李琦教授治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)

劉靜琳 李琦

摘要：隨著自然環(huán)境的惡化，以及食物種類的增多，過(guò)敏原種類隨之增加，疾病譜也隨之改變，過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨向。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在一定的不足，中醫(yī)工作者希望從中醫(yī)中藥出發(fā)探尋新的醫(yī)治方法。李琦教授在過(guò)敏性紫癜性腎炎的治療中，從肺、脾、腎三臟入手，分臟辨治，在臨床中提高療效，緩解患者身心痛苦與負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：過(guò)敏性紫癜性腎炎;治療經(jīng)驗(yàn);分臟辨治

中圖分類號(hào)：R692.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）09-0008-03

過(guò)敏性紫癜性腎炎[1]（Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN）是伴發(fā)或繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜的腎臟損害，臨床表現(xiàn)為不同程度的皮膚紫斑、蛋白尿、血尿、浮腫、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等。過(guò)敏性紫癜性腎炎在成人繼發(fā)性腎小球腎炎中占第二位[2]，成人過(guò)敏性紫癜發(fā)病率為1.3～1.4/10萬(wàn)/年，45%～85%腎臟受累[3]，有報(bào)道顯示亞洲成人過(guò)敏性紫癜腎臟受累率為56%[4]。隨著病情的惡化，一部分患者會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。在古代并未將過(guò)敏性紫癜和紫癜性腎炎作為獨(dú)立病證加以認(rèn)識(shí)，故在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)紫癜性腎炎這一病名，但因過(guò)敏性紫癜性腎炎以皮膚紫斑為最常見(jiàn)癥狀，故將其歸屬于中醫(yī)的“肌衄”、“紫斑”、“斑疫”、“尿血”、“浮腫”、“發(fā)斑”等疾病范疇。李琦教授是云南省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)于中醫(yī)診治腎病，現(xiàn)將導(dǎo)師治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)分析

李琦教授在臨床中，通過(guò)不斷地總結(jié)，認(rèn)為過(guò)敏性紫癜性腎炎的病因不外乎內(nèi)外二因，外因多實(shí)，與熱、濕、瘀有密切關(guān)系;本虛是疾病發(fā)生的內(nèi)因，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，伴隨該病的發(fā)生與發(fā)展。熱、濕、瘀邪三者經(jīng)久難消，導(dǎo)致人體正氣不斷耗損，疾病纏綿難愈。病位在肺、脾、腎。

1.1 熱毒熾盛 《景岳全書(shū)·血證》曰：“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！狈螝獬涫?，助機(jī)體抵制外邪;若肺氣虧虛，熱邪乘虛而入，引動(dòng)內(nèi)熱。熱毒熾盛，灼傷脈絡(luò)，擾動(dòng)血室，致血妄行。《證治匯補(bǔ)》指出：“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于肌膚而發(fā)斑?！狈沃髌っ?，離經(jīng)之血發(fā)于肌膚皮毛，前期出現(xiàn)皮膚單純紫斑表現(xiàn)。若離經(jīng)之血下滲腎與膀胱，隨尿而出，則發(fā)為血尿;熱毒灼傷胃腸脈絡(luò)則便血。

1.2 濕熱壅盛 《醫(yī)原》說(shuō)：“濕為陰邪，凝滯難驅(qū)”，濕邪重濁黏滯，易困脾礙氣，郁而化熱;或過(guò)食辛辣、肥甘、海鮮發(fā)物，內(nèi)生濕熱。濕熱迫血，浸淫肌膚成瘀斑?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》指出：“濕勝則濡泄，甚則水閉附腫。”《醫(yī)方考》中言：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！睗駷殛幮?，易傷陽(yáng)氣，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)而水濕內(nèi)生、停聚;濕熱之邪壅滯腎絡(luò)，致下焦氣化不利，濕邪趨下，致下肢浮腫。濕邪困脾，阻遏氣機(jī)，清陽(yáng)不升，中氣下陷，精微物質(zhì)下注;濕熱之邪壅滯下焦，損傷腎絡(luò)，腎失封藏固攝，易發(fā)為血尿、蛋白尿。

1.3 瘀血阻滯 李琦教授認(rèn)為瘀血是過(guò)敏性紫癜性腎炎發(fā)病的重要因素?！堆C論》云：“然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，“離經(jīng)之血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故血證總以祛瘀為要?！睙岫聚諢胧ⅲ瑪_動(dòng)血絡(luò)，迫血離經(jīng)妄行，而成瘀血。瘀血阻滯肌膚則發(fā)為紫斑;凝滯于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫脹疼痛;阻于中焦，氣機(jī)不暢，不通則腹痛;阻滯于腎絡(luò)，隨尿而下，則為血尿;阻滯于腰府，筋脈不舒，則見(jiàn)腰部疼痛。瘀血阻滯脈道，血不歸經(jīng)，新血不生，可加重出血，疾病反復(fù)。

1.4 脾腎虧虛 脾為氣血生化之源，正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，二者具有互根互用的關(guān)系。脾統(tǒng)血，若久病脾氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)力，血不循經(jīng)，溢于肌膚發(fā)為紫斑。腎主先天，脾主后天，先天依靠后天的濡養(yǎng)、滋潤(rùn)。脾氣虧虛，氣血化生乏源，不能濡養(yǎng)腎臟，久則腎絡(luò)受損，腎氣不固，失于封藏，離經(jīng)之血、精微物質(zhì)外泄，則發(fā)為不同程度的血尿、蛋白尿。

2 分臟辨治

李琦教授通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，從肺、脾、腎三臟入手，分臟辨治，在對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎治療中，將其歸納為邪熱犯肺、濕熱困脾、脾腎兩虛。李琦教授認(rèn)為瘀血作為病理產(chǎn)物，又可為該病病因，貫穿疾病始終，在治療中適量運(yùn)用活血化瘀藥。

2.1 熱邪犯肺 疾病初起，發(fā)熱，咽痛，全身皮膚散在鮮紅色紫斑，以臀部及雙下肢多發(fā)，左右對(duì)稱，伴不同程度的腹痛、血尿，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治則：輕宣肺熱，涼血解毒;方藥：銀翹消毒散化裁，金銀花15 g，連翹15 g，黃芩15 g，桔梗15 g，牛蒡子15 g，玄參15 g，薄荷15 g，蒲公英15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g，生甘草5 g。每日1 劑，水煎服。

2.2 濕熱困脾 腰部酸痛，肢體重著無(wú)力，頭重如裹，脘腹脹滿，納呆惡心，渴不多飲，大便黏滯不爽，小便短黃，皮膚紫斑，色紅，伴尿血、雙下肢浮腫，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：健脾化濕，清熱涼血，方藥：三仁湯化裁，杏仁15 g，白蔻仁15 g，法半夏15 g，厚樸15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，丹皮15 g，丹參15 g，赤芍15 g，紫草15 g，茜草15 g，石韋15 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，炙甘草5 g。每日1 劑，水煎服。

2.3 脾腎兩虛 腰膝酸軟疼痛，倦怠少氣，面色少華，伴頭暈、耳鳴，納呆，便溏，紫斑色黯紅，時(shí)發(fā)時(shí)隱，遇勞加重，尿色深呈茶色，血尿長(zhǎng)久不消失，但肉眼血尿少見(jiàn)，多見(jiàn)鏡下血尿，蛋白尿，雙下肢水腫，舌淡紅，苔白，脈弱無(wú)力。治則：健脾補(bǔ)腎，活血固精，方藥：參芪地黃湯化裁，黃芪30 g，黨參20 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，桑寄生15 g，蓮子15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，炙甘草5 g。每日1 劑，水煎服。

3 典型病案

高某，21歲，2017年3月23日因“反復(fù)腹部疼痛伴雙下肢皮膚紫斑1月，再發(fā)加重3天”至門(mén)診就診。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴臀部及雙下肢皮膚對(duì)稱性紫斑，遂至某西醫(yī)院就診，根據(jù)相關(guān)檢查資料：尿常規(guī)（2017-2-25）：尿隱血++，紅細(xì)胞35.4p/μL;腎功能：（-），診斷為“過(guò)敏性紫癜性腎炎”。住院醫(yī)治后，癥狀改善出院;出院后自行服藥?kù)柟摊熜А?天前上述癥狀再發(fā)，自行服藥后無(wú)緩解，遂至本院門(mén)診。刻下證見(jiàn)：腹痛隱隱，腰膝酸軟疼痛，倦怠少氣，遇勞加重，面色少華，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，食少，便溏。查體：BP：114/70mmHg，心肺（-），臍周輕壓痛，臀部及雙下肢皮膚散在紫斑，色黯淡，壓之不褪色，雙下肢不腫。舌淡，苔薄白，脈弱無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查（2017-3-23，本院）：尿隱血++，蛋白質(zhì)+，紅細(xì)胞21.48 p/μL。診斷：中醫(yī)診斷：紫癜腎（脾腎兩虛）;西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜性腎炎。治宜健脾補(bǔ)腎。藥用：黃芪30 g，黨參20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，懷牛膝15 g，杜仲15 g，炒薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，紫草15 g，茜草15 g，仙鶴草15 g，蒲黃炭15 g，甘草5 g。7劑，水煎劑，日1劑，日3次，飯后溫服。

2017年4月1日二診：患者腰膝酸軟疼痛減輕，倦怠少氣改善，腹痛消失，臀部及雙下肢皮膚紫斑消失。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿隱血+，蛋白質(zhì)+，紅細(xì)胞8.5p/μL。在上方基礎(chǔ)上加用金櫻子15 g，芡實(shí)15 g。7劑，水煎劑，日1劑，日3次，飯后溫服。

2017年4月8日三診：患者已無(wú)腰膝酸軟疼痛，倦怠少氣明顯好轉(zhuǎn)，眠差，臀部及雙下肢無(wú)紫斑。

舌淡紅，苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿隱血-，蛋白質(zhì)-。在上方基礎(chǔ)上加用炒酸棗仁15 g。7劑，水煎劑，日1劑，日3次，飯后溫服。

2017年4月16日四診：患者無(wú)明顯不適，臀部及雙下肢無(wú)紫斑。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿隱血-，蛋白質(zhì)-。續(xù)予前方7劑，鞏固治療。

按：患者長(zhǎng)期服藥，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，所以出現(xiàn)倦怠少氣，面色少華，頭暈，納呆等一系列脾虛運(yùn)化無(wú)力的癥狀;“腰為腎之府”，脾氣虧虛，氣血乏源，不能濡養(yǎng)腎臟，腎精虧虛，則出現(xiàn)腰膝酸軟疼痛。方中重用黃芪補(bǔ)氣固表，利尿托毒;黨參補(bǔ)中益氣;熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓;山茱萸益腎固精;山藥補(bǔ)脾益腎，固精養(yǎng)陰;茯苓健脾寧心，利水滲濕，與山藥相須而用;懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝;炒薏苡仁健脾利水;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，為“血中圣藥”，與黃芪相配取“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之“有形之血生于無(wú)形之氣”之意;紫草活血涼血，解毒消斑;茜草涼血止血，活血通經(jīng);仙鶴草收斂止血;蒲黃炭化瘀止血;甘草調(diào)和諸藥。金櫻子固精縮尿;芡實(shí)健脾益腎固精，二者相須而用;炒酸棗仁養(yǎng)心安神。

5 小結(jié)

李琦教授在過(guò)敏性紫癜性腎炎的治療中，從肺、脾、腎三臟入手，分臟辨治，并適量運(yùn)用活血化瘀藥物，不斷挖掘和發(fā)揮中醫(yī)中藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中取得顯著療效。在治療過(guò)程中，李琦教授非常重視患者的積極配合，囑患者加強(qiáng)日常護(hù)理，避免接觸易過(guò)敏物質(zhì)，避免過(guò)度勞累，調(diào)暢情志。

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（收稿日期：2018-04-27）