兩種胸腔引流方式在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者中對(duì)照應(yīng)用研究

徐亮亮，車勇，閆曉剛，尼加提·阿布力孜，劉志剛，關(guān)小軍，常煒，錢(qián)俊鍇，陳存存，靳永偉

新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外二科，新疆烏魯木齊 830000

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指將快速康復(fù)理念應(yīng)用外科手術(shù)之中，使患者能夠在較短時(shí)間獲取良好的治療與康復(fù)效果，如加快患者術(shù)后排氣時(shí)間、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥等，其中微創(chuàng)技術(shù)則是FTS理念最重要、最基礎(chǔ)的構(gòu)成。肺葉切除術(shù)是胸外科最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，無(wú)論是胸腔鏡還是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后均需要行胸腔閉式引流術(shù)，以便充分排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，并促使余肺復(fù)張，傳統(tǒng)的留置胸腔閉式引流管，操作時(shí)胸壁損傷較大，患者不適感明顯[1-2]。隨著引流管在外科的廣泛應(yīng)用，不斷有新型的胸腔閉式引流方面被應(yīng)用于臨床，且得到了較理想的臨床效果。如何有機(jī)地將FTS應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)之中，以達(dá)到提高肺葉切除患者治療效果、縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也成為了學(xué)界關(guān)注、研究的焦點(diǎn)。該文選擇2017年3月—2018年3月間該院收治的60例且行胸腔鏡肺葉切除患者為該文研究資料，就FTS理念下不同胸腔引流方式在肺葉切除術(shù)后患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)照應(yīng)用研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的60例且行胸腔鏡肺葉切除患者為該文研究資料。60例患者均經(jīng)胸部X線片、CT、纖維支氣管鏡等證實(shí)肺葉呈現(xiàn)占位性病變，需行肺葉切除術(shù)。按術(shù)后胸腔引流方式進(jìn)行分組，對(duì)照組：30例，男 19例，女 11例，平均年齡（53.2±3.8）歲；肺包蟲(chóng) 1例，肺大皰1例，肺結(jié)核10例，支氣管囊腫3例，支氣管擴(kuò)張11例，肺癌4例。實(shí)驗(yàn)組：30例，男20例，女10 例，平均年齡（58.4±4.0）歲；肺包蟲(chóng) 1 例，肺大皰 1例，肺結(jié)核12例，肺曲霉病1例，支氣管囊腫4例，支氣管擴(kuò)張9例，肺癌2例。組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診，且符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前均接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上者；病灶局限于單個(gè)肺葉，或其他肺葉病變較輕且已穩(wěn)定者；術(shù)前氣管鏡檢查證實(shí)無(wú)支氣管內(nèi)膜結(jié)核者；術(shù)前無(wú)凝血功能障礙；關(guān)閉胸腔前均嚴(yán)密止血，且修補(bǔ)縫合所有的漏氣點(diǎn)。該文研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均自愿簽署入組知情同意書(shū)。

②排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者；嚴(yán)重心臟病患者以及嚴(yán)重肝、腎、血液系統(tǒng)病變者；肺膿腫破潰形成膿胸；行全肺切除術(shù)者；惡性腫瘤侵犯胸壁者；術(shù)后出血、出現(xiàn)持續(xù)漏氣，且需要再次手術(shù)者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要呼吸機(jī)支持。

1.3 方法

對(duì)照組：30例患者均于術(shù)后置入胸部引流管行胸腔引流。實(shí)驗(yàn)組：30例患者均術(shù)后置入胸部引流管+中心靜脈導(dǎo)管行胸腔引流。兩組的胸管均在胸腔鏡操作孔或者在腔鏡觀察孔，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中于患側(cè)根據(jù)膈肌位置腋中線第7或第7肋間放置中心靜脈導(dǎo)管，胸壁外常規(guī)用7號(hào)縫線固定于皮膚上，以防滑脫。術(shù)后常規(guī)定時(shí)擠壓引流管并觀察每天引流量，對(duì)照組如胸腔24 h引流量＜200 mL，且復(fù)查胸片提示余肺復(fù)張良好，予拔除胸管。實(shí)驗(yàn)組如術(shù)后復(fù)查胸片提示余肺復(fù)張良好，無(wú)漏氣，予拔除胸管，中心靜脈導(dǎo)管連接引流袋。另外，兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，促使患者早期下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩者患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、引流量、胸腔積液再穿刺次數(shù)、疼痛評(píng)分（numerical rating scale NRS）等情況。其中：疼痛評(píng)估：觀察患者術(shù)后第 1、3、5天時(shí)，睡前疼痛情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)痛；10分：劇烈疼痛，患者無(wú)法忍受。輕度疼痛：0～3分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～9 分；極度疼痛：10 分。

另外，對(duì)患者術(shù)后止痛藥（口服止痛藥物、鹽酸曲馬多、硫酸嗎啡注射液等）應(yīng)用情況進(jìn)行觀察、記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，以（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后引流管留置時(shí)間、引流量、胸腔積液再穿刺次數(shù)、住院時(shí)間分析

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組引流量、胸腔積液再穿刺次數(shù)比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后引流管留置時(shí)間、引流量以及住院時(shí)間分析（±s）

表1 兩組術(shù)后引流管留置時(shí)間、引流量以及住院時(shí)間分析（±s）

組別 引流管留置時(shí)間（d）引流總量（mL）住院時(shí)間（d）胸腔積液再穿刺次數(shù)（次）實(shí)驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值1.50±0.50 3.20±1.50 14.326＜0.05 986.50±135.50 972.00±129.50 0.628＞0.05 12.00±1.50 15.50±2.00 13.267＜0.05 1.50±0.50 1.60±1.00 0.346＞0.05

2.2 術(shù)后1、3、5 d時(shí)疼痛評(píng)分分析

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1、3、5 d時(shí)疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表 2 兩組術(shù)后 1、3、5 d 時(shí)疼痛評(píng)分分析[（±s），分]

表 2 兩組術(shù)后 1、3、5 d 時(shí)疼痛評(píng)分分析[（±s），分]

組別 1 d 3 d 5 d實(shí)驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值4.62±1.42 5.84±1.56 16.562＜0.05 3.05±1.16 4.26±1.31 14.361＜0.05 2.02±0.85 3.89±1.04 13.287＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，明顯低于對(duì)照組的23.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

3 討論

肺葉切除術(shù)是胸外科最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，無(wú)論是胸腔鏡還是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后均需要行胸腔閉式引流術(shù)，以便充分排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，并促使余肺復(fù)張，傳統(tǒng)的留置胸腔閉式引流管，操作時(shí)胸壁損傷較大，患者不適感明顯[3]。隨著引流管在外科的廣泛應(yīng)用，不斷有新型的胸腔閉式引流方面被應(yīng)用于臨床，且得到了較理想的臨床效果。該文就快速康復(fù)理念下的不同胸腔引流方式在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。

研究結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；但兩組引流量、胸腔積液再穿刺次數(shù)比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組 1、3、5 d 時(shí)疼痛評(píng)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，明顯低于對(duì)照組的23.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這也說(shuō)明，結(jié)合患者實(shí)際情況合理將術(shù)后置入胸部引流管+中心靜脈導(dǎo)管行胸腔引流與快速康復(fù)理念相結(jié)合，可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，全面提升手術(shù)治療效果，并能最大程度地縮短患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間；同時(shí)，患者在快速康復(fù)理念下的治療、護(hù)理過(guò)程中，還可以全面降低患者術(shù)后疼痛程度。學(xué)者張德明等人就肺葉切除術(shù)后單、兩根胸腔引流效果進(jìn)行的Meta分析并提出：雙管胸腔引流效果明顯優(yōu)于單管，尤其是研究組留置時(shí)間 （6.75±2.10）d、 住院時(shí)間（9.33±2.46）d 等均明顯優(yōu)于對(duì)照組 （8.28±2.10）d、住院時(shí)間（11.35±2.78）d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；該學(xué)者研究結(jié)果與該文研究結(jié)果相近，但該文研究結(jié)果略高，這可能與患者自身情況有關(guān)。

目前，胸外科手術(shù)的引流方式業(yè)已在一線臨床醫(yī)生的探討與努力下進(jìn)行了大量的創(chuàng)新，如單管引流、雙管引流、可彎曲的細(xì)孔徑的引流管等。但就單、雙管引流效果則在學(xué)界中存在著一些爭(zhēng)議，有人認(rèn)為雙管引流效果理想，但會(huì)給患者帶來(lái)較多創(chuàng)痛。有學(xué)者研究認(rèn)為：雙管引流的效果從理論角度上應(yīng)優(yōu)于單管引流效果，但單管引流可最大程度減少患者術(shù)后疼痛、有利于開(kāi)展FTS、有利于縮短患者恢復(fù)時(shí)間[5]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單、雙管的引流效果基本相近，且單管對(duì)胸膜的刺激??；但是，單管留置時(shí)間往往較長(zhǎng)，加之管徑較粗大，會(huì)對(duì)患者肋間神經(jīng)、胸膜、膈肌等造成較大刺激；加之臨床采用的負(fù)壓引流也會(huì)對(duì)患者的床下早期活動(dòng)產(chǎn)生諸多影響，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者肺漏氣時(shí)間延長(zhǎng)[6]。也有學(xué)者對(duì)FTS應(yīng)用于胸腔引流進(jìn)行臨床研究后發(fā)現(xiàn)：FTS組患者引流管大多數(shù)在術(shù)后1～2 d時(shí)可拔除，且患者術(shù)后疼痛較輕[7]。

FTS理念下，實(shí)驗(yàn)組患者拔胸管之后，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)患者可能出同的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判：①氣胸；當(dāng)患者氣胸范圍小于30%時(shí)，須予以嚴(yán)密觀察，若患者可自行吸收，則無(wú)需予以處理；一旦患者氣胸范圍大于30%時(shí)，需則必須對(duì)患者行胸腔閉式引流術(shù)。②中心靜脈導(dǎo)管阻塞出現(xiàn)堵塞時(shí)，可予以20 mL注射器抽取鹽水進(jìn)行通管處理，必要時(shí)可利用導(dǎo)絲進(jìn)行通管。若中心靜脈導(dǎo)管脫落、引流位置不佳，或是胸水深度大于3 cm時(shí)，可借助B超進(jìn)行定位之后，再次胸腔穿刺、引流。③若胸腔積液分隔包裹時(shí)，應(yīng)予以適量尿激酶注入，以促進(jìn)包裹性胸水溶解，再結(jié)合引流排出體外[8]。

綜上所述，快速康復(fù)理念下，術(shù)后置入胸部引流管+中心靜脈導(dǎo)管行胸腔引流可以在保障臨床手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上，有效促進(jìn)胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，這對(duì)全面減輕患者住院費(fèi)用、降低院內(nèi)感染發(fā)生率等也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，將FTS有機(jī)地應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者胸腔引流，具有良好的臨床推廣價(jià)值。