168株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析及對(duì)策

符凌輝 余佳薇

結(jié)核分枝桿菌歸屬于分枝桿菌屬，臨床上又稱為結(jié)核桿菌[1]。結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體后所誘發(fā)的結(jié)核病，是一種古老而危害嚴(yán)重的慢性傳染性疾病[2-3]。自上世紀(jì)50年代以來，大量抗結(jié)核藥物不斷應(yīng)用于臨床，在一定程度上控制了結(jié)核病的流行[4]。而近年來隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的大量出現(xiàn)，結(jié)核病臨床發(fā)病率大幅攀升[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界將近35%的人感染結(jié)核分枝桿菌，每年新發(fā)結(jié)核病人數(shù)高達(dá)800萬，其中至少有200萬人會(huì)由于結(jié)核病而死亡[6]。研究[7-8]報(bào)道，我國(guó)已成為結(jié)核病疫情相對(duì)較重的國(guó)家之一，結(jié)核分枝桿菌所導(dǎo)致的結(jié)核病已成為全社會(huì)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。目前，隨著我國(guó)結(jié)核病患病人群的不斷擴(kuò)大，已逐漸呈現(xiàn)出高感染率、高發(fā)病率、高死亡率、高耐藥率等特點(diǎn)[9-10]。本研究對(duì)168株結(jié)核分枝桿菌的來源情況和耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并由此制定相應(yīng)的感染控制措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象 選擇2014年6月—2016年6月本院所分離的168株結(jié)核分枝桿菌作為臨床研究對(duì)象。其中男性患者102例，女性患者66例，年齡20～86歲，平均（62.83±15.47）歲；病程 2～28年，平均（8.89±2.35）年；依照《臨床結(jié)核病學(xué)》[11]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，浸潤(rùn)型肺結(jié)核82例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核86例。所有患者均自愿參與研究，簽署知情同意書，臨床資料完整可追溯。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方 法 菌種鑒定情況：嚴(yán)格依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[12]對(duì)所送檢的各類感染標(biāo)本開展菌株分離和培養(yǎng)。藥敏試驗(yàn)情況：采用世界衛(wèi)生組織國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)所推薦的結(jié)核藥敏比例法進(jìn)行操作，采用無淀粉改良羅氏培養(yǎng)基作為對(duì)照和基礎(chǔ)培養(yǎng)基，分別對(duì)異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）和乙胺丁醇（EMB）等四種藥物進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。含藥培養(yǎng)基中藥物終濃度為INH：0.2μg/mL，SM：4.0μg/mL，RFP：40μg/mL，EMB：2.0μg/mL。耐藥性以在臨界藥物濃度生長(zhǎng)菌落的百分?jǐn)?shù)來表示，即試驗(yàn)管菌落數(shù)與對(duì)照管菌落數(shù)之比在1%以上者為耐藥。質(zhì)控菌株情況：結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv，每批藥敏試驗(yàn)用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。相關(guān)定義情況[13]：耐藥結(jié)核病是指結(jié)核分枝桿菌體外被證實(shí)對(duì)任何一種或一種以上抗結(jié)核藥物耐藥；單一耐藥是指結(jié)核分支桿菌體外被證實(shí)僅對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥；單藥耐藥是指結(jié)核分支桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)該藥耐藥；耐多藥是指結(jié)核分支桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核分枝桿菌來源情況 168株結(jié)核分枝桿菌來源于痰液132株，占78.57%（132/168）；胸腹水21株，占 12.50%（21/168）；血液 9株，占 5.36%（9/168）；尿液 6株，占 3.57%（6/168）。

2.2 結(jié)核分枝桿菌耐藥情況 168株結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物均敏感的101株，占60.12%（101/168），對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的67株，占39.88%（67/168）。

2.3 168株結(jié)核分枝桿菌耐藥類型 168株結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼、利福平單藥耐藥的比率，以及對(duì)異煙肼+利福平耐多藥的比率均呈現(xiàn)出較高的耐藥率，耐藥率均處于20%以上，見表1。

表1 168株結(jié)核分枝桿菌耐藥類型

3 討論

結(jié)核分枝桿菌是引起結(jié)核病的病原菌，其細(xì)長(zhǎng)略彎曲，有時(shí)呈分枝狀，抗酸染色陽性細(xì)菌呈紅色，為專性需氧菌，無芽胞和鞭毛[14]。由于結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞壁中含有大量的脂質(zhì)，從而對(duì)部分理化因素表現(xiàn)出較強(qiáng)的抵抗力，在干燥痰中能夠存活6～8個(gè)月，在空氣塵埃中其傳染性也能夠維持8～10d左右[15-16]。臨床研究[17-18]顯示，結(jié)核分枝桿菌往往不含內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性的酶類物質(zhì)，其致病往往與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量增殖所引起的炎癥反應(yīng)、菌體成分及代謝產(chǎn)物的毒性作用，以及造成機(jī)體的免疫病理損傷密切相關(guān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球耐藥結(jié)核病的疫情日益嚴(yán)峻，我國(guó)是耐藥結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重的國(guó)家之一[19]。當(dāng)前，如何控制耐藥結(jié)核病的流行和蔓延已成為全球結(jié)核病防治工作所面臨的重要課題，耐藥性也是我國(guó)未來控制結(jié)核病疫情需要特別關(guān)注的焦點(diǎn)[20]。因此，積極采取有效的防控措施是十分重要的，對(duì)傳染性結(jié)核患者要早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療，從根本上防止耐藥結(jié)核病的形成，對(duì)于密切接觸者開展積極有效的健康宣教，普及結(jié)核病防治的相關(guān)知識(shí)，通過自我保健意識(shí)的增強(qiáng)降低結(jié)核病的擴(kuò)散。

本研究168株結(jié)核分枝桿菌來源痰液占78.57%，胸腹水占12.50%，血液占5.36%，尿液占3.57%，這與陳杏等[21]的研究報(bào)道相一致，可見結(jié)核分枝桿菌主要分離自痰液，其次是胸腹水、血液和尿液，據(jù)此推測(cè)呼吸系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的易感性最強(qiáng)。本研究顯示，168株結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物均敏感的占60.12%，對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的占39.88%，這與張煒煜等[22]的臨床研究相符合，說明結(jié)核分枝桿菌的臨床耐藥情況較為嚴(yán)重，應(yīng)予以足夠的關(guān)注和重視，及時(shí)制定應(yīng)對(duì)方案。此外，結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼、利福平單藥耐藥的比率，以及對(duì)異煙肼+利福平耐多藥的比率均呈現(xiàn)出較高的耐藥率，且耐藥率均高達(dá)20%以上，這與王博等[23]的研究報(bào)道相符合，表明在結(jié)核分枝桿菌的感染控制過程中，應(yīng)嚴(yán)格依照結(jié)核分支桿菌的耐藥類型和特點(diǎn)，科學(xué)選擇針對(duì)性的抗結(jié)核藥物，有效預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展。

通過對(duì)結(jié)核分支桿菌來源及耐藥類型的分析結(jié)果制定相應(yīng)的控制對(duì)策。具體措施：（1）積極進(jìn)行篩查，通過規(guī)范化的采樣提高結(jié)核分支桿菌的分離率，同時(shí)提供準(zhǔn)確及時(shí)的鑒定和藥敏報(bào)告，從而為臨床預(yù)防和治療提供抗結(jié)核藥物使用指導(dǎo)。（2）充分發(fā)揮臨床藥師的重要作用，通過定期查房參與抗結(jié)核藥物治療，積極協(xié)助醫(yī)務(wù)人員提高臨床用藥的有效性和安全性，最大限度降低耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。（3）根據(jù)結(jié)核分枝桿菌的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)總結(jié)本院及院內(nèi)各療區(qū)結(jié)核分支桿菌的實(shí)際耐藥規(guī)律，并據(jù)此科學(xué)制定針對(duì)性的抗結(jié)核藥物治療方案。（4）加強(qiáng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染高危人群及高危因素的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，并針對(duì)性采取隔離預(yù)防措施，從而有效控制結(jié)核病的最終形成。（5）強(qiáng)化對(duì)診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品及物體表面的消毒管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，進(jìn)一步降低結(jié)核分支桿菌的感染發(fā)生率。（6）重視對(duì)原發(fā)疾病的治療，并通過營(yíng)養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)提高機(jī)體免疫力，從而有效控制結(jié)核分支桿菌感染，減少結(jié)核分支桿菌耐藥，提高結(jié)核病預(yù)防效果。（7）通過多藥耐藥菌監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的全面建立充分發(fā)揮預(yù)警作用，同時(shí)加強(qiáng)各科室之間的相互配合和互助協(xié)作，以期通過切實(shí)有效的綜合干預(yù)治療達(dá)到預(yù)防結(jié)核病發(fā)生的治療目的。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌來源及耐藥情況的監(jiān)測(cè)，并采取針對(duì)性的控制措施對(duì)于結(jié)核病的預(yù)防意義深遠(yuǎn)而重大。