阿達木單抗治療類風濕關節(jié)炎引起銀屑病一例

孫婧 張建中

100044北京大學人民醫(yī)院皮膚科

患者女，37歲，因掌跖紅斑、鱗屑，伴膿皰4個月就診于北京大學人民醫(yī)院皮膚科。患者11個月前因右膝及踝關節(jié)腫脹伴疼痛在外院查類風濕因子141.8 IU/ml（正常值0～20 IU/ml），紅細胞沉降率33 mm/1 h，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體488 U/ml（正常值＜25）。6個月前雙手指間關節(jié)出現(xiàn)腫脹疼痛，超聲檢查提示：右手中指近端指間關節(jié)少量積液，右膝少量積液，輕度滑膜炎。診斷：類風濕關節(jié)炎。給予阿達木單抗（修美樂）40 mg皮下注射，每2周1次，腫脹疼痛逐漸好轉。治療2個月后，雙手掌、足趾出現(xiàn)紅斑、鱗屑，可見散在分布已干涸的小膿皰。雙足趾甲增厚發(fā)黃（圖1），考慮為阿達木單抗治療的不良反應。給予鹵米松外用，治療3周后掌跖部皮損逐漸好轉，但發(fā)現(xiàn)雙下肢及頭皮散在鱗屑性紅斑，Auspitz征陽性，體檢為典型的銀屑病體征（圖2）。

診斷：阿達木單抗治療類風濕關節(jié)炎引起的銀屑病。

治療：停用阿達木單抗，給予鹵米松外用，皮疹逐漸消退，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

討論阿達木單抗為腫瘤壞死因子α（TNF?α）受體拮抗劑，為重組全人源化免疫球蛋白單克隆抗體。常見的不良事件包括感染、結核活動、注射部位反應，淋巴瘤危險增加等［1］。有報道，TNF?α既能治療銀屑病又能誘發(fā)銀屑病，益賽普、英夫利西單抗、阿達木單抗均有誘發(fā)銀屑病的報道，發(fā)生率約為0.6%～5.3%，往往在初次使用后幾天至4年內發(fā)生［2］。我們檢索了自2010年阿達木單抗在國內上市至今的中英文文獻，國內尚無相關報道。多數(shù)患者皮損的臨床特點與組織病理學特點與典型銀屑病相同，但TNF?α拮抗劑誘發(fā)的銀屑病不同于普通的銀屑病。TNF?α拮抗劑誘發(fā)的銀屑病中，掌跖膿皰病最常見，約占40%～56%［3］。

TNF?α拮抗劑對銀屑病患者的療效機制可能涉及銀屑病皮膚炎性細胞因子的減少，導致中性粒細胞，T細胞和樹突細胞浸潤減少，最終導致表皮增生減少和皮膚炎癥。系統(tǒng)性TNF?α抑制劑誘發(fā)銀屑病的可能機制還有TNF?α/IFN?α失平衡。接受系統(tǒng)性TNF?α抑制劑的類風濕患者外周血Th1淋巴細胞增多，增加的Th1細胞群可激活并遷移到皮膚誘發(fā)銀屑?。?］。全球應用TNF拮抗劑的患者已超200萬，但誘導銀屑病的病例數(shù)僅數(shù)百人，推測遺傳傾向在TNF?α拮抗劑相關的銀屑病中也發(fā)揮一定作用［5］。

對于使用TNF?α拮抗劑激發(fā)銀屑病的患者，可選擇其他種類的TNF?α拮抗劑配合外用藥物，包括糖皮質激素、維生素D類似物、紫外線光療等，若皮損不能控制，應停用TNF?α拮抗劑治療而考慮其他系統(tǒng)治療。臨床上，在應用TNF?α拮抗劑治療后，需確定是否存在TNF?α拮抗劑誘發(fā)銀屑病的危險因素，明確這種現(xiàn)象的病理生理機制，并確定針對其的最佳治療策略，以更好的應用生物制劑。