可視喉鏡在經(jīng)鼻氣管插管教學中的應(yīng)用

在麻醉科臨床工作中，經(jīng)鼻氣管插管是麻醉醫(yī)生必須掌握的技能，也是麻醉專業(yè)住院醫(yī)師?？婆囵B(yǎng)的重要教學內(nèi)容之一[1-2]。如何有效的開展臨床教學，以及如何提高學員的成功率和滿意度，是每一位臨床帶教老師所關(guān)注的熱點?？梢暫礴R作為近年來新興的氣管插管設(shè)備，已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床經(jīng)口氣管插管的操作[3]。但關(guān)于可視喉鏡應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管的研究尚不多，經(jīng)鼻氣管插管的教學研究則更少。本研究通過比較可視喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡這兩種方法應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管的教學，從幾方面進行教學效果的比較，希望為經(jīng)鼻氣管插管的教學提供一定參考，并對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供一些新思路。

1 對象與方法

1.1 實驗對象

選擇2016年10月—2017年6月在我院麻醉科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師20人作為研究對象。住院醫(yī)師之前均進行過經(jīng)口氣管插管培訓，但未接受過經(jīng)鼻氣管插管培訓。按照隨機數(shù)字表，將學員編號并隨機分為兩組，每組各10人。A組接受可視喉鏡培訓，可視喉鏡采用UE可視喉鏡；B組接受普通喉鏡培訓，采用Macintosh普通喉鏡。

1.2 實驗方法

1.2.1 理論知識教學及授課 參加學員均進行統(tǒng)一的理論知識授課。由帶教老師詳細的講解經(jīng)鼻氣管插管的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。帶教老師邊操作邊講解鼻腔準備及導管通過鼻腔的操作方法：患者取仰臥位，應(yīng)用麻黃堿和1%丁卡因浸潤棉簽，使用棉簽輕柔浸潤鼻腔黏膜，達到收縮鼻膜血管、擴大鼻腔的作用。男性和女性患者分別使用內(nèi)徑為6.5 mm、6.0 mm的鋼絲加強型氣管導管進行經(jīng)鼻氣管插管。用利多卡因凝膠對氣管導管前段進行充分潤滑。常規(guī)快速誘導后，選擇患者較為通暢的一側(cè)鼻孔。導管斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔置入導管，導管順入鼻孔1 cm后將導管與面部垂直緩慢輕柔送入，感覺阻力消失時即通過后鼻孔。在講解過程中，應(yīng)注意提示操作過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，例如如何避免鼻出血，如何判斷鼻腔內(nèi)插管受阻部位等。

需要分別講解兩種喉鏡的操作方法，并在模擬人上進行演示。UE可視喉鏡操作方法為：左手持喉鏡，取正中位將喉鏡片置入口腔，通過顯示屏可見已通過后鼻孔進入口腔的氣管導管尖端，隨著喉鏡片的進入，可依次觀察到患者的舌根、懸雍垂及會厭，將喉鏡片置于會厭根部，單手上提可視喉鏡以便于充分顯露聲門，推送氣管導管將其尖端送入聲門，可應(yīng)用插管鉗進行適當輔助。當氣管導管套囊通過聲門后，將鏡片退出，判斷插管成功及深度并固定氣管導管，插管結(jié)束。Macintosh喉鏡操作方法大致相同，但無顯示屏，需要直視下操作。注意講解兩種喉鏡的區(qū)別，以及操作中的注意事項，避免損傷。

1.2.2 教學錄像及典型病例圖片的培訓 全體學員觀看經(jīng)鼻氣管插管教學錄像。由帶教老師準備典型病例的圖片進行講解。并根據(jù)病例特點提出操作過程中可能遇到的困難，激發(fā)學員學習興趣，啟發(fā)思維，鼓勵學員提出問題，結(jié)合以問題為中心的教學模式，幫助鞏固教學效果。

1.2.3 模擬人培訓 所有學員均需在模擬人上進行反復(fù)操作練習，在操作過程中遇到問題可進行分組討論，并由帶教老師進行糾正后再次重復(fù)操作，最終要求所有學員通過考試合格。

1.2.4 臨床操作 兩組住院醫(yī)生分別在兩位經(jīng)過規(guī)范化帶教培訓的帶教老師指導下為臨床手術(shù)患者行經(jīng)鼻氣管插管，每人3例。入選患者的標準為：擇期手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管插管全麻患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24～62歲。排除標準為：頸部活動受限、張口度受限以及頜面部畸形等可疑困難氣道患者；合并嚴重心肺疾病的患者。A組采用UE可視喉鏡，B組使用Macintosh喉鏡。學員為患者實施插管一次即成功，視為首次成功；為同一患者實施插管時第一次失敗、第二次成功時，視為成功；兩次均不成功視為插管失敗，改為帶教老師操作。

1.3 判斷指標

記錄開始置入導管至通過后鼻孔時間（導管通過鼻腔時間），以及通過后鼻孔后至氣管插管成功時間（喉鏡操作時間）。記錄學員為每位患者經(jīng)鼻氣管插管的首次成功率和總成功率。于學習結(jié)束后，向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷，了解學員對教學的滿意度和操作的自信度等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時間

A組導管通過鼻腔時間和喉鏡操作時間分別為（20.0±4.6）s和（41.8±9.1）s，B 組為（20.3±4.5）s和（53.2±17.0）s，兩組導管通過鼻腔時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組可視喉鏡組喉鏡操作時間短于B組普通喉鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 插管成功率

A組可視喉鏡組學員首次插管成功率為76.7%，總成功率為90.0%；B組普通喉鏡組首次插管成功率為46.7%，總成功率為63.3%。兩組相比，A組可視喉鏡組經(jīng)鼻氣管插管的首次插管成功率和總成功率均較普通喉鏡組有所增加，其差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.512，4.565，P＜0.05），見表1。

2.3 調(diào)查問卷評分

兩組學員調(diào)查問卷評分結(jié)果顯示，A組可視喉鏡組在教學滿意度和操作自信度的評分均高于B組普通喉鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

隨著科技水平的不斷進步，可視化技術(shù)也越來越廣泛的應(yīng)用于醫(yī)學以及麻醉領(lǐng)域，為臨床工作帶來的巨大的突破與進展，也被臨床醫(yī)生所推崇[4]。可視喉鏡作為臨床麻醉的新型技術(shù)工具，在臨床工作中已被廣泛的應(yīng)用[5]。雖然應(yīng)用可視喉鏡行氣管插管術(shù)已經(jīng)被廣大麻醉醫(yī)師認可，但在氣管插管的教學中還不是常規(guī)教學內(nèi)容，用于經(jīng)鼻氣管插管的教學研究則更少[6-8]。經(jīng)鼻氣管插管，是麻醉科住院醫(yī)生必須掌握的臨床技能之一，也是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中不可缺少的一項內(nèi)容。但相對于經(jīng)口氣管插管教學，在臨床病例的數(shù)量上相對較少。如何利用有限的病例資源，更快更好的培養(yǎng)住院醫(yī)生是教學工作的難點。以往的傳統(tǒng)教學方法中，存在諸多原因?qū)е聦W員在經(jīng)鼻氣管插管的過程中無法看清解剖結(jié)構(gòu)，不能讓多位學員同時參與，而且每人觀察時間有限。探討新的更高效的經(jīng)鼻氣管插管的教學模式十分必要[9]。

本研究將UE可視喉鏡首次應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管的教學中。我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學方式相比，可視喉鏡能夠更清晰的顯露口腔、聲門和氣道的解剖結(jié)構(gòu)，從而更有利于學員觀察和操作[10]。兩組學員在導管通過鼻腔時間的比較中無顯著差異，而可視喉鏡組喉鏡操作時間明顯短于普通喉鏡組。說明在整個操作過程中，導管置入鼻腔的過程兩組學員操作無明顯不同，學習過程比較一致，操作遇到的情況和問題也相似。而喉鏡操作時間上的差異主要來源于使用喉鏡種類的不同，可視喉鏡更易操作。同時，可視喉鏡組的學員在首次成功率和總成功率上均高于普通喉鏡組。究其原因主要為，國產(chǎn)UE可視喉鏡前端為高分辨率攝像頭，并使用防霧技術(shù)，鏡柄角度更符合國人的口腔解剖結(jié)構(gòu)，在鏡柄端的高清顯示屏可顯示出即時清晰連續(xù)的圖像，聲門顯露更加快速便捷[11]。學員操作時不用直視患者的口腔，只要通過顯示圖像的引導，定位聲門結(jié)構(gòu)即可實施氣管插管，在操作中能夠隨時根據(jù)插管的情況進行調(diào)整。而傳統(tǒng)教學方法中，使用普通喉鏡操作，視線容易受到口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的阻擋，而不能直接觀察到喉鏡片尖端的位置，容易使氣管導管誤入食道，從而導致插管失敗?？梢暫礴R便于學員更快、更準確地掌握相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，從而更快地掌握經(jīng)鼻氣管插管的操作要領(lǐng)。

本研究還通過比較兩組學員的教學調(diào)查問卷評分，顯示可視喉鏡組在教學滿意度、知識掌握度以及操作自信度的評分均高于普通喉鏡組。由于普通喉鏡首次應(yīng)用時往往無法理想的完全暴露聲門，進而首次插管的成功率降低，還可能引起氣管插管相關(guān)并發(fā)癥，從而使學員產(chǎn)生挫折感，降低自信心，影響學習興趣和積極性。而采用可視喉鏡時，能夠更輕松簡便的暴露聲門。同時在操作時可以通過顯示屏展示口腔內(nèi)部圖像，以便于帶教老師隨時觀察，了解操作過程及遇到的問題，及時指導并糾正。在提高了插管成功率的同時，有利于學員及時掌握操作要領(lǐng)，了解操作規(guī)范，糾正問題，提高自信心，增強成就感，并提高學習的積極性和興趣。

與此同時，可視喉鏡的教學還提供了多位學員同時學習的機會[12]。帶教老師或者學員操作的同時，其他學員可以同時觀看，互相學習彌補不足，提高了學習的效率。有條件的情況下，可以進行拍照和錄像，反復(fù)觀看研究。可視喉鏡的教學更適用于臨床病例較少的操作，節(jié)約醫(yī)療資源。

表1 兩組學員教學結(jié)果的比較（±s）[n（%）]

表1 兩組學員教學結(jié)果的比較（±s）[n（%）]

通過鼻腔時間（s） 20.0±4.6 20.3±4.5 0.225 0.823喉鏡操作時間（s） 41.8±9.1 53.2±17.0 3.225 0.002首次插管成功（人次） 23（76.7） 14（46.7） 4.512 0.034總成功（人次） 27（90.0） 19（63.3） 4.565 0.033教學滿意度（分） 90.8±7.5 74.5±6.4 5.212 0.000操作自信度（分） 83.5±6.3 66.5±7.1 5.684 0.000

綜上所述，可視化技術(shù)對臨床麻醉的發(fā)展有巨大的推動作用，同時也為臨床麻醉的教學帶來了重大的變革，為今后臨床麻醉的教學工作開拓了新的思路。可視喉鏡在經(jīng)鼻氣管插管教學中的應(yīng)用具有較好的效果和一定的優(yōu)勢，能夠提高教學滿意度和學員的操作信心，并使學員更快的掌握該項操作技能。