新型“醫(yī)聯(lián)體”財務(wù)管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐
——以三明醫(yī)改為例

□（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 福建三明 365001）

一、引言

為了貫徹落實(shí)《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)方案》和《中共三明市委三明市人民政府關(guān)于開展總醫(yī)院組建工作的意見》精神，按照“政府指導(dǎo)、管辦分離、為民服務(wù)、共同發(fā)展”的基本原則，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索促進(jìn)醫(yī)療資源均衡和下沉，推進(jìn)分級診療為根本目的，打破區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壁壘，破除行政層級分割，建立辦醫(yī)管理統(tǒng)一、內(nèi)部管理規(guī)范、資源分配合理、醫(yī)療層級分明的區(qū)域性總醫(yī)院管理模式，解決群眾“看病難、看病貴”問題，三明市積極探索市、縣、鄉(xiāng)、村“四級聯(lián)動”改革，在縣級層面，由縣級綜合醫(yī)院與縣（市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建10個縣級總醫(yī)院；在市區(qū)層面，市第一醫(yī)院與梅列區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與三元區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，分別組建2個市區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體。三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2017年5月開始探索與三元區(qū)8家公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建三元區(qū)域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱三元醫(yī)聯(lián)體），實(shí)行人、財、物統(tǒng)一管理。

二、新型醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理模式構(gòu)建的必要性

醫(yī)聯(lián)體實(shí)行自主管理和運(yùn)營、各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行在牽頭醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下的中心主任（衛(wèi)生院院長）負(fù)責(zé)制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)原有單位和人員的性質(zhì)不變，承擔(dān)基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能和任務(wù)不變，財政投入政策和渠道不變，在這種模式下牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視財務(wù)管理，要梳理存在的問題。

（一）完善新型“醫(yī)聯(lián)體”資金管理的需要。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院與各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬同級財政預(yù)算單位，經(jīng)費(fèi)來源、撥付渠道均不同，且醫(yī)聯(lián)體不屬于獨(dú)立法人單位，無法統(tǒng)一賬戶，給資金管理增加難度。

（二）提升新型“醫(yī)聯(lián)體”會計參與監(jiān)管的需要。原財務(wù)管理體制是區(qū)設(shè)會計核算中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)報賬員，核算中心只負(fù)責(zé)賬務(wù)處理，且人員均屬兼職，會計參與監(jiān)管力度不夠，加上人員素質(zhì)參差不齊，未能實(shí)現(xiàn)事前控制。

（三）實(shí)現(xiàn)新型“醫(yī)聯(lián)體”賬實(shí)相符的需要。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理意識淡薄，人員職責(zé)分工不明確，存在資產(chǎn)盤虧未及時處理、上級捐贈資產(chǎn)未入賬或資產(chǎn)毀損未銷賬問題，造成賬實(shí)不符。

（四）實(shí)現(xiàn)新型“醫(yī)聯(lián)體”績效分配規(guī)范的需要。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原績效分配不規(guī)范，存在分配方案之外發(fā)放伙食勞務(wù)補(bǔ)貼問題，有悖政策制定的初衷，也不利于全年薪酬統(tǒng)計工作。

三、新型醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理模式的具體內(nèi)容

根據(jù)衛(wèi)生管理體制和財務(wù)管理制度的要求，建立財務(wù)核算中心，由財務(wù)核算中心對內(nèi)部各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)實(shí)行統(tǒng)一會計核算和財務(wù)收支管理，采取“單位預(yù)算、賬戶分設(shè)、收付分離、采購監(jiān)管、票據(jù)統(tǒng)管”模式，確保財務(wù)資料的真實(shí)性、完整性、合法性和合理性。

（一）依法指導(dǎo)監(jiān)督，規(guī)范財務(wù)收支活動。醫(yī)聯(lián)體財務(wù)核算中心設(shè)在牽頭醫(yī)院本部，配專人負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計核算和財務(wù)管理，依法接受財政、審計、衛(wèi)計等相關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督，依法指導(dǎo)和監(jiān)督各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支活動，依法組織開展會計核算和會計監(jiān)督，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)狀況。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報賬員，于次月5日前到核算中心辦理報賬業(yè)務(wù)，核算中心于次月10日前將會計報表返回各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）完善工作機(jī)制，強(qiáng)化收支管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照“量入為出，收支平衡”的原則，認(rèn)真做好年度預(yù)算，各項(xiàng)收入的取得均須符合國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，必須開具財政專用票據(jù)，并及時將開展業(yè)務(wù)取得的現(xiàn)金收入存入單位賬戶，杜絕坐支現(xiàn)金行為的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格資產(chǎn)管理。結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，按照《中華人民共和國會計法》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度》，制定資產(chǎn)管理辦法，明確貨幣資金、固定資產(chǎn)、庫存物資風(fēng)險管控點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體資產(chǎn)管理，發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督管理職能，維護(hù)資產(chǎn)的安全和完整，提高資金使用效益。

（四）完善薪酬分配，調(diào)動積極性。根據(jù)市委市政府有關(guān)文件精神，以“維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”為目標(biāo)，本著“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的原則，制定醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年薪實(shí)施方案，實(shí)行工資總額控制制度，明確工資總額構(gòu)成，并將績效年薪實(shí)際發(fā)放與年度考核結(jié)果掛鉤，嚴(yán)格執(zhí)行工資總額制度，不得超過工資總額違規(guī)分配。

（五）明確資金撥付程序，加強(qiáng)資金管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按項(xiàng)目實(shí)施方案實(shí)行預(yù)撥制，年終根據(jù)項(xiàng)目考核結(jié)果，由區(qū)財政撥到醫(yī)院專門賬戶，醫(yī)院再撥到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)由區(qū)財政撥到醫(yī)院專門賬戶，醫(yī)院按規(guī)定程序統(tǒng)一組織采購后，再劃撥到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、新型醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理模式的創(chuàng)新點(diǎn)

圍繞醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院人、財、物統(tǒng)一管理，建立醫(yī)聯(lián)體財務(wù)核算中心，對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計核算和財務(wù)收支統(tǒng)一管理。

（一）監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新。醫(yī)聯(lián)體通過對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一監(jiān)管，集中整合了各單位的資金財務(wù)信息，實(shí)現(xiàn)信息資源互聯(lián)互通，能夠全面地對其運(yùn)營活動進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，最大限度地減低經(jīng)營成本，減少了財務(wù)決策的風(fēng)險，提高了資金的利用率，有利于資源的優(yōu)化配置。

（二）資金撥付程序創(chuàng)新。各基層單位提出資金使用申請，報送牽頭醫(yī)院審批后方可從醫(yī)院專戶核撥或各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶支付相應(yīng)的款項(xiàng)，明確了各單位的資金使用程序和物資采購要求。同時，通過?？顚Ｓ?，保障了基層單位醫(yī)生的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的獲取，極大提高了基層工作人員的積極性。

（三）利益分配的創(chuàng)新。共建各方財務(wù)獨(dú)立核算，牽頭醫(yī)院不動用各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金，聯(lián)合體各方對各項(xiàng)資產(chǎn)、負(fù)債、成本、費(fèi)用等進(jìn)行了嚴(yán)格控制，做到有章可循，避免了聯(lián)合體各方財務(wù)核算的矛盾。同時，明確規(guī)定聯(lián)合體各方跨院區(qū)收入分配比例，保障各方利益。

五、新型“醫(yī)聯(lián)體”財務(wù)管理模式的應(yīng)用效果與推廣價值

醫(yī)聯(lián)體組建以來，醫(yī)院充分發(fā)揮人才、技術(shù)、管理、設(shè)備和服務(wù)等優(yōu)勢，帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效下沉，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理初見成效。

（一）規(guī)范會計核算行為，強(qiáng)化新型“醫(yī)聯(lián)體”財務(wù)管理。實(shí)行醫(yī)聯(lián)體會計核算和財務(wù)收支統(tǒng)一管理，解決了原行政主管部門實(shí)行的集中核算就“核算”談“核算”，會計監(jiān)督針對性不強(qiáng)，與核算單位的真實(shí)運(yùn)行狀況脫節(jié)的問題。充分發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“內(nèi)行”管“內(nèi)行”的特長，有利于呈現(xiàn)整個醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)經(jīng)營狀況，及時對其進(jìn)行分析和整改，更加便于管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的管理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位會計核算行為得到了規(guī)范，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核制度得到健全，資產(chǎn)管理較組建前有很大改進(jìn)。專項(xiàng)資金的使用做到了專款專用，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助能及時到位，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（二）獨(dú)立會計核算工作，提高會計信息質(zhì)量和資金使用效益。會計人員與核算單位相對獨(dú)立，增強(qiáng)了會計核算工作的獨(dú)立性和真實(shí)性，醫(yī)院會計機(jī)構(gòu)定期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證了國有資產(chǎn)的安全完整。核算中心公開透明的辦理流程，減少了舞弊行為的發(fā)生，提高了會計信息質(zhì)量和資金的合理使用效益。

（三）會計核算和財務(wù)收支統(tǒng)一管理，提高預(yù)算執(zhí)行能力。實(shí)行醫(yī)聯(lián)體會計核算和財務(wù)收支統(tǒng)一管理，要求各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資金的使用必須按規(guī)定程序辦理，對超出審批權(quán)限的資金使用必須事前做好申請和審批工作，經(jīng)牽頭醫(yī)院批準(zhǔn)后明確從醫(yī)院專戶核撥或各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶支付，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算執(zhí)行能力。

（四）推行資產(chǎn)清查，優(yōu)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院組織財務(wù)、資產(chǎn)管理等相關(guān)部門對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)清查，摸清基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)情況，并按資產(chǎn)處置相關(guān)規(guī)定，將閑置設(shè)備、設(shè)施流轉(zhuǎn)到急需的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)化了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置。

（五）城市醫(yī)療資源下沉，調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。醫(yī)聯(lián)體讓城市醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配，調(diào)動了各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，2017年基層基本醫(yī)療門診服務(wù)人次比上年增長34.87%，業(yè)務(wù)收入增長14.64%，職工人均收入增長15.77%。

六、結(jié)語

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚處縱深改革的第一階段，要提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，推進(jìn)分級診療，解決群眾“看病難、看病貴”問題，還任重道遠(yuǎn)。新型“醫(yī)聯(lián)體”財務(wù)管理模式的構(gòu)建，對資金撥付渠道實(shí)現(xiàn)完全統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息無縫對接，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部審計實(shí)現(xiàn)資源共享等方面發(fā)揮了重要作用。新型“醫(yī)聯(lián)體”財務(wù)管理模式的構(gòu)建，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體爭取政策支持，統(tǒng)一經(jīng)費(fèi)撥付渠道，充分依托信息化手段支撐，促進(jìn)財務(wù)管理精細(xì)化，強(qiáng)化審計監(jiān)管，確保良性發(fā)展，具有一定的促進(jìn)作用。