當(dāng)?shù)目v形切口，切除其兩側(cè)的靜脈壁少許，制成一三角形的大吻合口。（2）腹膜后創(chuàng)面徹底止血（3）把準(zhǔn)備好冰屑，鋪平在手術(shù)臺大夾紗上，排盡灌注管內(nèi)的空氣，肝素水沖洗血管，上肝。5/0普理靈線供肝肝上、下腔靜脈與受體肝中和肝左靜脈共同開口行端端吻合（4）新肝植入：吻合順序：為腔靜脈側(cè)側(cè)吻合、門靜脈端端吻合、肝動脈端端吻合及膽總管端端吻合。（5）新肝植入：吻合順序：為腔靜脈端端吻合、門靜脈端端吻合、肝動脈端端吻合及膽總管端端吻合。（6）供受體腔靜脈端端吻合：遞組織剪長血管鑷將肝左、肝中肝右靜脈在匯入肝上腔靜脈平面，制作一個與供肝腔靜脈整形后同等大小的、對稱的三角形吻合口。置入供肝，遞5/0普理靈3根，分別經(jīng)吻合口3個角縫出，結(jié)扎固定，遞膠鉗牽引。再按其右側(cè)邊、左側(cè)邊、及上邊的先后次序，予以連續(xù)縫合。（7）遞5/0普理靈吻合供受體肝門靜脈。開放門靜脈前，先接通灌注管，從供肝肝下腔靜脈排出灌注液及血約300ml，以清除移植肝內(nèi)的空氣和殘留的保存液。（8）縫合門靜脈最后一針時遞肝素水灌注排氣，遞另一把門靜脈鉗替換鉗夾并收緊縫線打結(jié)；依次松開肝上下腔、肝下下腔、門靜脈阻斷鉗。結(jié)束無肝期。仔細(xì)檢查吻合口有無出血滲漏。（9）準(zhǔn)備90℃的熱鹽水夾紗，血流開放后填塞于肝區(qū)，幫助肝迅速復(fù)溫，恢復(fù)其生理功能。

無肝期特點：回心血量減少，肝臟的產(chǎn)熱消失，低體溫。

無肝期護(hù)理要點：患者體溫的維護(hù)；備好除顫儀，供肝灌注的配合，準(zhǔn)備開放后用藥；備好熱鹽水，控制補液速度和補液量，預(yù)防門靜脈瘀血，記錄無肝期尿量。

新肝期

（1）肝總動脈端端吻合：游離受體肝動脈，絲線結(jié)扎。精細(xì)剪刀修剪供受體的肝動脈，遞小動脈夾輕拉并用肝素鹽水沖洗。供受體的肝動脈用7/0普理靈行端端吻合。在吻合血管時，洗手護(hù)士用已備好的50ml注射器接短金色針頭抽取肝素鹽水（0.9%NS500ml+肝素1.25萬U）沖洗肝動脈防止血栓形成。（2）膽道重建：切除供肝膽囊，游離出膽管，遞6∕0PDS線行膽總管膽總管端端間斷吻合。（3）供肝的鐮狀韌帶及膈膜與患者前腹膜、膈肌固定。（4）創(chuàng)面徹底的止血，放置引流管，清點器械，關(guān)閉腹腔。

新肝期特點：高鉀灌注液對心臟的刺激及冷藏灌注液的刺激，易引起心臟驟停，吻合口大出血等易引起低血壓。

新肝期護(hù)理要點：患者體溫的維護(hù)：新肝早期降到最低，中期開始恢復(fù)。輸液、輸血的管理，保持循環(huán)的穩(wěn)定，記錄新肝期尿量等。

肝移植手術(shù)難度相對較大，手術(shù)室護(hù)士配合工作應(yīng)更加充分，細(xì)致，全面，以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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