介入治療在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用（附7例報(bào)告）

唐迅 白淑芬*和沁園 王涌臻

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療可治愈。但少數(shù)難治性產(chǎn)后出血積極保守治療無(wú)效，需采取有效的止血措施。我院2015年1月—2016年12月共有7例難治性產(chǎn)后出血患者，行介入治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科以收治妊娠合并感染性疾病，特別是妊娠合并肝病患者為主。2015年1月—2016年12月，共有2 988例產(chǎn)婦于我院住院分娩。其中7例發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，行介入治療。7例患者年齡24～32歲，初產(chǎn)婦4例；經(jīng)產(chǎn)婦3例。中央性前置胎盤5例，其中合并胎盤植入3例。妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）2例。以上7例孕婦妊娠結(jié)局中，難治性產(chǎn)后出血均治愈，其中1例術(shù)中施行子宮切除。無(wú)孕婦及圍產(chǎn)兒死亡。具體臨床資料如表1。

2 方法

對(duì)于存在胎盤因素及重癥肝病等有難治性產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前給予放置球囊，術(shù)中根據(jù)情況，開(kāi)放球囊止血。分析開(kāi)放球囊組和術(shù)中未使用球囊組，兩組進(jìn)行介入治療的時(shí)機(jī)及具體手段，分析所有病例妊娠結(jié)局，包括術(shù)中術(shù)后出血量、并發(fā)癥及新生兒情況等。

3 結(jié)果

7例患者中，第一例患者因術(shù)中胎盤粘連伴部分植入。出血多，予常規(guī)治療后陰道出血仍多且兇猛。補(bǔ)充血容量的同時(shí)行全子宮切除術(shù)。第二例患者術(shù)中出血約800 ml。因子宮收縮可，出血迅速控制，故剖宮產(chǎn)術(shù)前介入所置球囊未使用。其余5例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。具體情況見(jiàn)表2。

4 討論

關(guān)于難治性產(chǎn)后出血，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。黃瑾等[1]認(rèn)為，難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn)。（1）經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈注射鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)后熱鹽水紗布濕敷子宮等保守治療無(wú)效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1小時(shí)的出血量大于1 500 ml；（3）出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官衰竭。符合（1）（2）或者（1）（3）均可診斷。

發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，最主要的原因是胎盤因素。本組5例患者均為中央性前置胎盤，其中有4例為疤痕子宮，3例孕期B超及核磁均提示胎盤植入可能。例4雖為初產(chǎn)婦，該患者孕13周開(kāi)始，反復(fù)陰道出血3次，入院治療，孕32周，發(fā)生產(chǎn)前出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胎盤早剝。卵巢囊腫破裂。前置胎盤及植入性胎盤患者行剖宮產(chǎn)時(shí)，由于胎盤種植部位血管豐富，子宮平滑肌收縮力差，出血經(jīng)宮縮劑，按摩子宮及子宮背包式縫合等處理，仍難以控制。發(fā)生胎盤早剝時(shí)，常發(fā)生凝血功能障礙，加大止血難度。

難治性產(chǎn)后出血另一個(gè)原因?yàn)槟δ苷系K。妊娠合并急性脂肪肝最易發(fā)生凝血功能障礙。AFLP目前病因不明。其主要病理變化為肝臟脂肪變性，肝酶升高，腎功能損害，血小板減少和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）[2]。Dekker等[3]認(rèn)為AFLP患者并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血，肝性腦病，可引起孕婦死亡，尤其是DIC。例5，6均合并AFLP，均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。例5剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，術(shù)中出血約300 ml，術(shù)后1天，患者并發(fā)肝性腦病，肝衰竭。轉(zhuǎn)ICU后予凝血因子、血漿等血制品支持治療及血液凈化等對(duì)癥處理。術(shù)后5天，患者肝衰竭進(jìn)行性加重，突然陰道大量暗紅不凝血，約800 ml。例6術(shù)中出血約1 000 ml，術(shù)后1天，腹腔引流管引流出約420 ml暗紅色非凝固性血液。2例患者均急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血。

發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，在危及產(chǎn)婦生命時(shí)的主要治療方法是行子宮切除術(shù)，雖然效果肯定，但患者永久喪失生育功能，且卵巢功能受到影響。此外，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，已發(fā)生DIC的患者，無(wú)子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)。近來(lái)，臨床研究表明，在難治性產(chǎn)后出血治療方面，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以迅速止血。時(shí)間短，創(chuàng)傷小[4]。本組5例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，均成功止血，保留子宮。

如何預(yù)防難治性產(chǎn)后出血？2009年英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于已知或懷疑有不良胎盤粘連的患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用介入治療阻斷子宮血流[5]。本研究5例前置胎盤患者，均在剖宮產(chǎn)術(shù)前，預(yù)先行股動(dòng)脈穿刺，送入16 mm×4 cm球囊導(dǎo)管（巴德），透視下將導(dǎo)管留置2～3椎體段。抽癟球囊，行剖宮產(chǎn)。例2患者術(shù)中出血約800 ml。因子宮收縮可，出血迅速控制，故術(shù)前介入所置球囊術(shù)中未使用。其余4例均在剖宮產(chǎn)娩出胎兒時(shí)，充盈球囊8～10分鐘。例3、4、7均經(jīng)宮縮劑，按摩子宮及子宮背包式縫合輸血等處理后，順利完成剖宮產(chǎn)。保留子宮。例1因術(shù)中胎盤粘連，部分植入。出血多，膀胱破裂2 cm。予常規(guī)治療，陰道出血仍多且兇猛。補(bǔ)充血容量的同時(shí)行全子宮切除加膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血約9 000 ml。輸紅細(xì)胞懸液3 700 ml，血漿1 650 ml，冷沉淀10單位。補(bǔ)液10 375 ml。患者存活。本文結(jié)果與張功霖等[6]2012年報(bào)道相似。5例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入，其中3例有效，保留子宮。2例因大出血行子宮切除術(shù)。

表1 7例患者臨床資料

表1 （續(xù)）

表2 5例行子宮動(dòng)脈栓塞患者的情況

關(guān)于預(yù)置球囊對(duì)胎兒安全性問(wèn)題，Brent等[7]研究認(rèn)為產(chǎn)婦接受低于200 mGy射線劑量對(duì)胎兒無(wú)損害。YiKW等[8]報(bào)道介入術(shù)中最短透視時(shí)間為130秒，射線總劑量為55 mGy。本文病例預(yù)置球囊透視時(shí)間為10秒，射線總劑量為20 μGy。低于200 mGy射線劑量標(biāo)準(zhǔn)，安全系數(shù)高。

綜上所述，對(duì)于存在胎盤因素及重癥肝病等有難治性產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前給予放置球囊，術(shù)中根據(jù)情況，開(kāi)放球囊止血。此舉既可保障剖宮產(chǎn)手術(shù)順利進(jìn)行，又可以幫助保留患者子宮，是有效的救治方法。同時(shí)也體現(xiàn)了我科與介入科等多科室協(xié)作處理臨床疑難病例的重要性。