自制穿刺針帶線行腹腔鏡手術治療兒童腹股溝斜疝

杜永春，李炳，陳衛(wèi)兵

（江蘇省淮安市婦幼保健院小兒外科，江蘇 淮安 223002）

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共44例，平均年齡40.8個月。男性39例，女性5例，右側33例，左側10例，雙側1例，術中發(fā)現對側隱匿性疝19例。

1.2 腹腔鏡手術方法

1.2.1 手術前準備

術前禁飲食6h。

1.2.2 腹腔鏡及手術操作方法

全身麻醉成功后氣管插管，頭低腳高位，用2%碘伏消毒術野皮膚后鋪消毒巾。臍部正中縱切口5mm開放式置入5mm Trocar。放入腹腔鏡。首先觀察內環(huán)口，確定是否存在對側鞘狀突未閉合。另于平臍腹直肌外側做3mm橫切口以置人3mm trocar，放入抓鉗做輔助。自制穿刺針帶7號線于內環(huán)口2點處（a點）刺入腹腔，針頭于內環(huán)口12點處（b點）由腹腔進入腹膜外縫后內側疝囊半圈，抓住線頭退出穿刺針，線頭留在腹腔，注意不要損傷輸精管和精索血管。在內環(huán)口11點處（c點）刺入同樣帶線穿刺針進入腹腔，針頭于內環(huán)口12點處（b點）由腹腔進入腹膜外縫合外側疝囊半圈，利用第二針的線將第一針的線頭帶出腹腔，使用抓鉗由腹腔內bc處將線頭由體外拉入腹腔5cm，將ab處將線拉入腹腔3cm，在腹腔內打結，高位結扎疝囊頸部，腹腔內剪線。如對側鞘狀突未閉，可同樣的方法結扎，見圖1-4。

圖1 腹腔鏡下找到內環(huán)口并縫合內側半圈

圖2 縫合外側半圈，將腹腔內第一根線頭拉出體外

圖3 由bc段將線拉入腹腔內

圖4 腹腔內打結，關閉外環(huán)口

2 結果

所有44例腹股溝斜疝，術前單側腹股溝斜疝19例術中發(fā)現對側鞘狀突未閉，其中右側33例中15例伴有左側鞘狀突未閉，左側10例中4例伴有右側鞘狀突未閉，單側手術時間為10～25min（平均15min），雙側15～35min（平均22min），單側和雙側手術時間相差大約7min，差異有統(tǒng)計學意義。術后平均隨訪19個月（18～24個月）未見復發(fā)，無線線結反應、無切口疝、無鞘膜積液形成等并發(fā)癥。

3 討論

兒童腹股溝斜疝是由于先天性鞘狀突未閉引起，腹壁缺損不明顯，手術只需行疝囊高位結扎術[1]。傳統(tǒng)的開放手術需解剖腹股溝管，容易損傷精索和輸精管，術后容易發(fā)生陰囊水腫。腹腔鏡下疝囊高位結扎術，具有創(chuàng)傷小、外表疤痕小，同時可探查和處理對側隱匿性疝，逐漸成為治療兒童腹股溝斜疝的首選方法。腹腔鏡手術分為：持針器于腹腔內縫合內環(huán)口并在腹腔內打結法和于腹股溝處進行腹膜外縫合并在體外打結兩種手術方法。使用持針器于腹腔內縫合內環(huán)口的方法，優(yōu)點在于：線結位于腹腔內，術后不會產生線結反應。缺點在于：縫合針銳利且持針器長，控制針較困難，容易損傷精索和周圍血管。內環(huán)口腹膜松弛時，產生皺褶，縫合時容易遺漏。腹膜縫合遺漏時可能導致斜疝復發(fā)或產生鞘膜積液。在腹腔鏡監(jiān)視下，利用穿刺針縫合內環(huán)口，體外打結，線結留于皮下，此方法1995年由Takehara等[2]首次施行。此方法優(yōu)點在于：使用3mm抓鉗輔助展開腹膜，能夠容易做到完整的腹膜外縫合，降低手術難度，減少手術時間。缺點在于：體外打結，線結留于皮下。可能出現線結反應。線結反應常導致腹股溝切口遷延不愈，影響患兒生活質量[3]。早期拆除線結，可能導致斜疝復發(fā)。保守治療一般效果不好。已經達成的共識是只有清除線結才能根治線結反應[4-8]。腹股溝穿刺點需兩次穿刺，即第一次用疝針穿刺到腹膜外完成內環(huán)口內半周分離并留線于腹腔，完全退出穿刺針到腹膜外，帶線后再次重新穿刺到腹膜外，完成內環(huán)口外半周分離并再次進入腹腔內引線出體外打結，必然形成兩個穿刺道，導致進行疝囊結扎時較多的疝外組織被結扎，容易出現術后疼痛。后期因為絲線切割被結扎的組織，導致結扎線相對松弛，從而引起鞘膜積液或斜疝復發(fā)。為了減少將腹壁組織結扎的風險，不斷有醫(yī)生于臨床工作中進行改進，李萌等[9]應用改良雙鉤針經皮腹膜外結扎法較好的將兩個穿刺道變成一個穿刺道，避免結扎過多的疝外組織。但其線結仍然位于皮下，結扎線仍有變松的可能。如患兒瘦弱，腹股溝皮下組織少，仍然有線結反應可能。姜宏志[10]等應用套管內推結法行腹腔鏡下疝囊高位結扎，能夠保證只有一個穿刺道，且線結能夠位于腹膜外，但在消瘦患兒，因皮下組織少，仍然有發(fā)生線結反應可能。手術需放入套管，多次推結導致操作復雜，手術時間明顯延長。我們對腹腔鏡下疝囊高位結扎手術進行改進，既保留以前兩種腹腔鏡手術的優(yōu)點，又避免了各自的缺點。即于腹股溝處進行腹膜外縫合內環(huán)口，但于腹腔內打結。這樣的手術方式具有以下優(yōu)點：（1）在抓鉗輔助下容易完成完整的腹膜外縫合，減少損傷輸精管和血管的機會。手術時間短，難度降低。（2）于腹腔內打結，避免產生線結反應，避免產生線結滑脫和松弛，減少斜疝復發(fā)幾率，避免因疝外組織結扎過多引起的疼痛。（3）腹股溝處可不要切口，只有針眼，外觀更美觀。

總之，本院使用的手術方法手術效果好，降低手術難度，縮短手術時間，易于推廣，可被廣大小兒外科醫(yī)生實施。