經(jīng)橈動脈冠脈介入治療術后患者并發(fā)癥的影響因素研究

葛文賢，夏引芳，費 紅，余 蓮，李曉霞，朱翠清

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499）

隨著各種診療技術的飛速發(fā)展，冠狀動脈造影術（coronary arterial angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutandeous coronary interventiom，PCI）成為心臟科最常見的手術之一。經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療術（transradial coronary intervention，TRI）由于損傷小、恢復快、患者接受度高等，已被廣泛應用［1-2］。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，TRI術后患者穿刺肢體腫脹、疼痛的發(fā)生率較高，不僅降低患者住院舒適度，還影響了患者飲食、睡眠和就醫(yī)體驗等。本研究旨在探討TRI術后患者并發(fā)癥與舒適度的發(fā)生情況與相關因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用便利抽樣法，選取2016年7—11月收治于上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院的TRI術后患者90例，術后均使用TR Band止血器，術后每2小時減壓1次，12 h后解除壓迫。納入標準：語言表達和理解能力正常，愿意配合研究；經(jīng)橈動脈徑路實施CAG或（及）PCI；橈動脈搏動良好，Allen試驗陽性。排除標準：非橈動脈路徑的CAG或（及）PCI；橈動脈解剖異常，Allen實驗陰性；語言表達不清或理解能力異常。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具 通過回顧國內(nèi)外文獻并結(jié)合本研究前期研究經(jīng)驗和成果，自行設計TRI術后24 h并發(fā)癥與舒適度調(diào)查表，進行信、效度測定，評定者間信度為0．82，CVI為0．84。調(diào)查表包括4部分資料：患者一般資料（年齡、身高、體重、腕周徑、診斷、既往史），術前情況（術前抗凝劑使用情況、是否做過心臟介入手術或檢查），術中資料（穿刺人姓名、穿刺所用時間、是否一次穿入、切口直徑、手術名稱、肝素使用情況、支架數(shù)量、手術共使用時間、充氣量、壓迫后局部情況、拔管人姓名）和術后觀察表（術后返回病房時間、SPO2、迷走神經(jīng)反射、骨筋膜綜合癥、前臂腫脹程度、滲血、血腫、疼痛、局部皮損等發(fā)生情況）。腫脹程度以復旦大學附屬華山醫(yī)院顧玉東教授指定的分級標準評定。Ⅰ級：輕微腫脹或正常；Ⅱ級有明顯腫脹，皮紋尚存在：Ⅲ級有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡。疼痛分級以WHO對疼痛程度的分級標準：0級：無痛；1級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴重，可忍受、睡眠不受影響；2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

1．2．2 調(diào)查方法 調(diào)查表形成后，培訓心內(nèi)科病房、CCU和導管室護士，考核合格后將該調(diào)查表發(fā)放至心內(nèi)科病房、CCU和導管室，患者一般資料、術前情況和術后觀察表由病房當班護士完成，術中資料由導管室護士完成填寫。調(diào)查表完成后第2天由研究者本人回收調(diào)查表，對填寫不完整的問卷當場補充，有疑問的問卷由研究者本人再次于床邊收集資料并更正確認。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，患者一般資料、術中情況和術后并發(fā)癥等情況采用±s、例數(shù)和發(fā)生率進行描述。應用多元線性回歸分析篩選出影響TRI患者術后并發(fā)癥及舒適度的相關因素。

2 結(jié)果

2．1 患者一般資料 90例患者中，臨床診斷：冠心病82例，高血壓病37例，2型糖尿病13例，腎臟疾病4例，其他疾病7例；年齡27～85歲，平均年齡（63．9±11．9）歲；平均 BMI（24．51±5．40）；腕周徑 11～21 cm，平均腕周徑（17．04±1．75）cm。

2．2 患者術中情況 穿刺所用時間10 min內(nèi)87例，11～20 min 3例，21～30 min 1例。一次穿刺成功78例；切口直徑＜3 mm 88例，3～6 mm 2例；術中首次肝素量均為3 000 IU，追加量5 000～8 000 IU；置入支架50例，其中，置入1枚26例，置入2枚12例，置入3枚1例，置入4枚4例。手術使用時間＜30 min 42例；30 min～1 h 36例，1～1．5 h 8例，1．5～2．0 h 4例。鞘管拔除后用紗布行手工壓迫，紗布均無滲血滲液。壓迫撤除后使用TR Band加壓止血，充氣量15～18 mL，平均充氣量（16．84±0．62）mL。

2．3 TRI術后患者并發(fā)癥發(fā)生和舒適度情況 見表1。

表1 TRI術后患者并發(fā)癥發(fā)生和舒適度情況（N＝90）

2．4 TRI術后并發(fā)癥的多因素分析 將術后迷走神經(jīng)反射、疼痛、肢體腫脹作為因變量，患者一般資料作為自變量進行多元回歸分析，具體詳見表2、表3、表4。

表2 TRI術后迷走神經(jīng)反射發(fā)生的多因素分析

表3 TRI術后疼痛相關因素的回歸分析

表4 TRI術后肢體腫脹相關因素的回歸分析

3 討論

3．1 TRI術后并發(fā)癥發(fā)生率低 本研究顯示，TRI術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中滲血發(fā)生率為5．56%，局部皮損3．33%，迷走神經(jīng)反射2．22%，血腫1．11%，骨筋膜綜合癥和橈動脈閉塞均未發(fā)生?？紤]與日趨成熟的穿刺技術、應用合適的止血器壓迫止血［3］、合理減壓方案［4］等因素有關。研究表明，盡早解除壓迫可預防橈動脈閉塞的發(fā)生率［5］，使用止血器止血的患者較使用繃帶等止血時間短，纖維硬結(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生率低［6］。

3．2 TRI術后患者舒適度感受較差 本研究中，術后患者舒適度指標疼痛、肢體腫脹的發(fā)生率較高，分別為41．11%和16．67%。可能與冠心病患者焦慮、抑郁等負性情緒普遍較高［7］、疼痛閾較低有關。臨床護理人員不僅要預防術后各項并發(fā)癥發(fā)生，更應關注患者舒適度的情況，通過使用肢體墊等各種方法提高患者舒適度，改善就醫(yī)感受，提高住院滿意度。

3．3 手術穿刺時間長、術中耗時多，易引起迷走神經(jīng)反射 迷走神經(jīng)反射一般發(fā)生在股動脈穿刺患者，拔除鞘管時傷口局部加壓而引發(fā)血管迷走反射。本研究中，患者均為橈動脈穿刺，且已在術中拔除鞘管，術后返回病房后才發(fā)生的迷走神經(jīng)反射。2例患者均表現(xiàn)為一過性心率、呼吸、血壓減慢，伴有惡心嘔吐，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。本研究多元線性回歸顯示，TRI術后迷走神經(jīng)反射的發(fā)生與穿刺時間及手術時間相關（P＜0．05），考慮與術中反復穿刺、牽拉引發(fā)患者交感神經(jīng)高度興奮，術后交感神經(jīng)興奮降低而反射性迷走神經(jīng)過度興奮；隨著手術時間的延長，造影劑的使用增加，更加重了患者術后惡心、嘔吐的發(fā)生，最終導致了迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。本研究與劉貴英等［8］研究結(jié)果一致。提示在臨床工作中，對穿刺時間＞10 min、手術時間長的患者，應加強患者心率、呼吸、血壓的觀察，備好多巴胺、阿托品等藥物，必要時及時處理。

3．4 拔管手法與疼痛相關 國際疼痛研究協(xié)會指出，疼痛與實際或潛在的組織損傷相關聯(lián)，是一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。TRI術后患者疼痛的發(fā)生率高達41．11%，多元回歸顯示，疼痛的發(fā)生與拔管者有關（P＜0．05）。本研究中，2名醫(yī)師拔管后，患者發(fā)生疼痛的例數(shù)較高，提示疼痛的發(fā)生可能與拔管者的手法有關。建議科室運用品管圈等活動，規(guī)范TRI術后的拔管方法，減低患者術后疼痛的發(fā)生率。

3．5 使用多種抗凝藥物、穿刺時間長、止血帶充氣過多，易引起術后肢體腫脹 術后肢體腫脹的程度與出血及靜脈回流不暢有關。多元線性回歸顯示，肢體腫脹與術前抗凝藥物的使用、穿刺時間、充氣量相關（P＜0．05）。術前使用多種抗凝藥物增加了穿刺血管出血的可能性，而穿刺時間長，提示血管畸形的概率高，進一步加重了出血，導致術側(cè)肢體腫脹的發(fā)生；術中充氣量與肢體的腫脹程度正相關，提示充氣量高，靜脈回流受阻明顯，腫脹的發(fā)生率就高。費紅等［4］研究顯示，TRI術后快速減壓法既不增加患者出血的風險，還可減少纖維硬結(jié)等局部并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后舒適度，建議臨床推廣應用。為減少術側(cè)腫脹的發(fā)生或減低腫脹程度，可抬高手臂或盡早拆除壓迫裝置而加以改善［9］。應用介入上肢墊對TRI術后患者進行護理，有利于穿刺肢體靜脈回流，減輕術側(cè)肢體疼痛感和腫脹度［10］。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段TRI技術日趨成熟，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但術后患者疼痛及肢體腫脹的發(fā)生概率仍較高。本研究顯示，術前抗凝藥物的使用、手術時間、止血帶的充氣量及拔管者手法等均與患者不舒適的術后體驗有關。要求臨床護理人員關注患者上述危險因素，加強觀察護理，以不斷提高患者的舒適度，體現(xiàn)以人為本的服務理念。