腹腔鏡與開(kāi)腹根治手術(shù)（DIXON）治療直腸癌患者的臨床療效和并發(fā)癥觀察

王德良，彭宣福，劉志武，王堯，趙平武

（1.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院普外科，四川 綿陽(yáng) 621000；2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，四川 綿陽(yáng) 621000）

直腸癌屬于常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸中下段，約70%直腸癌在直腸指檢時(shí)可觸及；患者多表現(xiàn)為便血、黏液血便、體質(zhì)量下降、排便習(xí)慣改變或者直腸刺激癥狀。近年來(lái)，我國(guó)直腸癌的發(fā)病率與死亡率均呈上升趨勢(shì)[1]，發(fā)病因素較復(fù)雜，可能與遺傳、飲食、社會(huì)環(huán)境等有關(guān)，外科手術(shù)切除腫瘤仍是治療該病的主要手段，但因是否保留正常的肛門功能方面，有學(xué)者持有不同意見(jiàn)，導(dǎo)致術(shù)式選擇存在爭(zhēng)議，因此，如何選擇療效好且對(duì)機(jī)體損傷小的術(shù)式是直腸癌治療的關(guān)鍵[2-3]。并且因直腸解剖部位的特殊性，也給手術(shù)治療帶來(lái)一定難度。本次研究收集了綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院在2015年6月～2017年7月間收治的94例直腸癌患者資料，分析腹腔鏡與開(kāi)腹根治手術(shù)治療直腸癌患者的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月～2017年7月期間我科收治的94例直腸癌患者資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)式的不同分為腹腔鏡手術(shù)組50例和開(kāi)腹手術(shù)組44例，其中腹腔鏡手術(shù)組男28例、女22例，年齡35～68歲，平均年齡為（50.7±4.3）歲，腫瘤直徑2～4 cm，平均直徑為（3.1±0.4）cm，腫瘤下緣距肛緣長(zhǎng)度7～10.5 cm，平均長(zhǎng)度為（7.6±0.8）cm，Ducks病理分期:A期14例、B期20例、C期16例；開(kāi)腹手術(shù)組男31例、女13例，年齡34～70歲，平均年齡為（51.0±4.5）歲，腫瘤直徑2～4 cm，平均直徑為（3.3±0.3）cm，腫瘤下緣距肛緣長(zhǎng)度6～10 cm，平均長(zhǎng)度為（7.4±0.5）cm，Ducks病理分期:A期12例、B期18例、C期14例。兩組病例術(shù)前均行腸鏡檢查并取病理檢查確診為直腸癌；兩組患者臨床臨床資料結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)操作 兩組手術(shù)患者，術(shù)前均充分與家屬溝通手術(shù)方式及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒。兩組手術(shù)均采取氣管插管全麻靜脈復(fù)合麻醉，病人取截石位，肢體向右側(cè)傾斜，確保下腹部完全暴露，常規(guī)腹部及會(huì)陰部消毒鋪巾。

腹腔鏡手術(shù)組嚴(yán)格按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）》施術(shù)[4]。麻醉成功后，建立氣腹，氣腹壓12～15 mmHg，臍下建立觀察孔，并在腹腔鏡引導(dǎo)下在提前確定好的穿刺點(diǎn)做操作孔，置入操作器械，于腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎并離斷，游離結(jié)腸，常規(guī)清掃第3站淋巴結(jié)，遵循全直腸系膜切除（TME）原則，游離直腸周圍間隙，注意保護(hù)盆底神經(jīng)血管叢，在距離腫瘤下緣2 cm處使用腔鏡下切割縫合器離斷直腸，確保腫瘤組織及周圍淋巴結(jié)徹底切除后，下腹部取一長(zhǎng)5～7 cm切口，將腫瘤及近端腸管牽至腹腔外，注意保護(hù)切口；距離腫瘤上緣10 cm處切斷腸管，移除標(biāo)本，近端腸管內(nèi)置入吻合器抵釘座；重新建立氣腹，在腹腔鏡下完成近端腸管與直腸端吻合，并滅菌注射用水約3 000 ml反復(fù)沖洗盆腔后，盆腔常規(guī)留置血漿引流管1根，經(jīng)肛門留置肛管1根，手術(shù)結(jié)束[5]。

開(kāi)腹手術(shù)組取患者下腹部長(zhǎng)15～20 cm切口，行傳統(tǒng)D3式直腸癌根治手術(shù)[6]，同樣遵循TME原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 共 94例患者納入本研究，腹腔鏡手術(shù)組50例，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組44例，兩組性別、年齡、Ducks病理分期、腫瘤大小及距離肛緣長(zhǎng)度、手術(shù)方式、術(shù)前合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病例一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等指標(biāo)值均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較兩組手術(shù)各指標(biāo)值（x±s）Table 2 Compares the index values of the two groups of surgery(x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 腹腔鏡手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%（1/50例），優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組11.36%（5/44例）（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

直腸癌屬于常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，約70%發(fā)生在直腸中下段，病人多表現(xiàn)為便血、黏液血便、體質(zhì)量下降、排便習(xí)慣改變或者直腸刺激癥狀，5年生存率在40%左右[6]，手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法。以往多采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切除，有報(bào)道提示開(kāi)腹手術(shù)切除直腸癌存在一定弊端，直腸癌多見(jiàn)于中老年患者，開(kāi)腹手術(shù)期間，手術(shù)切口較大、直接導(dǎo)致出血量增加，患者術(shù)中失血至新陳代謝功能下降，影響術(shù)后恢復(fù)效果，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)用時(shí)，增加并發(fā)癥發(fā)生可能性。而研究表明[7-8]，腹腔鏡手術(shù)具有出血少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。這主要因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)視野清晰，止血效果確切，并且可明顯減少結(jié)扎組織血管的次數(shù)。自Jacobs等[9]完成首例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療；與本文研究結(jié)果：采用腹腔鏡手術(shù)切除直腸癌，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等指標(biāo)值均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組（P＜0.05）存在相符之處。

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡在各大醫(yī)院臨床外科得到廣泛運(yùn)用，有研究提示腹腔鏡切除術(shù)對(duì)直腸癌治療效果確切，主要優(yōu)勢(shì)包括∶①無(wú)需大部分切開(kāi)腹腔，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，較大程度上保護(hù)腹壁皮膚，減低術(shù)后腹部殘留疤痕可能性，術(shù)中腹腔臟器未直接暴露，降低術(shù)后感染可能性[10]；本次研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)后未發(fā)生切口感染。②術(shù)者在腹腔鏡放大視野下，借助超聲刀、電凝到等完成腫瘤部位切除、止血等措施確切、方便，明顯減少組織血管結(jié)扎次數(shù)，可明顯縮短手術(shù)用時(shí)，本次腹腔鏡手術(shù)組平均用時(shí)僅（120.82±10.28）min，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組（150.20±15.09）min。③腹腔鏡手術(shù)中未直接接觸腫瘤，避免造成腫瘤壓迫、發(fā)生轉(zhuǎn)移或種植，符合腫瘤切除手術(shù)的無(wú)瘤原則。患者在術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間相較于開(kāi)腹組短[11]，術(shù)后切口長(zhǎng)度較小，可有效減輕疼痛度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%（1/50例)，優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組11.36%（5/44例）（P＜0.05）。

綜上所述，采用腹腔鏡切除術(shù)治療直腸癌，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比較，手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血少、平均住院短、術(shù)后切口小，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，在達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)根治程度的前提下，短期療效及生活質(zhì)量方面得到改善，且不影響患者預(yù)后。因此，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的情況下，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌是安全、有效的，具有臨床推廣運(yùn)用價(jià)值。但由于本研究為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量較小，故尚需更多更大樣本、前瞻性以及多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。