早期活動對ICU機械通氣患者通氣時間及呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的影響

郭軼男 李景棟 支琳琳 任志慧 劉露 劉冬

作者單位：110031 沈陽，沈陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

重癥監(jiān)護病房(ICU)的重癥患者通過機械通氣技術(shù)可以使疾病得到有效救治，但長時間的機械通氣、制動、鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致患者出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)、譫妄、下肢靜脈血栓(DVT)、壓瘡、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等一系列并發(fā)癥[1-2]。延長患者機械通氣時間和在ICU住院時間，不僅增加了患者的醫(yī)療費用，而且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。臨床研究證實，對于行機械通氣治療的危重患者，早期進行積極活動是一項非常安全有效的疾病預(yù)防和機體康復(fù)策略[3]。但實際上，即使在國外，對監(jiān)護室患者實施早期活動干預(yù)的效果并不理想[4-5]。國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對機械通氣患者早期活動的認(rèn)知處于偏低水平、態(tài)度不積極，以及存在人才培養(yǎng)及各學(xué)科間合作不足等問題，限制了ICU患者早期活動的臨床實施和發(fā)展[6]。本研究對ICU機械通氣患者實施早期活動干預(yù)，以探討對患者機械通氣時間和呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1—12月在我科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的103例機械通氣患者納入研究，隨機分為早期活動組52例和常規(guī)治療組51例。早期活動組：男33例、女19例；平均年齡(76.75±8.21)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分平均(17.86±2.69)分；入ICU主要診斷，慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重18例，急性肺損傷、胸部手術(shù)各3例，心衰11例，腹部手術(shù)10例，消化道出血5例，其他2例。常規(guī)治療組：男31例、女20例；平均年齡(76.62±7.87)歲；APACHE Ⅱ評分平均(18.41±2.84)分；入ICU主要診斷，COPD急性加重19例，心衰12例，腹部手術(shù)8例，胸部手術(shù)、消化道出血各4例，急性肺損傷、其他各2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 成年患者(年齡＞18歲)；APACHE Ⅱ評分≥15分；機械通氣時間≥24 h，預(yù)計在未來72 h內(nèi)仍需要機械通氣患者；在機械通氣24 h后，患者生命體征在藥物、儀器等支持下維持穩(wěn)定；患者對言語刺激有反應(yīng)，Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)＞-3分；吸入氧濃度(FiO2)＜0.60；呼氣末正壓(PEEP)＜10 cmH2O；至少2 h未增加血管活性藥物輸注量；無活動性心肌缺血；無需抗心律失常藥物控制的心律失常；患者及其家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 除不滿足上述納入標(biāo)準(zhǔn)外，具有以下特征：接受過重要的侵入性治療，如使用主動脈球囊反搏，留有股動脈鞘或股動脈導(dǎo)管者；連續(xù)腎臟替代療法行股靜脈置管頻繁報警者；使用兩種血管活性藥物者；譫妄并有明顯躁動者；消化道潰瘍出血或食管靜脈曲張破裂出血合并低血壓者；心肺驟停者；急性冠脈綜合征者；顱內(nèi)壓增高者；不穩(wěn)定的快速型心律失常者；新發(fā)骨折未行內(nèi)固定者，有不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷，神經(jīng)功能惡化者；需要鎮(zhèn)靜或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑者；近6個月行腫瘤放化療者；因神經(jīng)肌肉病變需長期機械通氣者；惡性腫瘤晚期，行姑息性治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療組 采取常規(guī)醫(yī)療護理方法，給予機械通氣輔助治療，做好相應(yīng)的基礎(chǔ)治療工作：遵醫(yī)囑給予患者營養(yǎng)支持、控制血糖、按時給予藥物治療等；按需吸痰，每2 h翻身拍背1次；做好口腔、插管、會陰處的護理。

1.3.2 早期活動組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施早期活動方案。

1.3.2.1 人員及儀器準(zhǔn)備 人員：經(jīng)過早期活動方案培訓(xùn)并考核通過的ICU主治醫(yī)師、工作年限3年以上的ICU?？谱o士、本院康復(fù)科治療師。儀器：可移動呼吸機、簡易呼吸器、輪椅等。

1.3.2.2 實施步驟 第一步，評估與計劃：ICU醫(yī)生與康復(fù)科醫(yī)生根據(jù)患者意識及肌力狀態(tài)確定適合其運動的等級，其中被動運動由康復(fù)治療師完成，主動運動按照《成人機械通氣重癥患者主動活動安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識和推薦》[7]和活動能力進行評估，以確?；颊甙踩?。第二步，早期活動實施：醫(yī)生負(fù)責(zé)動態(tài)管理呼吸機參數(shù)，監(jiān)測患者呼吸功能狀況，并觀察患者活動效果；護士負(fù)責(zé)監(jiān)測患者生命體征，保護患者人工氣道導(dǎo)管、動脈管路、靜脈管路及其他管路等；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)輔助患者活動。所有人員團隊協(xié)作，共同完成活動方案。

1.3.2.3 實施方案 按照患者的具體病情實施分級活動方案，具體如下。一級活動：昏迷、無法配合者，行3次/d四肢關(guān)節(jié)被動活動，10～15 min/次。二級活動：意識清醒、能配合完成指令者，除進行一級活動外，每日床上坐位，3次/d，20 min/次；此外，根據(jù)患者肌力進行抗阻力關(guān)節(jié)運動，如雙臂垂直舉高，雙手握緊1 kg握力圈10次以上。三級活動：意識清醒、上肢肌力3級以上者，除進行二級活動外，另輔助以主動抗阻運動，每日床邊坐位，雙腳能踢到雙足上方40 cm的皮球10次以上。四級活動：意識清醒、下肢肌力3級以上者，除進行三級活動外，協(xié)助轉(zhuǎn)移至床旁椅，在患者耐受的情況下協(xié)助步行，20 min/d。運動時間以符合正常生理作息時間為宜[8-9]。

1.3.3 活動方案終止標(biāo)準(zhǔn) 心率＜40次/min或＞130次/min、收縮壓＜90 mmHg或＞200 mmHg、平均動脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，以及具有新發(fā)心律失常等循環(huán)系統(tǒng)指征；血氧飽和度＜88%、呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min，以及機械通氣時需要提高PEEP等呼吸系統(tǒng)指征；具有拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、VAP例數(shù)、ICU-AW例數(shù)、DVT例數(shù)。ICU-AW的診斷采用醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical Research Council score, MRC-score)標(biāo)準(zhǔn)，該評分計分范圍為0～60分，左右側(cè)肢體同時評估，0分提示四肢癱瘓，60分提示肌力正常，＜48分判定為ICU-AW。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，資料符合正態(tài)分布進行1∶1配對t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較 早期活動組機械通氣時間和ICU住院時間均短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較

2.2 兩組呼吸機相關(guān)并發(fā)癥比較 早期活動組發(fā)生VAP、ICU-AW各1例，DVT 2例，常規(guī)治療組發(fā)生VAP 4例、ICU-AW 8例、DVT 3例，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生率比較，除ICU-AW發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(χ2=6.116，P=0.016)，VAP和DVT發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.954和0.231，P值分別為0.205和0.678)。

3 討論

3.1 長期制動對機械通氣患者的影響 ICU住院患者由于多器官功能障礙、肌肉不活動、糖代謝異常，以及糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)阻斷劑的使用等因素[10]，常出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙，出現(xiàn)ICU獲得性衰弱，發(fā)生率可達25%～85%[11]，甚至產(chǎn)生呼吸機依賴。同時，隨著機械通氣時間的延長，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也會明顯升高。有文獻報道，ICU住院患者VAP發(fā)生率為4%～9%，有的甚至＞40%，VAP是導(dǎo)致ICU患者機械通氣治療失敗的主要原因[12]。此外，患者制動還會引發(fā)一些其他并發(fā)癥，如血流減慢會增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，短期會導(dǎo)致患者機械通氣時間和ICU住院時間延長，長期則會影響患者的生存率和出院后的生活質(zhì)量。

3.2 早期活動對ICU機械通氣患者的影響 早期活動對全身運動能力的影響：活動有利于患者保持肌肉的纖維結(jié)構(gòu)，消減長期制動引起的肌肉蛋白水解增加及合成減少，有效預(yù)防肌纖維萎縮，進而改善神經(jīng)肌肉功能。本研究結(jié)果顯示，早期活動組ICU-AW發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間均低于常規(guī)治療組，這與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致。患者進入ICU后根據(jù)其病情、肌力和意識等進行早期功能鍛煉和專業(yè)理療，可降低ICU-AW發(fā)生率。同時，患者進行早期活動能夠積極改善其肺功能：活動時患者肺通氣需求增加，呼吸肌做功增強，膈肌活動度得到改善，活動既能增強呼吸肌肌力，又能改善肺通氣功能，從而減少機械通氣時間與ICU住院時間，不僅可以促進患者康復(fù)，而且能夠降低患者的治療費用。

本研究結(jié)果顯示，早期活動組患者VAP和DVT發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。早期活動對VAP的影響：活動增加了患者的肺通氣、改善了呼吸肌功能、縮短了機械通氣時間，從而降低了VAP的發(fā)生率；活動增強了患者纖毛黏液轉(zhuǎn)運系統(tǒng)對痰液的轉(zhuǎn)運和清除功能，提高了患者的氣道廓清能力；活動時半坐位或坐位等體位的改變，降低了胃內(nèi)容物反流和誤吸的風(fēng)險。但值得注意的是，除了以上因素，VAP的發(fā)生還與手衛(wèi)生、吸痰時是否進行嚴(yán)格無菌操作等諸多因素有關(guān)。早期活動對DVT的影響：早期肢體鍛煉、床邊坐起及下床步行等活動均改變了患者的體位，從而促進下肢血液循環(huán)，減少臥床時間，避免局部組織長時間受壓導(dǎo)致的缺血和缺氧[14]，有利于預(yù)防DVT的形成。

4 小結(jié)

鑒于早期活動對ICU機械通氣患者具有積極的作用，ICU醫(yī)護人員作為患者早期活動的重要實施者，其對早期活動的態(tài)度與信念將直接影響早期活動的實施過程和效果[15]。筆者希望通過本研究，能夠大力促進醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師等醫(yī)務(wù)工作人員之間的協(xié)作，以保證患者治療方案的有效實施，最大程度地促進患者早日康復(fù)。