言語訓(xùn)練聯(lián)合美金剛治療腦卒中后失語的有效性和安全性評價

潘蓉蓉，何金彩

（1.溫州市中醫(yī)院 老年病科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州 325015）

腦卒中后失語（post-stroke aphasia，PSA）主要是由腦血管病引起的大腦優(yōu)勢半球受損，表現(xiàn)為說話、理解、閱讀、書寫等多方面交流障礙的高級神經(jīng)功能障礙。失語是腦卒中導(dǎo)致的各類認知功能缺損中最常見的一種類型，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，高達21%～38%的急性腦卒中后幸存者罹患失語[1-4]。盡管研究顯示大部分PSA患者，其部分語言能夠恢復(fù)，但仍有近30%的患者長期遺留嚴重的失語[5]。以往，對PSA常規(guī)的治療方法主要是言語訓(xùn)練，但其對人員、時間和場地均有不同程度的要求，使言語訓(xùn)練的實施受到一定限制。近年來，隨著認知障礙治療新藥的面世，如N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑美金剛等藥物，可不同程度地改善認知障礙，因此，有研究嘗試應(yīng)用此類藥物治療PSA，臨床觀察顯示有一定的療效[6]。本研究探討言語訓(xùn)練聯(lián)合美金剛治療PSA的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2018年6月在溫州市中醫(yī)院老年病科門診就診和病房住院的PSA患者，共收入120例患者，其中男63例，女57例，年齡42～74歲，平均（66.2±6.5）歲。所有收入的患者均簽署知情同意書并報溫州市中醫(yī)院倫理審查委員會批準（批文號：WTCM-H-2014005）。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，其中觀察組60例，男32例，女28例，年齡（60.3±7.8）歲；對照組60例，男31例，女29例，年齡（58.6±11.4）歲。2組性別、年齡、文化程度、右手習(xí)慣、病程、簡易精神狀態(tài)檢查（min-imental state examination，MMSE）評分、中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準失語檢查（Chinese rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。觀察組和對照組患者治療前失語癥類型、嚴重程度、病因、病變位置比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明2組患者具有良好的可比性。見表2。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準

1.2.1 入選標(biāo)準：符合第四屆全國腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準，且經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實為左側(cè)大腦半球的腦梗死或腦出血，且根據(jù)CRRCAE診斷為失語[7]；年齡18～80歲；母語為漢語語種；右利手；病程＜6個月；MMSE評分為12～24分；自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準：雖有語言功能障礙，但影像學(xué)不支持腦血管意外的患者；伴意識障礙不能配合者；發(fā)病時已有語言功能障礙者，或合并其他影響語言功能的疾??；重度視覺失認癥，重度肢體失用癥；重度抑郁癥；妊娠；合并嚴重肝、腎及其他內(nèi)、外科疾病；對美金剛過敏；正在接受對美金剛有干擾的藥物（如金剛烷胺）治療。

1.3 治療方法 觀察組予單純言語訓(xùn)練，對照組予言語訓(xùn)練聯(lián)合美金剛（丹麥靈北藥廠）治療。

1.3.1 言語訓(xùn)練：采用S-YYZA-01語言障礙診治儀（語言障礙ZM2.1軟件系統(tǒng)）進行計算機輔助言語訓(xùn)練。根據(jù)CRRCAE評估結(jié)果，根據(jù)患者殘存的語言表達、理解及復(fù)述等能力，制定個體化的康復(fù)治療方案。從語言障礙ZM2.1的康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)中選擇難度適合的聽指令、聽判斷、視理解、聽指字、語音表達、語義表達、語音復(fù)述、語義復(fù)述、命名等訓(xùn)練任務(wù)，進行個體化訓(xùn)練；當(dāng)各訓(xùn)練任務(wù)正確率達到70%～80%以上時，可適度增加任務(wù)的難度，低于30%時則需降低訓(xùn)練任務(wù)的難度。每天30 min，每周不少于4 d。

1.3.2 美金剛藥物治療：起始劑量為5 mg/d，第2周加至10 mg/d，從第3周開始，劑量維持在20 mg/d?？傊委煏r間為3個月。

表1 2組一般資料比較（每組60例

表1 2組一般資料比較（每組60例

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（月） 受教育年限對照組 31/29 58.56±11.37 2.43±0.87 7.61±3.67觀察組 32/28 60.28± 7.76 2.80±0.28 6.95±3.54

表2 2組患者病變情況比較（每組60例，例）

1.4 評估指標(biāo) 分別于用藥前和用藥后1個月及3個月檢測患者的MMSE評分和CRRCAE評分。CRRCAE評分為正確率，滿分為100%，評分越高，即正確率越高，言語水平越高[7]。同時記錄用藥期間的不良反應(yīng)，并于用藥前及用藥后1個月、3個月檢測血肌酐、尿素氮、AST、ALT含量的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和分析。計量資料以表示，采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評分 治療前2組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1個月，觀察組MMSE評分與治療前比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個月，觀察組MMSE評分較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1個月、3個月，對照組MMSE評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組治療前后的MMSE評分比較（每組60例，

表3 2組治療前后的MMSE評分比較（每組60例，

與治療前比：aP＜0.05；與對照組比：bP＜0.05

組別 治療前 治療后1個月 治療后3個月對照組 17.53±3.18 17.68±3.52 18.10±3.84觀察組 17.45±3.67 18.38±4.52 19.89±3.79ab

2.2 CRRCAE評分 治療前2組CRRCAE各項語言功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1個月，組內(nèi)比較，觀察組、對照組聽理解及復(fù)述的評分均較治療前顯著提高（P＜0.05），余各項評分治療前后均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，觀察組與對照組各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個月，組內(nèi)比較，觀察組、對照組各項評分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；組間比較，觀察組名詞聽理解及句子聽理解改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），余各項差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組治療前后的CRRCAE評分比較（每組60例，

表4 2組治療前后的CRRCAE評分比較（每組60例，

與同組治療前比：aP＜0.05；與對照組同時間點比：bP＜0.05

觀察組治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療前 治療后1個月 治療后3個月聽理解 名詞 39.37±16.91 44.37±17.50a 59.37±17.91a 45.32±18.29 50.20±20.39a 66.00±18.73ab動詞 36.25±16.27 39.37±16.91a 51.87±16.35a 39.43±15.53 44.00±17.46a 55.65±16.50a句子 30.00±14.14 35.62±18.24a 48.12±17.46a 32.56±14.74 39.09±17.78a 53.23±16.61ab復(fù)述 名詞 37.50±20.81 43.12±24.95a 53.75±25.56a 34.58±21.51 39.59±25.67a 50.20±25.51a動詞 32.50±17.32 34.37±19.98a 46.87±24.77a 31.00±18.88 34.72±21.00a 44.74±25.12a句子 25.00±20.00 29.37±22.35a 39.37±27.14a 21.71±18.77 25.85±21.24a 35.85±25.74a命名 名詞 23.12±20.56 25.62±23.93 33.12±27.42a 23.53±19.53 26.36±22.83 34.34±24.65a動詞 20.62±19.13 20.62±19.13 28.75±23.24a 22.64±19.56 23.58±19.16 30.05±22.16a漫畫說明 15.00±16.73 16.25±17.84 21.25±20.35a 15.35±18.68 15.42±18.43 19.14±18.38a朗讀 名詞 24.37±19.65 26.87±23.01 33.75±26.76a 25.85±19.46 27.79±22.51 39.29±24.41a動詞 21.25±18.57 21.25±18.57 28.12±23.60a 22.79±16.28 23.68±15.06 32.82±20.42a句子 15.62±16.31 16.87±17.40 21.87±19.83a 16.32±15.11 18.28±16.42 24.34±19.79a閱讀 名詞 28.12±17.96 28.75±16.68 41.87±20.45a 25.35±17.42 26.26±15.46 40.50±21.44a動詞 27.50±18.43 29.37±18.42 38.12±19.51a 25.55±17.59 25.39±15.37 33.83±17.28a句子 23.12±14.47 24.37±17.50 33.12±19.99a 20.96±14.55 22.52±13.85 30.70±18.68a對照組項目

2.3 藥物安全性評價 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。所有患者治療期間生命體征平穩(wěn)，肌酐、尿素氮、AST、ALT在治療前后變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

失語是腦卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一，因其嚴重影響患者語言交流能力，且部分腦卒中患者長期遺留言語功能障礙，導(dǎo)致患者的生活和社交能力明顯降低，同時嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，PSA的治療方法包括言語訓(xùn)練、計算機輔助治療技術(shù)、藥物治療等多種形式，言語訓(xùn)練是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效治療方法[8]，其他各種治療方法的有效性仍有較大爭議[9]。

表5 2組患者不同時間點各檢測指標(biāo)變化（每組60例，

表5 2組患者不同時間點各檢測指標(biāo)變化（每組60例，

組別 指標(biāo) 治療前 治療后1個月 治療后3個月對照組 肌酐（μmol/L） 70.69± 8.21 72.61±9.50 72.39±8.62尿素氮（mmol/L） 7.85± 3.25 7.68±3.55 8.00±3.84 AST（U/L） 35.83± 7.89 36.62±7.28 36.36±6.92 AST（U/L） 43.76±10.57 45.33±9.89 44.82±8.65觀察組 肌酐（μmol/L） 68.72± 6.71 72.11±7.65 68.49±7.75尿素氮（mmol/L） 8.58± 2.53 8.63±3.38 8.46±2.68 AST（U/L） 33.74±10.64 34.38±7.75 35.88±8.69 ALT（U/L） 41.55± 7.74 41.98±6.46 41.16±6.52

因腦卒中發(fā)病早期病情尚不穩(wěn)定，言語訓(xùn)練有一定局限性，近年來逐漸重視對有效藥物治療方案的探索。藥物治療是PSA治療的研究熱點之一。

美金剛是一種非競爭性的，具有中度親和力和電壓依賴性的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，可以在病理情況下阻斷鈣離子通道以及谷氨酸濃度升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷，也可以適時增加NMDA受體數(shù)量和功能，有助于增強和調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)以改善記憶能力，還可以保護病理狀態(tài)下的神經(jīng)元，對缺氧和缺血的腦組織也起到一定保護作用，因此美金剛是一種較好的治療血管性認知障礙的藥物[10-12]。BERTHIER等[13]研究發(fā)現(xiàn)，美金剛和強化言語訓(xùn)練單獨使用，均可改善失語程度，而美金剛與強化言語訓(xùn)練聯(lián)合治療的效果更顯著，且在4周的隨訪中美金剛的療效持續(xù)存在。

本研究采用的CRRCAE評分由中國康復(fù)研究中心于1990年編制完成，目前在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用。此法是一種定量且可信度高的失語癥檢查法，一般可在2 h內(nèi)完成，受語言和文化背景影響較小，可以反映失語癥的嚴重程度，常作為失語癥好轉(zhuǎn)和惡化的評價指標(biāo)。

本研究治療前2組CRRCAE各項語言功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后1個月，觀察組、對照組患者聽理解及復(fù)述語言功能評分均較治療前改善，再次驗證了言語訓(xùn)練具有一定療效；其中，命名、朗讀及閱讀的評分改善不明顯，可能與這些項目的語言能力檢測難度較高有關(guān)，同時與句子的表達水平也有一定關(guān)系，可能亦與語言表達能力的恢復(fù)由少到多、由易到難的規(guī)律相符。2組間各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與美金剛藥物治療時間不長有關(guān)。治療后3個月，觀察組、對照組各項評分均較各組治療前明顯提高；組間比較，觀察組名詞聽理解及句子聽理解改善優(yōu)于對照組，說明美金剛可持續(xù)改善PSA患者的語言功能。結(jié)合本研究結(jié)果，治療后1個月，觀察組MMSE評分較治療前有所提高，治療3個月后，觀察組MMSE評分較治療前明顯提高。這可能與美金剛能改善患者的認知功能，提高理解力有關(guān)。此外，該結(jié)果與國內(nèi)外美金剛聯(lián)合言語訓(xùn)治療能明顯改善患者聽理解力的研究結(jié)果[14-16]一致。美金剛治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)輕微且短暫而不需要中斷治療，不良反應(yīng)包括幻覺、意識混沌、頭暈、頭痛及疲倦。本研究過程中觀察組與對照組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，可能與美金剛緩慢加量有關(guān)。

綜上所述，言語訓(xùn)練中對PSA患者的語言功能改善有效，美金剛與其聯(lián)合應(yīng)用療效更佳，尤其在名詞聽理解、句子聽理解方面效果更佳，并有較高的安全性。因本研究樣本量較少，2組患者的自然恢復(fù)情況可能存在差異，故仍具一定的局限性。因此，要明確美金剛對PSA的療效和安全性，仍需進一步完成大樣本、多中心、雙盲、隨機對照臨床試驗。