肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥臨床分析

孫晉華，許東平

（1.福建省廈門長庚醫(yī)院ICU科，福建 廈門 361028；2.福建省廈門長庚醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建 廈門 361028）

肺朗格漢斯（Langerhans）細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，是一種罕見的疾病，到目前為止，全世界罕見有報道，在人群中的發(fā)病率目前尚無確切的統(tǒng)計數(shù)字。過去該病較難診斷，甚至僅靠尸體解剖來確診。筆者對本院2011～2016年診斷及治療的2例肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥病患的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對該病的認(rèn)識并對相關(guān)問題進(jìn)行探討。

例1，男性，28歲，出租車司機(jī)，以“反復(fù)干咳4個月余”為主訴于2011年11月17日入院。入院前4個月無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，夜間平躺、晨起、吸煙及飲酒后易誘發(fā)，曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，擬“支氣管炎”，給予頭孢抗感染等治療好轉(zhuǎn)不明顯。今日為進(jìn)一步診治就診本院，行胸片、肺部CT檢查提示雙肺多發(fā)小圓形囊狀影，考慮“肺朗格漢氏癥”或“寄生蟲感染”可能性大。既往否認(rèn)肺炎、糖尿病、肝炎，否認(rèn)慢性鼻炎、關(guān)節(jié)炎、慢性胃炎等病史，否認(rèn)重大外傷或輸血病史，按當(dāng)?shù)赜媱濐A(yù)防接種，未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史，吸煙10余年，平均每天1包，飲酒10余年，平均每天飲3～4瓶啤酒。未婚、未育。家族史無特殊。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：71次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/85 mmHg。神志清楚，應(yīng)答切題，全身皮膚黏膜未見蒼白、黃染、皮疹、出血點、腫塊，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心臟、腹部臟器無檢查無特殊；雙下肢無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊?；颊呷朐汉笮薪?jīng)皮肺穿刺活檢檢查，病理報告為“肺朗格漢斯（Langerhans）細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥”，予“戒煙，醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”。10天后，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，門診繼續(xù)給予“醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”口服，經(jīng)衛(wèi)教戒煙及激素使用1月余后，復(fù)查胸部CT（見圖1、2、3）可見雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶有改善，后在本院門診繼續(xù)衛(wèi)教戒煙，口服激素治療，在本院門診繼續(xù)隨診，長期存活。

圖1 2011年11月16日胸片示：兩肺紋理增粗、增多；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶

圖2 2011年11月16日肺部CT示：肺窗示雙肺見散在的分布＜2 cm大小囊狀影，呈薄壁空腔影

圖3 肺CT（2012-01-2）兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，與前次2011年11月16日肺部CT片對比，病灶有所縮小、減少

病理組織見:切片示肺間質(zhì)有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤與組織細(xì)胞聚集，其組織細(xì)胞胞漿較多且有嗜酸性，需考慮與朗格漢組織細(xì)胞增多癥(Langerhan's cell histiocytosis)鑒別。提示炎癥肉芽腫性病變。特殊染色：Acid-Fast與PAS染色陰性。CD1a陽性，S100陽性。肺，活檢術(shù)-符合朗格漢組織細(xì)胞增多癥(Langerhan's cell histiocytosis)。

例2男性，32歲。以“反復(fù)干咳2月余”為主訴2016年05月12日入院。入院前2個月余無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，吸煙及飲酒后易誘發(fā)，曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，擬“支氣管炎”，給予頭孢抗感染等治療好轉(zhuǎn)不明顯。今日為進(jìn)一步診治就診本院，行胸片提示“兩側(cè)肺野多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)影，建議CT進(jìn)一步檢查”，行胸部CT提示“雙肺彌漫分布散在多發(fā)環(huán)形小囊腔狀，粟粒狀影，考慮為早期朗漢斯細(xì)胞組織增生癥（LCH）”，擬“肺部結(jié)節(jié)”收住院。既往2014年因“感冒”在本院門診就診，查胸片未見明顯異常。否認(rèn)糖尿病、肝炎，胃炎，慢性鼻炎、關(guān)節(jié)炎、皮疹等病史，否認(rèn)重大外傷或輸血病史，按當(dāng)?shù)赜媱濐A(yù)防接種，未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史，吸煙10余年，平均每天2包，飲酒10余年，平均每天飲3～4瓶啤酒。未婚、未育。家族史無特殊。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：95次/分，呼吸：18次/分，血壓：134/86 mmHg。神志清楚，全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹、出血點、腫塊，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟、腹部臟器無檢查無特殊；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。入院查血常規(guī)、CRP、PCT、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能均處于正常，G實驗、GM實驗、結(jié)核抗體、QFT均為陰性，給予“戒煙，醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”。10天后，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)門診繼續(xù)給予“醋酸潑尼松龍片10 mg，每天2次”口服，經(jīng)衛(wèi)教戒煙及激素使用1月余后，癥狀消失，在我院門診繼續(xù)衛(wèi)教戒煙，口服激素治療，1年后復(fù)查胸部CT（見圖4、5、6、7）可見雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶有改善，在我院門診繼續(xù)隨診，目前癥狀控制良好。

圖4 2014年6月04日胸片示：心肺未見明顯異常

圖5 2016年5月11日胸片示：兩側(cè)肺野多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)影，建議CT進(jìn)一步檢查

圖6 2016年5月11日肺部CT示：雙肺彌漫分布散在多發(fā)環(huán)形小囊腔狀，粟粒狀影，考慮為早期朗漢斯細(xì)胞組織增生癥（LCH）

圖7 2017年5月11日復(fù)查肺部CT示：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥治療后復(fù)查，與2016年5月12日CT比較，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)

病理組織見：RB2支氣管灌洗液細(xì)胞學(xué)；切片示涂片內(nèi)脫落的粘膜上皮細(xì)胞，組織細(xì)胞，塵細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，未見腫瘤。

3 討論

肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（pulmonary Langerhans cell histocytosis，PLCH），又稱為肺組織細(xì)胞增生癥X或肺朗格漢斯細(xì)胞性肉芽腫，是以朗格漢斯細(xì)胞組織浸潤為主要特點的一種罕見病[1]。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（Langerhans cell histocytosis，LCH）可以是全身性系統(tǒng)性病變的一部分，也可以原發(fā)于肺[2]。

迄今為止，PLCH全世界少見有報道，在人群中的發(fā)病率目前尚無確切的統(tǒng)計數(shù)字[1]。發(fā)病年齡兒童及成人均可見，PLCH以中年男性多見，發(fā)病年齡好發(fā)20～40歲，男性多于女性，大多數(shù)有吸煙史[3-5]。2004年，北京協(xié)和醫(yī)院報道了7例PLCH，其中2例兒童，5例成人（24～40歲）[6]。2006年，李林等[7]回顧性分析了來自沈陽3家醫(yī)院的15例PLCH，其中男12例，女3例，年齡位于36～54歲，其中12例男病患平均有20年左右的吸煙史，日平均達(dá)到30～40支，3例女患者亦有12～16年吸煙史，平均每天20支。2004年，Wong CY等[8]報道1例41歲男性吸煙病患，其以咯血為首發(fā)癥狀的PLCH病患。2007年，Zeppa等[9]報道2例意大利男性吸煙病患，其因發(fā)熱、咳嗽、乏力而就診的PLCH。2007年，Adams等[10]報道1例 17歲經(jīng)肺穿刺活檢證實PLCH的男性吸煙病患。從以上這些報道可以看出，本病與吸煙存在密切相關(guān)性。

目前對PLCH的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，大部分學(xué)者均認(rèn)為PLCH沒有遺傳傾向。有學(xué)者認(rèn)為[11-12]朗格漢斯細(xì)胞克隆性增生類似于其他炎癥性疾病時T細(xì)胞、B細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增，是對炎癥刺激的一種反應(yīng)，病變是可以修復(fù)的，這就是其臨床上癥狀的多變性的原因，同樣也可以解釋成人PLCH只是肺部的朗格漢斯細(xì)胞的局部浸潤。Yousem等[11]對成人PLCH的克隆性進(jìn)行了分子水平的分析，發(fā)現(xiàn)病變組織中只有29%顯示是呈克隆性，其亦不支持PLCH是腫瘤性疾病的假設(shè)。既往報道有吸煙嗜好的人群發(fā)病率較高，可能是吸煙者存在慢性炎癥刺激，肺部免疫系統(tǒng)過激所致[13]。因此，從這些研究來看，對于PLCH，大部分學(xué)者更傾向于是對一些免疫刺激的反應(yīng)性增生，而非腫瘤性增生。PLCH多發(fā)生于20～40歲年齡組，大部分存在吸煙史，臨床表現(xiàn)存在差異很大[3-4]。PCLH最常見的臨床表現(xiàn)為干咳、氣喘，部分病患可伴有胸痛，約15%～20%的病患可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱及乏力等全身性表現(xiàn)，但查體常常無明顯異常[14]。從影像學(xué)表現(xiàn)來看，胸部X線檢查可見雙肺呈對稱性分布的結(jié)節(jié)狀和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影[15]。但是胸部平片對診斷PLCH的價值有限，肺部CT檢查成為目前診斷的重要方法，很大的提升了PLCH診斷的正確性，肺部CT常見的表現(xiàn)有結(jié)節(jié)、囊樣變和網(wǎng)格樣病變[16-17]。囊性變是PLCH最常見的CT表現(xiàn)，前期多為結(jié)節(jié)狀病變，后逐漸進(jìn)展為囊皰狀改變，甚至蜂窩肺。本文2例病患從肺部CT檢查情況，提示囊性病變，均可以從影像學(xué)診斷PLCH。支氣管肺泡灌洗可協(xié)助排除感染性疾病或其它間質(zhì)性疾病，另外如支氣管肺泡灌洗液中CDla細(xì)胞（朗格漢斯細(xì)胞）超過5%，則具有診斷意義，但此檢查敏感性較低[18]。另外，對于支氣管鏡肺活檢的方法，有研究報道其診斷成功率較低，一般為 10%～40%[18]。本文2例病患其中一例行支氣管鏡活檢排除了感染性及其他間質(zhì)性疾??；另一例行肺穿刺活檢后明確診斷，因此，PLCH的確診常依賴肺活檢行組織病理學(xué)檢查。

目前為止，尚無雙盲對照試驗研究來證明何種治療方式是有效的[5]。PLCH是一種與吸煙相關(guān)的疾病，超過90%的肺朗格罕組織細(xì)胞增生癥患者有吸煙史或長期接觸二手煙[19]。因此應(yīng)囑患者戒煙，并對存在低氧血癥的患者持續(xù)氧療[20]。對早期病變病患，戒煙可以減輕臨床癥狀，穩(wěn)定病情，本文2例病患經(jīng)過戒煙治療后臨床癥狀均很快獲得緩解，因此，肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的患者均應(yīng)該給予衛(wèi)教戒煙治療。有文獻(xiàn)報道，糖皮質(zhì)激素可改善肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，但對于預(yù)后及肺功能的改善不明顯[21]。本文2例病患給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療后，后在我也門診復(fù)查肺部CT均提示病灶較前減少，證實糖皮質(zhì)激素可改善病患的影像學(xué)表現(xiàn)。并發(fā)氣胸的患者可以行胸腔閉式引流或胸膜硬化術(shù)，但對將要行肺移植的患者，應(yīng)盡量避免胸膜硬化術(shù)[22]。經(jīng)戒煙及免疫抑制劑治療效果欠佳的病患，如出現(xiàn)進(jìn)展性肺動脈高壓或氣道嚴(yán)重重構(gòu)的病患，可以選擇肺移植治療[14]。但也有研究表明有一部分患者在肺移植后可再出現(xiàn)PLCH，并出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能惡化[22]。

總之，從本文2例肺部PLCH救治經(jīng)驗來看，肺部CT檢查是診斷PLCH重要的方法，需要醫(yī)師的早期診斷，對于長期吸煙者，應(yīng)提高診斷意識[23]。本文2例病患經(jīng)戒煙后，癥狀均很快獲得緩解，因此衛(wèi)教戒煙作為PLCH治療的基礎(chǔ)，應(yīng)該得到強(qiáng)化；另外，糖皮質(zhì)激素對影像學(xué)改善有比較明顯的效果，早期可以考慮小劑量使用，但對于預(yù)后及遠(yuǎn)期效果，也許需要更多研究進(jìn)一步證實。對于免疫抑制劑及肺移植治療，尚需要更多的臨床數(shù)據(jù)證實。