專業(yè)領航，大膽探索中國經(jīng)驗

黃祺

當十多年前“隨意”使用抗生素的高速列車成功降速后，更科學合理地使用抗生素、用好我們手中的“武器”，成為抗生素管理新的目標。我們都希望，抗生素為人類健康帶來的“光明”，延續(xù)得長一些、更長一些。

正如管理者和業(yè)內(nèi)專家所言，“抗生素管理是一個專業(yè)的事，行政手段達到一定效果后，就要轉(zhuǎn)入專業(yè)管理的階段” 。要“管好”抗生素、遏制細菌耐藥，必須要依靠科學化和專業(yè)化的管理體系。

國家衛(wèi)生計生委2015年重新修訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提出要建立科學化、精細化的管理模式。不過，怎么樣實現(xiàn)科學化和精細化，卻是擺在中國衛(wèi)生事業(yè)面前的一道難題。

抗生素的合理使用，涉及醫(yī)療、藥學、醫(yī)院感染控制、微生物檢測等等多個專業(yè)和多個部門，需要多專業(yè)的協(xié)同管理。

現(xiàn)在，行政主管部門正在與業(yè)內(nèi)專家通力合作，進行一次大膽的探索。他們一面借鑒發(fā)達國家成熟的管理經(jīng)驗，一面將這些經(jīng)驗結(jié)合中國的實際情況，試圖摸索出一套適合中國國情的抗生素專業(yè)化管理方式。

探索可能還要延續(xù)多年，從起步階段取得的成績和業(yè)內(nèi)的反饋看，專業(yè)化、精細化的管理，直擊中國抗生素不合理使用的痛點，為一線的臨床醫(yī)療行為，帶來直接的影響。

中國抗生素管理、細菌耐藥管理上的進步，推動中國專家們頻繁參與國際學術項目，在國際學術界形成了自己的影響力。

跨學科，專業(yè)就是力量

“意見領袖”的倡導往往關乎一項事業(yè)的成功，在醫(yī)療專業(yè)領域，也是如此。中國抗生素管理要走上專業(yè)化的道路，首先需要業(yè)內(nèi)權威的振臂一呼和攜手擔當。

2017年的1月，國家衛(wèi)生計生委組建“抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會”。專家委員會由在學界具有號召力的鐘南山、趙玉沛兩位院士擔任主任委員，還有29名相關領域?qū)＜覔挝瘑T。

北京協(xié)和醫(yī)院徐英春教授、馬小軍教授、劉正印教授、劉曉清教授，北京大學第一醫(yī)院鄭波教授， 復旦大學附屬華山醫(yī)院王明貴教授，四川大學華西醫(yī)院呂曉菊教授，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松教授，中國人民解放軍總醫(yī)院劉又寧教授，廣州呼吸疾病研究所卓超教授……專家委員會委員，都是國內(nèi)感染病學、微生物學、藥學、醫(yī)院感染控制專業(yè)領域里響當當?shù)臋嗤＜?，他們的倡導和呼吁，對業(yè)界有著很大的影響力。

國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會辦公室主任徐英春介紹說，專家委員會主要職責，包括對我國細菌耐藥和抗菌藥物應用的相關性進行研究，提出政策建議；對我國用于預防和治療感染的抗菌藥物進行臨床綜合評價；對我國抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥形勢、感染性疾病譜以及細菌耐藥經(jīng)濟負擔進行研究，提出完善相關技術規(guī)范的意見建議；完成國家衛(wèi)健委交辦的抗菌藥物管理領域的其他工作等等。

為了達成科學化、專業(yè)化管理的共識，近幾年，國內(nèi)抗生素合理應用、管理和細菌耐藥相關專業(yè)的學術活動，如春潮涌動，在各地澎湃展開。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長、感染科主任俞云松回顧說，近幾年，國家層面的學術討論、各個專業(yè)的學術會議、各種專業(yè)培訓，不僅數(shù)量多，質(zhì)量也非常高。

國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)副主任楊小強告訴《新民周刊》，在業(yè)內(nèi)，一些學術會議，已經(jīng)有了相當?shù)闹群陀绊懥Α＝衲?月20日，第十二屆“2018年中國醫(yī)療機構抗菌藥物管理高峰論壇”在北京舉行?！案叻逭搲币呀?jīng)連續(xù)舉辦七年，旨在為政府、醫(yī)療機構、專業(yè)人士等搭建一個定期溝通與分享專業(yè)知識的平臺。對抗菌藥物相關政策的明晰，知識技能的普及推廣，學術信息的相互交流起到積極推動作用。楊小強說，今年舉辦的7場會議上，有1700余人次的專業(yè)人士，就2017抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)分析，抗菌藥物應用的科學管理體系（AMS）建設、管理模式、感染領域各類專業(yè)人員培養(yǎng)以及管理實踐等熱門話題進行了深入探討。

中國抗生素管理、細菌耐藥管理上的進步，推動中國專家們頻繁參與國際學術項目，在國際學術界形成了自己的影響力。去年，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布《預防和控制醫(yī)療機構內(nèi)耐碳青霉烯腸桿菌科細菌傳播的最佳實踐指南》編寫專家組名單，共19個國家23位知名專家參與編寫，上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心主任、中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰教授，受邀成為編寫指南的專家之一。

在抗生素管理領域，來自中國的聲音變得越來越重要。2016年9月，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立基本藥物目錄抗生素工作組，復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染科曾玫教授，作為發(fā)展中國家兒科專家代表，應邀加入WHO抗生素工作組。作為第21屆世界衛(wèi)生組織基本藥物選擇和使用專家委員會成員，曾玫教授參與了2017年WHO基本抗生素目錄的全面大幅度修訂和抗生素分類。2017年11月抗生素意識周，曾玫再次應邀出席WHO總部關于在中低收入國家落實抗菌藥物管理的專家工作組會議，介紹了中國抗生素管理的一些成效和經(jīng)驗。

曾玫教授說：“中國抗生素管理經(jīng)驗正在被國際所矚目，我們不僅要借鑒WHO和其他國家的經(jīng)驗，我們更要以積極主動的態(tài)度和作為，向世界提供中國模式的經(jīng)驗?！?h3>“培立方”，最大規(guī)模人才培訓

要專業(yè)化管理好抗生素的使用，首先要有一支具備專業(yè)能力的人才隊伍，抗生素是用來對付感染的，然而，在過往幾十年里，感染性疾病診療的人才建設，曾留下很多歷史“欠賬”。

針對迫在眉睫的人才需求，一個被統(tǒng)稱為“培立方”系統(tǒng)化人才培養(yǎng)體系，開展起來。

“培立方”由培元計劃、培英計劃、培微計劃和SHIP計劃組成，是迄今為止中國規(guī)模最大、系統(tǒng)性最強、專業(yè)基礎最好的抗生素合理使用人才培訓項目。

培元計劃是“培立方”項目中最早開展的項目，如今4年過去，學員遍布全國各地。

從西方國家較為成熟的經(jīng)驗看，在抗生素合理使用和細菌耐藥的控制上，能夠發(fā)揮作用的，首先是醫(yī)院的感染科醫(yī)生，但在中國，由于歷史的原因，感染性疾病學科非常薄弱。

中國的患者，對“感染科”這個名詞非常陌生，即便是醫(yī)生們，也并不熟悉這個學科。所謂感染性疾病，指的是主要由細菌、真菌等病原體引起的疾病，在細菌耐藥情況尚不嚴重的時代，感染性疾病專業(yè)在醫(yī)療系統(tǒng)中沒有太強的“存在感”。

中國的醫(yī)院里大多設置有傳染科，由于中國是肝病大國，因此傳染科多年來以收治傳染性肝病為主業(yè)。隨著傳染性肝病逐漸得到了控制，中國感染病的疾病譜發(fā)生了改變。與此同時，細菌、真菌感染性疾病卻越來越棘手。面對突然增多的感染性疾病，醫(yī)護人員原有的知識和經(jīng)驗，突然間顯得捉襟見肘。

2004年衛(wèi)生部關于抗生素管理相關通知出臺后，為了加強感染性疾病的診治能力，中國各地醫(yī)院傳染科逐漸改名為感染科，但是，由于專業(yè)能力欠缺，雖然改了名字，但細菌、真菌感染性疾病的診療，事實上并沒有很好地開展起來。

上海華山醫(yī)院抗生素研究所所長王明貴向《新民周刊》介紹，華山醫(yī)院全部外院會診的病例中，40%以上由抗生素研究所承擔，這說明復雜感染診療的專業(yè)需求是非常大的。一邊是臨床上有大量的感染性疾病診療需求，而另一邊，感染專業(yè)人才隊伍薄弱，緊迫的現(xiàn)狀之下，誕生了針對感染科醫(yī)生的培訓項目“培元計劃”。

2014年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療管理處處長李大川到上海，參加了一個小范圍的學術討論，會上，大家將舉辦培訓項目的設想，落到了實地?！芭嘣拿郑∽浴瘫九嘣囊馑?，感染科醫(yī)生隊伍的建設是抗生素合理使用和控制細菌耐藥的基礎，通過提高全國各地感染科骨干醫(yī)生的診療水平，我們希望能夠帶動全國各級醫(yī)院感染病診療水平的提高。”培元計劃的主要負責人王明貴說。

2015年8月，第一期培元計劃理論培訓班啟動，5天全脫產(chǎn)的理論學習后，部分學員還可以參加為期3個月的實踐學習。一位參加過培元計劃的中年醫(yī)生告訴記者他的感受：“上課要做筆記，每天考試，很累，壓力大?！?/p>

實踐學習階段，學員要在實踐醫(yī)院管床位病人，完成出科作業(yè)，經(jīng)過帶教老師點評合格后，才能結(jié)業(yè)。

但就是如此辛苦的課程，開設不久便成為業(yè)內(nèi)醫(yī)生們爭相報名的“最紅培訓課”。福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院感染科主任郭如意，參加了培元計劃的理論學習和實踐學習，他和同事接受培訓后最深的感觸是，系統(tǒng)性地學習了感染病相關知識后，回到醫(yī)院面對感染性疾病的患者時，已經(jīng)是胸有成竹了。

2013年，郭如意所在的感染科第一次派醫(yī)生參加培元項目。“本來想就是一個培訓，沒想到，培訓回來后，這位醫(yī)生臨床診斷能力煥然一新。于是我與華山醫(yī)院的楊帆教授聯(lián)系， 我說我45歲了，你收不收這么大年紀的學員？”

郭如意后來如愿參加了培訓項目。在華山醫(yī)院進行實踐學習時，指導老師與學員討論病例，老師會問：為什么用這種抗生素而不是那種抗生素？每名學員現(xiàn)場必須寫出至少5條判斷和論證。“對感染科醫(yī)生如此嚴格要求，非常有道理。感染疾病非常復雜，感染發(fā)生的位置非常多，腹腔感染、呼吸道感染、尿道感染、肺部感染……感染如果控制不好，會威脅人的生命，因此感染科醫(yī)生肩上的責任是非常大的?！惫缫庹f。

“很多高燒不退的患者，臨床醫(yī)生一籌莫展，需要我們感染科醫(yī)生用專業(yè)能力來解決棘手的問題。我們現(xiàn)在經(jīng)常接到其他科室邀請會診的電話，還接到大量郊縣醫(yī)院的會診邀請，一個上午接6個求助電話是常態(tài)。作為感染科醫(yī)生，能幫助臨床醫(yī)生解決疑難疾病，就是一種成就感?！?/p>

郭如意介紹，他所在的科室，已經(jīng)有7個人參加了培元計劃，其中4個人結(jié)業(yè)，還有3個人在排隊等待參加實踐培訓?！昂芏噌t(yī)生想?yún)⒓?，每年報名的名額很搶手?！?h3>環(huán)環(huán)相扣，懂藥、懂細菌不容易

培元項目至今已經(jīng)開展到第十二期理論學習班，培養(yǎng)了2000多名臨床醫(yī)生。

2017年11月，培英計劃—臨床藥師細菌真菌感染診治理論培訓項目，在廣州啟動。培英計劃培訓項目主要面向臨床藥師，尤其是感染專業(yè)臨床藥師。近幾年我國臨床藥學事業(yè)得到長足的發(fā)展，臨床藥師在醫(yī)療機構的認知度、地位在逐步提高，并在發(fā)揮其應有的作用，但是當前仍有很多臨床藥師因為各種原因，尤其自身臨床知識的欠缺或相關知識了解掌握的不系統(tǒng)不完全，在臨床診療中的話語權受到影響，導致自信心不足，不能很好地發(fā)揮臨床藥師在抗感染診療活動中的作用，客觀上許多臨床藥師 “蜷縮”在辦公室里做一些整理資料、研究性的工作，承擔著事后管理的責任。

在歐美發(fā)達國家，臨床藥師在醫(yī)療機構中有著很高的地位。藥品有千千萬萬，臨床醫(yī)生在用藥時，遇到疑難問題都要征詢臨床藥師的意見。臨床藥師，應該是醫(yī)院里最“懂藥”的人。特別是在感染性疾病的治療中，藥師的作用極其重要。

感染性疾病診療分三個步驟：第一步，確定是不是細菌、真菌感染；第二步，病原診斷——確定是哪一種細菌或者真菌感染；第三步，要治療這種感染，應該選什么抗菌藥怎么用。這第三步的工作，就需要臨床藥師的參與。

上海華山醫(yī)院抗生素研究所楊帆教授向《新民周刊》介紹，培英計劃至今已經(jīng)開辦5期，有1000多名學員受訓?！芭R床藥師缺少抗菌藥物系統(tǒng)化的知識培訓，培英計劃借鑒了培元計劃的成功經(jīng)驗，希望學員們在完成理論學習開始和實踐培訓，最后成為一個真正合格的臨床藥師?！?blockquote>要專業(yè)化管理好抗生素的使用，首先要有一支具備專業(yè)能力的人才隊伍，抗生素是用來對付感染的，然而，在過往幾十年里，感染性疾病診療的人才建設，曾留下很多歷史“欠賬”。

陳春枚是福建龍巖第一醫(yī)院的一位臨床藥師，她所在的醫(yī)院，有將近兩千張床位，是當?shù)匾粋€區(qū)域性的醫(yī)療中心，對當?shù)蒯t(yī)療事業(yè)有著重要的作用。陳春枚說，培訓后回到自己的醫(yī)院，臨床藥師們用自己的工作證明了專業(yè)的價值 。“培訓之后，理論知識得到了更加系統(tǒng)的提升，回到醫(yī)院，我們的工作得到了臨床醫(yī)生認可，有些醫(yī)生經(jīng)常會問：你今天來不來我們急診科？這說明臨床藥師發(fā)揮了應有的作用。”

楊小強主任認為，培英計劃最終的目的，是培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維，也就是從病人病情的角度來考慮用藥?！斑^去臨床藥師是從藥物出發(fā)，考慮病人用藥，而不是從病人和病情，提供合理用藥信息，這是不對的?！倍眉膊『退幬镏R還不夠，要知道“敵人”是誰，還需要實驗室里對細菌的辨別。培微計劃，是“培立方”中最年輕的項目，但卻補上了中國醫(yī)療體系中，最容易被忽視的一塊短板。

培微的“微”，指的是臨床微生物學科，在中國的醫(yī)院里，臨床微生物技術人員大多“深藏”在檢驗科的一角，屬于檢驗科的下屬部門。通俗地理解，臨床微生物檢驗主要的作用，就是找到和識別引起感染性疾病的細菌、真菌等微生物的種類，認清了“敵人”，才知道該用什么“武器”能夠精準地治療。在國內(nèi)，一些基層醫(yī)院沒有臨床微生物實驗室，即便是大醫(yī)院，臨床微生物技術力量也較弱。在這樣的情況下，臨床醫(yī)生在遇到復雜的感染病情時，用藥只能憑經(jīng)驗，無法得到實驗室提供的用藥依據(jù)，造成目前治療過度而診斷不足的現(xiàn)狀。

《新民周刊》記者日前探訪了上海一家大型三甲醫(yī)院的臨床微生物實驗室，實驗室里有三名技術人員埋頭工作。每天，他們要接受300多個樣本，醫(yī)院規(guī)范要求在給病人使用抗生素前，必須采樣送檢，根據(jù)感染部位，采集人體組織或者代謝物——血液、尿液、痰液、肺泡灌洗液、活檢組織……技術人員對樣本中的細菌、真菌等微生物進行鑒定、做藥物敏感試驗，篩選出細菌有作用的藥物。最終，微生物實驗室會將這些信息匯總，反饋給臨床醫(yī)生，醫(yī)生據(jù)此判斷他的病人是否感染、感染何種細菌、這種細菌對哪幾種抗生素敏感。

從上面的過程可以看到，臨床微生物專業(yè)對知道抗生素的合理應用有著非常重要的指導意義。

上海瑞金醫(yī)院臨床微生物科主任倪語星介紹，雖然近十多年國內(nèi)臨床微生物學科有所發(fā)展，但技術力量還是不夠，體現(xiàn)在人手不夠、規(guī)模不夠、技術比較落后?！跋袢鸾疳t(yī)院這樣臨床微生物獨立建科的醫(yī)院，全國不到十家。”

在這樣的背景下，一個專門針對臨床微生物技術人員的系統(tǒng)培訓，就顯得尤為必要。

國家抗耐藥評價專委會辦公室主任、北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科主任徐英春講到， 只有從基層疾病診斷抓起來、抓好了、把基層做強，才有可能做到“多發(fā)病、常見病”診治于當?shù)兀恢劣谧尰颊弑持鼛еX去大城市看病。

國家衛(wèi)健委合理用藥專家委員會辦公室副主任、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)負責人劉曉琳介紹，目前，臨床微生物實驗室的工作除了自動化儀器設備的檢測外，還存在著大量人工操作，對技術人員的知識廣度、知識更新都有很高的要求，微生物專業(yè)技術人員繼續(xù)學習的需求是很強烈的。2018年，培微計劃培訓項目以“培微ONLINE”在線學習和“培微專家面對面”實地幫扶兩種方式啟動。目前，培訓在線學習每月兩次，覆蓋了全國所有省份和地區(qū)的近萬個學習點，方便了基層醫(yī)生的學習?！芭辔＜颐鎸γ妗钡膶＜覉F隊今年走訪了全國17個省的19家醫(yī)院，到實地了解情況，有針對性的進行培訓和幫扶。她介紹，明年培微計劃除了保留上面的兩個項目外，將開設線下的脫產(chǎn)理論培訓和實踐課程，讓學員的專業(yè)能力得到進一步的提升。

四川省遂寧市中心醫(yī)院是一家擁有兩千多張床位的大型綜合性醫(yī)院，但在2008年前，醫(yī)院的微生物實驗室只有兩個人，幾乎沒有參加過系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓。遂寧市中心醫(yī)院臨床微生物實驗室負責人劉家瑞告訴《新民周刊》，2008年醫(yī)院加入全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)后，這十年中，各種培訓陸續(xù)開始舉辦起來。如今，這家醫(yī)院的微生物實驗室已經(jīng)是一個擁有高學歷專業(yè)人才的平臺。

好課程，從上海到全國

抗生素合理使用和細菌耐藥控制，是一個復雜而浩大的系統(tǒng)，每一個環(huán)節(jié)的薄弱，都可能讓大壩決堤。

說起醫(yī)院感染控制，最深刻的教訓，還是在2003年的SARS疫情期間。在這次疫情中，發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的感染，帶來的損失最大。復旦大學附屬中山醫(yī)院感染性疾病科兼醫(yī)院感染管理科主任胡必杰說，SARS疫情后，醫(yī)院感染控制受到了前所未有的重視。從控制細菌耐藥的角度看，醫(yī)院感染控制也非常重要，如果醫(yī)院感染控制做不好，醫(yī)院這個原本應該治療疾病的場所，很可能變成了培養(yǎng)耐藥細菌的溫床。

胡必杰介紹，過去國內(nèi)醫(yī)院里的感染控制工作，大多由資深的護士長承擔，當時對于醫(yī)院感染控制的認識，還停留在消毒、隔離的簡單認識上，很少有專業(yè)醫(yī)生從事這方面的工作，更談不上深入的研究。

胡必杰在1986年就參加了國內(nèi)第一個國家層面的系統(tǒng)性醫(yī)院感染控制培訓班，由外國人教課，這個培訓班可謂國內(nèi)醫(yī)院感染控制的啟蒙。然而30年過去了，中國醫(yī)院感染控制工作還比較薄弱。為了讓更多的醫(yī)生能夠?qū)︶t(yī)院感染控制感興趣，讓他們具備系統(tǒng)的知識結(jié)構，2015年，由胡必杰等專家發(fā)起感控醫(yī)生研修項目，簡稱SHIP計劃。

最初在上海舉行的SHIP培訓項目，后來擴大到華東地區(qū)五省一市，2017年繼續(xù)擴大范圍到全國12個省市。2018年，在國家醫(yī)院感染質(zhì)控中心付強主任的支持和推動下，SHIP覆蓋到包括軍隊系統(tǒng)在內(nèi)的全國31個省市。

SHIP計劃培訓項目，組建了多學科參與的專家組進行授課，邀請感控、感染、臨床微生物等多個學科的知名專家，組成了授課專家組，使學員們能主動學習，系統(tǒng)性了解感染診治、消毒隔離和感染預防、抗菌藥物、微生物等知識，真正能做到懂感染、懂感控。感控醫(yī)生研究項目至今4年，累計培養(yǎng)了500多位學員。

另一個從上海火遍全國的學術活動，名為“感染沙龍”。楊帆教授介紹，一位醫(yī)生不可能通過某一次培訓而成長為專家，學習是一個終身的過程。為了讓接受“培立方”培訓的學員們有一個專業(yè)討論的平臺，上海的感染領域?qū)＜野l(fā)起了“感染沙龍”活動，每次邀請專家和學員一起討論，互相促進，教學相長。

上海“感染沙龍”的示范作用，很快被全國各個省市的專業(yè)人士借鑒，如今，全國很多省市也開展起自己的“感染沙龍”活動。

圍繞抗生素合理使用，中國人以最高效的方式，開始了在專業(yè)化管理和人才培養(yǎng)上的探索。這些已經(jīng)被點燃的火種，正在各自成長，期待星火燎原。