應(yīng)用跗骨竇切口治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效分析

張晉華 于紅偉 馬曉泉 許鈺

跟骨是人體最大的跗骨, 跟骨骨折約占全部骨折的2%,高處墜落傷是其最主要的致傷原因, 由于受傷時(shí)能量集中在足跟, 所以病例多為累及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折。手術(shù)治療恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整性是降低跟骨骨折致殘率的重要措施。既往傳統(tǒng)的“L”型手術(shù)切口取得了較好的手術(shù)效果,但傷口并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用跗骨竇切口治療跟骨骨折可明顯降低傷口并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率［1,2］。本院從2015年3月～2017年10月應(yīng)用跗骨竇切口治療32例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者, 取得了滿(mǎn)意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例(39足)SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者為本院2015年3月～2017年10月收治病例。其中, 男23例,女9例；雙側(cè)跟骨骨折患者7例；年齡17～62歲, 平均年齡37歲；致傷原因：高處墜落傷22例, 車(chē)禍外傷10例。依據(jù)Sanders分型：Ⅱ型21足, Ⅲ型18足。術(shù)前常規(guī)拍攝足的側(cè)位和軸位X線片, 同時(shí)行患足CT檢查及三維重建確診。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 急診手術(shù)在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行, 擇期手術(shù)在傷后6～10 d進(jìn)行, 若皮膚出現(xiàn)血皰或水皰, 則手術(shù)時(shí)間推遲至傷后14 d左右, 最遲不超過(guò)傷后3周。皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性是手術(shù)時(shí)機(jī)的可靠指征。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)腰麻+硬膜外麻醉, 單側(cè)骨折患者取側(cè)臥位, 骨突部軟墊保護(hù), 雙側(cè)骨折的患者取仰臥位, 大腿根部上氣囊止血帶。本組患者均采用跗骨竇切口入路, 在腓骨尖下方1.5 cm處垂直于外踝作橫切口, 切口長(zhǎng)6～8 cm, 依次切開(kāi)皮膚和皮下組織, 游離腓腸神經(jīng), 用橡皮條保護(hù), 游離腓骨長(zhǎng)短肌腱, 并將其拉向近端, 在腓骨和距骨上打入克氏針并折彎以固定肌腱, 顯露跟骰關(guān)節(jié)和跗骨竇區(qū), 先在跟骨結(jié)節(jié)骨塊由內(nèi)向外置入1枚斯氏針, 作為搖桿, 向下后方作牽引, 恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度, 同時(shí)矯正跟骨內(nèi)翻畸形,之后復(fù)位后距關(guān)節(jié)面, 直視下用剝離子向上撬撥, 抬起被壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊, 恢復(fù)正常解剖關(guān)系, 自跟骨后下結(jié)節(jié)向前上方打入克氏針臨時(shí)固定前述復(fù)位后骨塊, 若關(guān)節(jié)面撬撥后骨缺損嚴(yán)重, 為了防止復(fù)位丟失可適量植入自體髂骨或同種異體骨, 最后使用剝離子在切口下方沿外側(cè)壁做骨膜下有限剝離, 插入跟骨解剖鈦板并用克氏針臨時(shí)固定, C型臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位和軸位, 觀察骨折復(fù)位和鈦板位置良好后擰入螺釘, 跟骨后下方的螺釘可經(jīng)皮置入, 沖洗傷口, 放置負(fù)壓引流管, 逐層縫合皮下組織和皮膚, 加壓包扎傷口, 術(shù)后抬高患肢, 24 h引流液＜10 ml時(shí)拔除引流管。

2 結(jié)果

32例(39足)患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間6～15個(gè)月, 傷口均一期愈合, 未出現(xiàn)傷口深部感染, 依據(jù)Maryland足部功能評(píng)分：優(yōu)22足, 良15足, 可2足。X線評(píng)估Bohler角和 Gissane 角術(shù)前分別為 (19.5±9.5)°和 (100.5±11.5)°, 術(shù)后初次復(fù)查測(cè)量Bohler角和 Gissane角分別為(29.5±4.5)°和(118.5±8.5)°, 較術(shù)前有明顯改善。有1例患者出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀, 有1足術(shù)后3個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)Bohler角較術(shù)后初次復(fù)查減小, 但功能評(píng)分和疼痛評(píng)分均為良(圖1-3)。

圖1 術(shù)前手術(shù)切口設(shè)計(jì)

圖2 跟骨骨折術(shù)前側(cè)位和軸位X線片

圖3 跟骨骨折術(shù)后側(cè)位和軸位X線片

3 討論

3.1 入路選擇 跟骨外側(cè)“L”型切口治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折已經(jīng)取得了較好的臨床效果, 它能夠充分顯露和直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面, 較好的恢復(fù)Bohler角和 Gissane角, 容易放置和固定跟骨鋼板, 但由于足跟部皮膚血運(yùn)較差, 雖然臨床上采取了多種措施對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行保護(hù), 但切口皮膚壞死的發(fā)生率仍為10.8%～15.0%, 深部感染發(fā)生率約為2%［3］。解剖研究證明, 腓動(dòng)脈穿支在跗骨竇周?chē)纬韶S富血管網(wǎng),能夠很好的代償皮膚切口造成的血運(yùn)破壞［4］, 同時(shí)跗骨竇切口作為一種微創(chuàng)切口, 可避免翻起足跟外側(cè)皮瓣, 減少對(duì)軟組織的剝離, 進(jìn)一步降低了皮膚切口壞死感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］, 切口雖然較小, 但同樣可以很好地顯露距下關(guān)節(jié)尤其是后距關(guān)節(jié)面, 精準(zhǔn)復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面。另外, 通常認(rèn)為年齡較大、吸煙史、糖尿病史會(huì)顯著增加跟骨骨折術(shù)后傷口風(fēng)險(xiǎn),而本組患者中有5例年齡＞50歲且吸煙史＞30年, 有3例患者有糖尿病史, 但8例患者術(shù)后傷口均一期愈合, 未出現(xiàn)傷口壞死及感染, 取得了很好的手術(shù)效果。

3.2 手術(shù)技巧 微創(chuàng)跗骨竇切口在2008年由Hospodar等［6］提出時(shí), 設(shè)計(jì)為外踝下方1.5 cm, 與腓骨長(zhǎng)軸垂直的長(zhǎng)約3～4 cm的橫切口。而在本組患者中, 作者將切口長(zhǎng)度延長(zhǎng)為6～8 cm, 近端始自跟腱前緣, 遠(yuǎn)端最遠(yuǎn)至第4跖骨基底處,前方可以很好地顯露跟骰關(guān)節(jié), 直視下放置鋼板, 后方便于游離顯露腓腸神經(jīng)并對(duì)其加以保護(hù), 從而減少神經(jīng)損傷的可能。不僅如此, 切口長(zhǎng)度的增加, 也可以通過(guò)自上下方牽拉皮瓣使切口寬度增加約4 cm, 擴(kuò)大了手術(shù)視野, 降低了復(fù)位難度, 同時(shí)也有利于鈦板的植入。鈦板植入時(shí), 可在跟骨后方稍行骨膜下剝離, 打入螺釘時(shí)可以使用相同型號(hào)鈦板作為比對(duì)以便找到釘孔, 然后經(jīng)皮微創(chuàng)打入。在螺釘固定順序上,先于跟骨頭和跟骨結(jié)節(jié)部各打入1枚普通螺釘, 這樣可以對(duì)跟骨兩側(cè)進(jìn)行加壓, 進(jìn)一步糾正內(nèi)翻畸形, 之后再進(jìn)行終極固定。

綜上所述, 應(yīng)用跗骨竇切口治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)野顯露充分、手術(shù)療效確切、傷口風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì), 隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高, 期待今后將這一入路擴(kuò)展應(yīng)用到Sanders Ⅳ型跟骨骨折的治療中。