頸中央脊髓損傷綜合征的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后影響因素

葉一，宋煥軍，葉志方，蔣國(guó)強(qiáng)

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外一科，浙江 寧波 315020）

頸中央脊髓損傷綜合征（central cord syndrome，CCS）又稱急性中央頸脊髓損傷，是最常見的急性不完全性頸脊髓損傷，約占所有脊髓損傷的9%[1]。其主要臨床特點(diǎn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙遠(yuǎn)較下肢顯著、膀胱功能障礙以及脊髓損傷平面以下不同程度的感覺喪失[2]。CCS療效及預(yù)后受多種因素影響，如入院神經(jīng)功能評(píng)分、脊髓異常信號(hào)、年齡等[2-5]，然而目前關(guān)于CCS療效及預(yù)后影響因素的研究主要集中在單因素分析，多因素分析研究較少。本研究將探討影響CCS遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的影響因素，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎外傷史；②年齡19～81歲；③傷后5 d內(nèi)入院；④隨訪時(shí)間超過5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴顱腦外傷或四肢骨折；②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、帕金森病等影響神經(jīng)功能評(píng)估的內(nèi)科疾??；③吸毒者或精神疾病患者；④伴惡性腫瘤；⑤懷孕或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 2008年1月至2011年12月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受住院治療的CCS患者共85例，失訪5例，隨訪資料不全8例，最終共72例患者納入本研究。男57例，女15例；年齡19～81歲，平均（48.22±14.50）歲。傷后至入院時(shí)間為1 h～5 d。受傷機(jī)制：跌傷27例，交通傷33例，高處墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)傷9例。其中低能量損傷29例（如跌倒、自行車及打球等），高能量損傷43例（如機(jī)動(dòng)車、高處墜落、滑雪等）。損傷平面在C4及以上的共27例，C4以下的共45例。根據(jù)損傷類型分為經(jīng)典型和非典型2組：經(jīng)典型共27例，好發(fā)于伴有頸椎管狹窄的老年人群，跌倒等輕微外傷后即可致病，且常規(guī)X線平片無明顯骨折脫位征象；非經(jīng)典型共45例，其中骨折脫位型19例，急性頸椎間盤突出型26例。頸椎MRI檢查顯示脊髓信號(hào)異常的共32例，脊髓水腫25例；脊髓血腫7例。

1.3 治療方法 入院后急救處理：①吸氧：面罩吸氧，濃度保持在40%，如果患者PaO2與PaCO2比值＜0.75考慮行氣管插管；②維持血壓：不低于90/60 mmHg，否則容易造成脊髓損傷加重；③腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)美國(guó)國(guó)立急性脊髓損傷研究會(huì)推薦方法，甲基強(qiáng)的松龍：僅在傷后8 h內(nèi)給藥有效，首次劑量30 mg/kg，15 min內(nèi)給入，間隔45 min后，如傷后少于3 h，用法為5.4 mg/kg·h，繼續(xù)維持23 h；如傷后超過3 h但仍在8 h內(nèi)，用法為5.4 mg/kg·h，繼續(xù)維持47 h。本組患者中共有18例接受了甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。保守治療患者共25例，保守治療主要方法包括頸部制動(dòng)、藥物治療（激素、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等）、維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定、減少繼發(fā)性損傷、盡量挽救神經(jīng)功能、高壓氧治療等。手術(shù)治療患者共47例，手術(shù)方法主要包括：頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)及后路椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)、椎板切除減壓術(shù)或椎板成形術(shù)。具體手術(shù)方法的選擇根據(jù)脊髓受壓情況及全身綜合情況而定。

1.4 療效評(píng)定 采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedics Association，JOA）評(píng)分法[6]對(duì)患者入院時(shí)及末次隨訪時(shí)的脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定。JOA改善率=（隨訪評(píng)分-入院JOA評(píng)分）/（17-入院JOA評(píng)分）×100%。療效評(píng)定以JOA改善率為準(zhǔn)，預(yù)后評(píng)定以末次隨訪JOA評(píng)分為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均近似服從正態(tài)分布，采用表示。計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。療效及預(yù)后的影響因素分析，單因素分析采用簡(jiǎn)單線性回歸，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素再納入多因素分析；多因素分析采用多重線性回歸。分析的影響因素包括：年齡、性別、學(xué)歷、入院JOA評(píng)分、受傷機(jī)制、損傷平面、損傷類型、MRI脊髓異常信號(hào)、激素沖擊治療和治療方式。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 本組72例患者獲得60～87個(gè)月隨訪，平均（71.32±9.46）個(gè)月。末次隨訪有4例患者出現(xiàn)了遲發(fā)性的神經(jīng)功能損害，均表現(xiàn)為傷后早期神經(jīng)功能部分改善，但恢復(fù)到一平臺(tái)期后出現(xiàn)遲發(fā)性、漸進(jìn)性神經(jīng)功能惡化。其中保守治療組3例，遲發(fā)性神經(jīng)功能損害的發(fā)生率為12%（3/25）；手術(shù)治療組1例，發(fā)生率為2%（1/47），保守治療組與手術(shù)治療組之間的遲發(fā)性神經(jīng)功能損害發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其余患者均獲得了不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分總體均值由治療前的（10.13±3.54）分增加至（14.14±2.53）分，JOA改善率為（59.49±31.80）%。保守治療患者JOA評(píng)分均值由治療前的（11.92±3.14）增加至（14.20±2.69），JOA改善率為（45.47±41.79）%；手術(shù)治療患者JOA評(píng)分均值由治療前的（9.17±3.40）分增加至（14.11±2.47）分，JOA改善率為（66.94±22.04）%。末次隨訪時(shí)手術(shù)治療患者JOA改善率明顯優(yōu)于保守治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。見表1。

2.2 療效及預(yù)后影響因素分析 采用簡(jiǎn)單線性回歸和多重線性回歸分析對(duì)療效及預(yù)后的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析（見表2-5），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡（P=0.002）與治療方式（P=0.001）是療效的影響因素，入院JOA評(píng)分（P=0.017）和激素沖擊治療（P=0.029）是預(yù)后的影響因素。

表1 CCS患者一般資料及JOA評(píng)分

表2 CCS遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的影響因素分析賦值表

表3 CCS遠(yuǎn)期療效及預(yù)后影響因素的簡(jiǎn)單線性回歸分析結(jié)果

表4 CCS遠(yuǎn)期療效的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 CCS的發(fā)病機(jī)制 車輛碰撞、跌倒、跳水等外力是引起CCS最常見的病因[6]。經(jīng)典的CCS的最多見損傷機(jī)制是頸椎過伸性損傷：當(dāng)頸椎發(fā)生過度伸展時(shí)，椎管矢狀徑明顯減少，頸脊髓被椎管后部皺折的、退變的黃韌帶與椎體后緣增生的骨贅-突出椎間盤復(fù)合體相互擠壓而導(dǎo)致中央頸脊髓損傷[7]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)CCS還存在另外2種常見類型：①頸椎骨折/脫位型，多見于年輕人群，為機(jī)動(dòng)車輛碰撞或其他高速機(jī)制而致?。虎诩毙灶i椎間盤突出型：多見于年輕人群，既無明顯骨性結(jié)構(gòu)損傷，又不伴頸椎管狹窄或嚴(yán)重頸椎退變，多由低能量頸椎外傷導(dǎo)致急性頸椎間盤突出壓迫脊髓而致病。

表5 CCS遠(yuǎn)期預(yù)后的多重線性回歸分析結(jié)果

3.2 療效影響因素

3.2.1 年齡對(duì)療效的影響：目前關(guān)于CCS療效影響因素的多因素分析研究的文獻(xiàn)較少。不少學(xué)者認(rèn)為年齡與CCS的療效有相關(guān)性，年齡越大，療效越差[4，8-9]。PENROD等[8]研究表明中老年CCS患者的獨(dú)立行走能力的恢復(fù)率為41%，明顯比年輕患者的97%差。馬曉生等[9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡與JOA改善率呈負(fù)相關(guān)，損傷24 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能較差者，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)較差。本研究表明年齡是療效的影響因素，年齡小于50歲的患者遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于年齡≥50歲的患者（P=0.002）。分析原因可能為隨著年齡增長(zhǎng)，椎動(dòng)脈及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)纖維的小動(dòng)脈的硬化減少了脊髓血供，導(dǎo)致組織更易于缺血，且脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)能力又明顯降低，因此年齡較大的患者不但易于遭受嚴(yán)重的頸脊髓損傷，而且療效也較差。

3.2.2 治療方式對(duì)療效的影響：關(guān)于CCS的治療，傳統(tǒng)的觀念以保守治療為主[2，6，10]。SCHNEIDER等[2]認(rèn)為CCS自然病程預(yù)后良好，手術(shù)干預(yù)無益于神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)治療應(yīng)視為禁忌。隨著認(rèn)識(shí)的深入，有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以改善傷后早期神經(jīng)功能，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示有23.8%患者后期出現(xiàn)神經(jīng)功能逐漸惡化。近年來，隨著對(duì)CCS認(rèn)識(shí)的逐步深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對(duì)于有明顯神經(jīng)功能損害且影像學(xué)證實(shí)脊髓受壓的患者行手術(shù)治療療效優(yōu)于保守治療[3，12-13]。STEVENS等[13]回顧性分析126例CCS病例，采用Frankel分級(jí)評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者療效優(yōu)于保守治療。本研究表明治療方式是療效的影響因素，手術(shù)治療的療效明顯優(yōu)于保守治療（P=0.001），分析原因可能是手術(shù)減壓為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了必要條件，又能有效防止因脊髓長(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化。

3.3 預(yù)后影響因素 CCS患者多預(yù)后良好，預(yù)后影響因素除是否及時(shí)診斷與治療外，還可能包括年齡、入院神經(jīng)功能評(píng)分、脊髓MRI異常信號(hào)、椎管徑、合并癥等[2-5]。DVORAK等[14]認(rèn)為，高學(xué)歷、無合并癥、年齡小都與CCS患者運(yùn)動(dòng)功能的改善及生活質(zhì)量的提高相關(guān)聯(lián)。HOHL等[15]認(rèn)為傷后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分和脊髓MRI異常信號(hào)是影響CCS預(yù)后的最關(guān)鍵的兩個(gè)因素。THOMPSON等[5]研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分≥60分的患者，有80%的概率可以獨(dú)立行走出院；而入院時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤50%的患者，有80%的概率不能行走出院。本研究多因素分析表明入院JOA評(píng)分及激素沖擊是預(yù)后的影響因素。入院JOA評(píng)分是反映CCS患者初始神經(jīng)功能損害的程度，評(píng)分越低，損傷越重，預(yù)后越差。另外本組接受激素沖擊治療的患者往往損傷程度較重，因此預(yù)后較差。

綜上所述，大多數(shù)CCS患者都能獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)，年齡、治療方式是影響療效的主要因素，而初始神經(jīng)功能損害程度較重、接受脊髓沖擊治療的患者往往預(yù)后較差。本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，研究中可能存在偏倚，尚需設(shè)計(jì)前瞻性的研究來進(jìn)一步確定CCS療效及預(yù)后的影響因素。