兒童用得比成人多，抗生素世界難題怎么破？

王煜

抗生素的“亂用”，兒科可以說是重災(zāi)區(qū)。

自上世紀(jì)90年代，廣譜抗生素在我國兒科患者中過度不合理使用的情況日益突出，兒科細(xì)菌耐藥的形勢(shì)在過去10多年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，一些重要的致病菌耐藥率在兒童高于成人。

2015年中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心采樣覆蓋上海87%行政區(qū)的兒科處方數(shù)據(jù)顯示，抗感染藥物（主要是抗生素）的處方金額占比最高，達(dá)27.2%。

2017年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院開展了一項(xiàng)覆蓋京滬蓉多中心的兒科門急診處方以及上海部分醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院兒科的門急診處方的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上述綜合醫(yī)院兒科門診抗生素使用率高達(dá)50%～80%，明顯高于國家衛(wèi)計(jì)委要求的標(biāo)準(zhǔn)30%。這些抗生素處方，大部分用于治療常見急性呼吸道感染，廣譜抗生素占大多數(shù)。

兒童抗生素不合理使用不僅是中國獨(dú)有，也是一個(gè)全球性的問題。

兒童抗生素該怎樣使用才合理？近年來，國家治理力度不斷加強(qiáng)，全社會(huì)對(duì)此的認(rèn)識(shí)正日趨理性、達(dá)成共識(shí)，中國的兒童抗生素使用整治經(jīng)驗(yàn)，也正為全世界提供借鑒。

兒童細(xì)菌耐藥，關(guān)乎生命

抗生素使用不合理的問題，在兒科領(lǐng)域尤其突出。原因何在？

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染傳染科副主任曾玫教授向《新民周刊》記者介紹：由于孩子抵抗力比較弱，本身就容易出現(xiàn)感染癥狀，長期以來，兒童感染性疾病，在我國各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診病因里排在第一位。我國三級(jí)兒童?？漆t(yī)院的門急診患者中，感染性疾病就診占比為40%～50%；三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)綜合醫(yī)院兒科的數(shù)據(jù)顯示，感染性疾病占比達(dá)到約80%～90%。

尤其進(jìn)入21世紀(jì)以來，城市化進(jìn)程導(dǎo)致大量人口流動(dòng)、氣候變化、兒童密集，感染性疾病更成為兒童健康的重要問題。

如此一來，兒童成為抗生素使用的重點(diǎn)人群。還有一個(gè)比較有中國特色的背景，是中國家長對(duì)孩子健康的關(guān)注。

“家長們對(duì)孩子都非常疼愛，孩子一生病就偏向于帶他們?nèi)メt(yī)院，而一旦出現(xiàn)感染癥狀，許多家長認(rèn)為孩子需要用抗生素治療?！?/p>

實(shí)際上，兒童的感冒，大多都是由病毒感染引起的，而抗生素不能對(duì)抗病毒。家長對(duì)抗生素的使用存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，當(dāng)時(shí)許多醫(yī)務(wù)人員，也沒有掌握正確使用抗生素的規(guī)范和適應(yīng)證?！爸袊貐^(qū)差異大，兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類和層次參差不齊，兒科醫(yī)生不一定都能掌握感染領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，有些人沒有按循證醫(yī)學(xué)的原則為孩子治療，而是靠經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

抗生素的長期不合理使用，帶來的最大問題就是會(huì)使兒童患者體內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，可能導(dǎo)致將來沒有有效對(duì)抗這些細(xì)菌的抗生素可用。

由于上述原因，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，2004年-2009年我國兒童抗生素的平均使用率高達(dá)84.5%?？股氐牟缓侠硎褂?，使細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng)，甚至出現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”。曾玫醫(yī)生曾接診過一個(gè)兩個(gè)月不到的小患者被傳染，之后又出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚感染，由于沒有及時(shí)診治，孩子并發(fā)嚴(yán)重的膿毒血癥、化膿性腦膜炎，送到復(fù)旦附屬兒科醫(yī)院后，最終沒能救過來。從這名患者的腦脊液和血液中，培養(yǎng)到有“惡菌”之稱的多重耐藥金黃色葡萄球菌。

為了改變這種局面，我國相繼出臺(tái)了一系列政策加強(qiáng)抗生素管理，其中有不少是專門針對(duì)兒科的抗生素使用。

2011年開始，衛(wèi)生部在全國啟動(dòng)了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，我國監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院（包括成人和兒科）數(shù)據(jù)顯示，藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑和用藥療程合理性逐步提高，不合理醫(yī)藥費(fèi)用得到了一定控制。

不過，聚焦于兒科抗生素使用的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少兒科抗生素使用率依然高于國家要求的標(biāo)準(zhǔn)。

行政力量之外，多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的抗菌藥物管理是目前主流的做法。2017年年底，國家衛(wèi)計(jì)委委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心、國家呼吸病臨床研究中心等8家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布了《中國兒童合理使用抗菌藥物行動(dòng)計(jì)劃（2017-2020）》。2018年5月，國家衛(wèi)健委發(fā)出《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，其中又特別提出要加強(qiáng)兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

這些規(guī)劃和政策中，加快建設(shè)多學(xué)科抗生素管理和診療團(tuán)隊(duì)被放在了突出的位置。也就是說，醫(yī)院中每一個(gè)科室、每一名醫(yī)生對(duì)抗生素使用是否合理不是只由行政部門根據(jù)使用率來判定的，而是更多由感染科醫(yī)生、藥師、微生物專家、感控專家等人士組成的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)來研究指導(dǎo)。

另外，世界衛(wèi)生組織也為兒童抗生素管理提供了切實(shí)可行的對(duì)策與支持。2017年WHO更新了針對(duì)成人和兒童的基本藥物目錄及常見感染性疾病的抗生素指南，將抗生素分為可及、慎用、保留三組進(jìn)行分級(jí)管理，一方面推動(dòng)兒科抗生素在世界范圍內(nèi)可及性的提高，另一方面用于監(jiān)測和評(píng)價(jià)抗生素使用的合理性，讓各國的抗生素分級(jí)管理有可供參考的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而具有可比性。

為世界提供中國經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)前，我國正從國家層面對(duì)兒童抗生素的使用實(shí)施綜合治理策略和措施，包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全社會(huì)宣傳兒童抗菌藥物的合理使用，建立全國兒童抗生素使用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，并科學(xué)地建立抗生素管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及細(xì)菌耐藥控制評(píng)價(jià)體系。

提高兒童新疫苗和二類自費(fèi)疫苗的接種率，降低感染性疾病的發(fā)病率，也是減少抗生素使用的有效方法。加強(qiáng)醫(yī)院感控、對(duì)兒童普及衛(wèi)生教育，降低感染性疾病的傳播，這些干預(yù)措施也正在生效。

我國兒童人口基數(shù)龐大，感染性疾病高發(fā)，抗生素合理使用不僅受到中國政府的關(guān)注，也受到國際的矚目。我國著名的感染病專家楊永泓教授長期參與國際兒科抗生素耐藥和監(jiān)測項(xiàng)目，為我國兒科抗生素合理使用積極倡導(dǎo)和參與國家層面的策略制定，聯(lián)合全國兒科專家一起推動(dòng)了我國兒科抗生素合理使用的進(jìn)程。

2016年9月世界衛(wèi)生組織成立基本藥物目錄抗生素工作組，曾玫作為發(fā)展中國家兒科專家代表應(yīng)邀加入世界衛(wèi)生組織抗生素工作組，與國際感染病專家共同修訂21種感染性疾病的治療指南。她還作為第21屆世界衛(wèi)生組織基本藥物選擇和使用專家委員會(huì)成員，共同參與2017年世界衛(wèi)生組織基本抗生素目錄的全面大幅度修訂和抗生素分類。

2017年11月的世界抗生素意識(shí)周，曾玫再次應(yīng)邀出席世界衛(wèi)生組織關(guān)于在中低收入國家落實(shí)抗菌藥物管理的專家工作組會(huì)議，介紹了中國抗生素管理的一些成效和經(jīng)驗(yàn)。她說：“中國起步雖晚，但是政府干預(yù)力度大，通過對(duì)基層兒科醫(yī)生進(jìn)行抗生素管理知識(shí)的培訓(xùn)及定期處方審查，抗生素尤其是廣譜抗生素的使用得到了明顯控制，而且也降低了抗生素治療費(fèi)用和處方錯(cuò)誤率。中國抗生素管理經(jīng)驗(yàn)正在被國際所矚目，我們不僅要借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家的經(jīng)驗(yàn)，更要以積極主動(dòng)的態(tài)度和作為來為世界提供中國模式的經(jīng)驗(yàn)?！?/p>