右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)前穿刺點(diǎn)超聲定位的可行性分析

高萬(wàn)露 汪小海

中心靜脈置管術(shù)是臨床麻醉工作中常見(jiàn)的操作，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈是較常選擇的深靜脈。既往右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)都是在體表解剖標(biāo)志定位下實(shí)施，但存在一定的失敗率及損傷動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲技術(shù)的普及，超聲在臨床的使用越來(lái)越廣泛，超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[1]。超聲引導(dǎo)用于頸橫突旁阻滯和肌間溝臂叢阻滯在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[2]。亦有學(xué)者[3]將超聲用于輔助椎管內(nèi)麻醉操作，可以提高穿刺成功率。超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺被認(rèn)為可以顯著提高穿刺的成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。2002年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究 所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的中心靜脈置管相關(guān)指南中提出超聲引導(dǎo)穿刺可以減少動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)并提高穿刺成功率。然而，超聲引導(dǎo)靜脈穿刺時(shí)其超聲探頭需要保證無(wú)菌，且需要助手協(xié)助。近期，Tatjana等[4]研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)周圍注射超聲導(dǎo)電膏會(huì)導(dǎo)致顯著的炎癥反應(yīng)。由此推測(cè)，超聲引導(dǎo)靜脈穿刺時(shí)也應(yīng)該盡量避免導(dǎo)電膏隨穿刺針進(jìn)入皮下。顯然超聲引導(dǎo)靜脈穿刺術(shù)也存在一定的不便和不利因素。認(rèn)為穿刺置管前采用超聲定位法取代體表解剖標(biāo)志定位法，然后在超聲定位點(diǎn)下予以靜脈“盲穿”，其成功率可能顯著提高，本研究對(duì)該方法的可行性進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，排除凝血功能異常、頸部手術(shù)外傷史、頭頸活動(dòng)障礙者。選取2014年9月—2015年2月我院53例需要頸內(nèi)靜脈置管的全身麻醉患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，A組（穿刺前超聲定位，n=27）和B組（穿刺同時(shí)超聲引導(dǎo)，n=26）。其中，男性28例，女性25例，年齡27～84歲。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入室后心電監(jiān)護(hù)，充分吸氧后予以靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管導(dǎo)管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～12 ml/kg，頻率12次/min，靜脈復(fù)合維持麻醉。麻醉后患者均去枕平臥位，頭輕度左偏。A組使用LOGIQ e型便攜式超聲儀（探頭頻率10.0 MHz，GE公司，美國(guó)）于短軸方向垂直接觸皮膚，在甲狀軟骨水平定位頸內(nèi)靜脈，使得頸內(nèi)靜脈超聲成像位于顯示屏幕正中，在探頭的中點(diǎn)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記頸內(nèi)靜脈走行，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針帶負(fù)壓在標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，與皮膚呈20°～30°角指向靜脈走向，一次未成功進(jìn)入靜脈可向內(nèi)或向外調(diào)整方向，至穿刺針回抽出靜脈血，且血流通暢，通過(guò)穿刺針的側(cè)孔置入導(dǎo)絲，藉導(dǎo)絲置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，深度12 cm，固定導(dǎo)管。B組常規(guī)消毒鋪巾，助手使用超聲導(dǎo)電膏處理超聲探頭并使用無(wú)菌手套保護(hù)探頭，操作者在根據(jù)超聲成像定位穿刺點(diǎn)和穿刺方向，靜脈血回流通暢時(shí)置入導(dǎo)絲，藉導(dǎo)絲置入導(dǎo)管。通過(guò)連接壓力傳感器判斷靜脈導(dǎo)管是否在位。以上操作均由一位經(jīng)過(guò)2年臨床常規(guī)訓(xùn)練且熟悉B超技術(shù)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組靜脈穿刺次數(shù)、穿刺置管時(shí)間（從消毒鋪巾至導(dǎo)管成功置入）、是否存在并發(fā)癥（血腫、氣胸、損傷動(dòng)脈等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組27例中，平均年齡為（54.93±13.29）歲，男性13例（48.1%），女性14例（51.9%），平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.33±4.18）kg/m2；B組26例中，平均年齡為（55.54±16.41）歲，男性15例（57.7%），女性11例（42.3%），平均BMI為（24.09±3.01）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者穿刺次數(shù)比較

A組中，4例穿刺2次，5例穿刺3次，平均為（1.52±0.80）次；B組中，2例穿刺2次，平均為（1.08±0.27）次，兩組穿刺次數(shù)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。A組出現(xiàn)1例血腫，兩組均無(wú)動(dòng)脈損傷的病例。A組與B組穿刺置管時(shí)間對(duì)比[（5.57±1.42）minvs. （5.87±1.45）min]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床上，使用二維超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管以來(lái)，關(guān)于比較超聲引導(dǎo)靜脈穿刺與解剖標(biāo)志定位靜脈穿刺的研究較多[5-6]，目前認(rèn)為，超聲引導(dǎo)靜脈穿刺置管具有試穿次數(shù)少、并發(fā)癥發(fā)生率低、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。Devia Jaramillo等[7]對(duì)于471例急診病房需要深靜脈穿刺的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)在超聲定位引導(dǎo)下85.9%的患者首次即穿刺成功，他們認(rèn)為在急診病房使用超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺置管的操作是安全的，其相關(guān)并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道一致。文獻(xiàn)[8]顯示超聲引導(dǎo)用于危重患兒深靜脈穿刺，可以使血管可視化，有利于測(cè)量深度和直徑，提高穿刺成功率，降低深靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者研究超聲在嬰幼兒深靜脈穿刺置管中的臨床價(jià)值[9]。對(duì)于臨床需要多次重復(fù)深靜脈置管的患者，超聲引導(dǎo)效果同樣可靠[10]。

對(duì)于靜脈穿刺置管較復(fù)雜的患者，如：凝血功能嚴(yán)重障礙、頸部活動(dòng)受限、多次深靜脈置管史、頸內(nèi)靜脈血栓形成等，超聲引導(dǎo)深靜脈置管是首選方法。但是超聲引導(dǎo)深靜脈置管也存在以下問(wèn)題：（1）往往需要助手輔助操作，確保超聲探頭的無(wú)菌；（2）靜脈穿刺同時(shí)使用超聲引導(dǎo)，超聲探頭位于操作視野，使得操作空間較?。唬?）觀察超聲成像的同時(shí)，操作者還需要控制穿刺針的深度和方向，顯然這需要較好的臨床訓(xùn)練，否則影響穿刺的順利操作。

本研究顯示，A組的穿刺次數(shù)多于B組的穿刺次數(shù)[（1.52±0.80）次vs.（1.08±0.27）次]，該結(jié)果表明，穿刺前超聲定位有助于穿刺點(diǎn)的確認(rèn)，但在隨后的操作中還存在超聲定位點(diǎn)與實(shí)際靜脈位置移位的現(xiàn)象。Han等[11]研究報(bào)道，穿刺前超聲定位與即時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺次數(shù)對(duì)比[（1.1±0.6）次vs. （1.1±0.3）次]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)為兩者研究之間的差異可能與穿刺技術(shù)、熟練程度、樣本量、研究對(duì)象等不同有關(guān)。穿刺前定位靜脈穿刺置管，雖然靜脈穿刺點(diǎn)、靜脈走行已經(jīng)標(biāo)記，但是不同的操作者所采用穿刺針與皮膚的夾角不同，頸內(nèi)靜脈與皮膚距離的估計(jì)存在差異等也會(huì)影響穿刺次數(shù)。另外，本研究患者處于平臥位，Han等[11]研究患者的體位為頭低腳高位，該體位有利于頸內(nèi)靜脈的充盈。顯然，靜脈穿刺時(shí)若頸內(nèi)靜脈充盈欠佳，合并呼吸運(yùn)動(dòng)所致負(fù)壓可能造成穿刺針貼于靜脈管壁，此時(shí)即使穿刺部位正確，回抽靜脈血通暢也較困難，將造成穿刺次數(shù)增加。

王敏歡等[12]觀察了超聲引導(dǎo)腋-鎖骨下靜脈穿刺和傳統(tǒng)體表定位穿刺，其結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)間短于體表定位穿刺，超聲引導(dǎo)穿刺一次成功率高于傳統(tǒng)定位穿刺。有關(guān)超聲引導(dǎo)穿刺與傳統(tǒng)體表定位的文獻(xiàn)較多，而本研究以穿刺前超聲定位為參照對(duì)象，結(jié)果提示，穿刺前超聲定位與穿刺即時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺相比其置管時(shí)間和動(dòng)脈損傷情況均無(wú)顯著差異，在后者實(shí)施條件無(wú)法滿足時(shí)，可以選擇穿刺前超聲定位作為替代方法，其操作簡(jiǎn)單方便。

綜上所述，穿刺前定位與穿刺同時(shí)超聲引導(dǎo)深靜脈置管比較，雖然穿刺次數(shù)增加，但是穿刺置管時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生并沒(méi)有顯著增加，表明穿刺前定位指導(dǎo)深靜脈置管的方法是可行的。

表2 兩組穿刺次數(shù)比較（n）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：A組，穿刺前超聲定位；B組，穿刺同時(shí)超聲引導(dǎo)

A組（n=27） 54.93±13.29 13（48.1%）∶14（51.9%） 24.33±4.18 B組（n=26） 55.54±16.41 15（57.7%）∶11（42.3%） 24.09±3.01