腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用不同麻醉鎮(zhèn)痛方式的術(shù)后轉(zhuǎn)歸效果差異

伍星,姚藍(lán)，朱傳林

（湖北省丹江口市第一醫(yī)院麻醉科，湖北 丹江口 442700）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)目前已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但操作用時(shí)較長，并且麻醉鎮(zhèn)痛要求與標(biāo)準(zhǔn)極高，選用不同的麻醉鎮(zhèn)痛方式在術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面也存在一定的差異。所以，必須在保證既定的麻醉鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，使麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量最大限度的減少，同時(shí)使患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸發(fā)揮促進(jìn)作用[1]。以往臨床在對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者實(shí)施全麻操作后，即予以靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，進(jìn)而獲得良好的鎮(zhèn)痛效果及作用。雖然硬膜外鎮(zhèn)痛效果在一定程度上是非常明顯的，但是在術(shù)后管理方面提出了諸多高要求，且非常復(fù)雜。相比于硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛操作起來比較簡單，但不良反應(yīng)發(fā)生率高?；诖?，在對(duì)臨床將術(shù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)將麻醉鎮(zhèn)痛作為其中的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。本文分組研究2015年6月～2017年3月期間本院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者74例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2017年3月在本院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者74例進(jìn)行分組研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組與試驗(yàn)組分別為37例。對(duì)照組男19例，女18例，患者年齡43～67歲，平均年齡（56.9±3.2）歲；BMI（21.6±3.6）kg/m2；試驗(yàn)組男20例，女17例，患者年齡44～69歲，平均年齡（57.5±3.1）歲；BMI（22.5±3.7）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)維持用藥方式；使用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20054172）、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20061298）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H19990282）、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20067041）靜脈注射的方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；以吸入七氟醚的方式維持麻醉，必要的情況下予以舒芬太尼、曲庫銨間斷注射；采用麻黃堿對(duì)血壓穩(wěn)定性進(jìn)行維持。對(duì)照組選擇靜脈鎮(zhèn)痛，具體配方如下：0.15 mg/kg布托啡諾加入到濃度為0.9%的氯化鈉注射液，2 ml/h，單次給藥劑量為0.5 ml。試驗(yàn)組選擇硬膜外鎮(zhèn)痛，對(duì)L2-3椎間隙進(jìn)行穿刺，選擇4 ml濃度為2%的利多卡因，待形成麻醉平面后，予以0.2%羅哌卡因進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中維持麻醉同樣采用羅哌卡；術(shù)后選擇硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的方式，具體配方如下：0.2%羅哌卡因，5 ml/h，單次給藥劑量為5 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)記錄兩組麻黃堿、舒芬太尼、七氟醚的用量，采用VAS（視覺模擬評(píng)分）評(píng)定兩組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分；以術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間為依據(jù)，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲取的試驗(yàn)數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0版本軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)（鎮(zhèn)痛藥物用量、各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況）采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛藥物用量比較 組間經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組麻黃堿、七氟醚與舒芬太尼的用量均明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1所示。

表1 比較兩組患者的鎮(zhèn)痛藥物使用量（x±s）Table 1 Compares the amount of analgesic drugs used in the two groups(x±s)

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，兩組間差異十分明顯，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 試驗(yàn)組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及進(jìn)食時(shí)間均與對(duì)照組比較，對(duì)照組均長于試驗(yàn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 對(duì)兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上VAS評(píng)分進(jìn)行比較Table 2 Compares the VAS scores at different time points between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸后比較Table 3 Comparison of postoperative outcomes in the two groups of patients

3 討論

目前，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者而言，全麻于硬膜外鎮(zhèn)痛是麻醉鎮(zhèn)痛的第一選擇，由于此種手術(shù)方案在臨床中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，且在進(jìn)行手術(shù)操作過程中，神經(jīng)支配比較復(fù)雜，圍術(shù)期會(huì)出現(xiàn)明顯的內(nèi)臟和切口疼痛，需要進(jìn)行充分的麻醉鎮(zhèn)痛，以獲得良好的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。對(duì)患者進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛操作時(shí)，鎮(zhèn)痛效果會(huì)因?yàn)閭€(gè)體差異而出現(xiàn)較大的差異，不僅鎮(zhèn)痛效果不理想，還很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等一系列不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[2]。而硬膜外鎮(zhèn)痛和全麻這兩種鎮(zhèn)痛方式則具有非常確切的效果，穿刺處理L2-3椎間隙后，予以利多卡因、羅哌卡因局部注射，可達(dá)到全麻誘導(dǎo)與維持的效果，使麻醉鎮(zhèn)痛作用明顯提升，同時(shí)有效改善肺功能，加快胃腸排氣速度，減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率。本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)后在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），因此，通過試驗(yàn)數(shù)據(jù)說明，在對(duì)患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)過程匯總，采用全麻聯(lián)用硬膜外的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果比單一采用全麻方式更加明顯，與相關(guān)學(xué)者的報(bào)道大體一致[3-4]。

在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，硬膜外麻醉效果雖然具有非常確切的效果，但操作期間低血壓、肢體麻木、導(dǎo)管脫落等會(huì)對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，全麻于靜脈鎮(zhèn)痛具有非常高的對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥計(jì)量的要求，但對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥量進(jìn)行控制難度較大，易導(dǎo)致麻醉鎮(zhèn)痛不足或過度的情況，增加不良反應(yīng)危險(xiǎn)，從而直接影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。與全麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛比較，全麻與硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合的麻醉方式，靶向性更強(qiáng)，且通過局部麻醉鎮(zhèn)痛的方式即可得到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的臨床效果，同時(shí)可使靜脈鎮(zhèn)痛引起的全身性不良反應(yīng)明顯降低，提高安全性[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，此種麻醉鎮(zhèn)痛方式可對(duì)交感神經(jīng)節(jié)前纖維進(jìn)行阻斷，增高對(duì)胃腸道迷走神經(jīng)的興奮性，加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本次研究中，試驗(yàn)組麻黃堿、七氟醚與舒芬太尼的用量均少于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢娙槁?lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛可使腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果得到進(jìn)一步提高，促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣。