老年慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者開展早期肺康復干預的效果研究

黃斐斐，陳麗華，張雯，李凡

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限進行性發(fā)展，導致患者肺功能逐漸下降。COPD的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，COPD全球倡議（GOLD）2016版提出將肺康復作為COPD的一線非藥物治療方法［1］。COPD急性加重（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫(yī)療費用的主要支出部分［2］。AECOPD對患者的生活質量、疾病進程和社會經(jīng)濟負擔產(chǎn)生嚴重的負面影響。目前，關于患者COPD穩(wěn)定期進行肺康復的研究較多，肺康復效果得到廣泛認同，但AECOPD患者住院期間即開始肺康復干預的研究較少［3-4］。本研究對老年AECOPD住院患者開展早期肺康復干預的可行性及療效進行探討。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡60～90歲；（2）第一診斷符合AECOPD診斷標準［2］，或同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施；（3）能配合運動訓練、呼吸訓練、超短波治療、肺功能檢查。排除標準：（1）有呼吸訓練、運動訓練和超短波治療禁忌證；（2）需要機械通氣治療；（3）存在不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死、認知功能障礙、充血性心力衰竭、明顯肝功能和腎功能異常、血液系統(tǒng)惡性疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤、殘疾性腦卒中、肺性腦病；（4）主觀拒絕參加療效觀察。選取2015年3月—2017年3月在上海市第五康復醫(yī)院老年醫(yī)學科住院的AECOPD患者120例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組，每組各60例。本研究已取得研究對象同意，且均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 兩組均給予抗炎、祛痰、平喘、氧療等常規(guī)治療，并發(fā)放AECOPD肺康復宣傳資料。住院期間根據(jù)患者血氣分析，若存在動脈氧分壓（PaO2）≤55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或動脈氧飽和度（SaO2）≤88%；PaO2為55～60 mm Hg或SaO2＜89%，并伴有肺動脈高壓、紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55），給予鼻導管低流量吸氧，氧流量1.0～2.0 L/min，吸氧時間＞15 h/d的控制性氧療。出院前復查血氣分析，若仍存在以上情況，要求長期家庭氧療。根據(jù)患者AECOPD病情嚴重程度，給予抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、糖皮質激素、胃黏膜保護劑（必要時）等。干預組于入院第1周內開始肺康復，直至出院，電話指導繼續(xù)肺康復干預4周。具體干預方法如下。

1.2.1 肺康復宣教并制定康復治療計劃 入院第1周給予放松訓練、踝泵運動訓練、超短波治療，第2周開始進行呼吸訓練、其他運動訓練及超短波治療，出院后電話指導繼續(xù)肺康復干預4周。

1.2.2 放松訓練 住院期間給予被動放松訓練，（1）胸廓放松訓練：患者取仰臥位，治療師一手放于肩下，手腕固定肩關節(jié)，另一手放置于骨盆處，使患者上半身向上活動；（2）肋間肌松動訓練：患者取仰臥位，治療師一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相鄰肋骨處固定，在呼氣時捻揉，吸氣時去除壓迫，放松進行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進行伸張，增加肋椎關節(jié)的可動性。訓練2次/d。

1.2.3 呼吸訓練 （1）縮唇呼吸：保證吸氣時用鼻緩慢吸氣，放松腹肌，然后縮唇緩慢呼氣，以加強呼吸肌的活動，增加膈肌的活動能力；鍛煉過程中保證呼氣流速能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不至熄滅為度；要求呼氣時像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時縮唇程度由患者自行調整，勿過大或過小，盡量保證一致。（2）腹式呼吸：可取臥、坐、立位練習，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮。吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起。20 min/次，2次/d，訓練過程中出現(xiàn)氣急呼吸困難時可中止訓練。呼吸要點：呼氣時間應是吸氣時間的2～5倍。

1.2.4 運動訓練 住院期間給予仰臥位有氧運動，（1）踝泵運動：囑患者緩慢進行踝關節(jié)跖屈、背伸，用力時呼氣，放松時吸氣，左右交叉訓練，必要時給予抗阻，10個/組，2組/d；（2）直腿抬高運動：囑患者直腿緩慢抬高，用力時呼氣，放松時吸氣，左右交叉訓練，必要給予抗阻，10個/組，2組/d；（3）下肢運動體操：股四頭肌拉伸，將腳拉到臀部前直至大腿有拉伸感，保持20 s，重復3次；腘繩肌伸展，把腳放于某物上，身體慢慢向前傾斜，直至大腿后部有拉伸感，保持20 s，重復3次；（4）步行訓練：采用助行器支撐下步行，減少患者自身能量消耗，循序漸進，當患者主觀感受改良Borg評分［5］達到3～5分即可（早期步行速度和時間無具體標準，主要依據(jù)患者的主觀感受）。

1.2.5 超短波治療 應用日本丸高UWM-02型脈沖超短波治療儀進行胸部治療，頻率27.12 MHz，輸出功率50 W，電極20 cm×29 cm。胸背部對置，間隙2～3 cm，微熱量，5次/周，20 min/次，療程 1～2周。

1.2.6 康復訓練強度的基本規(guī)則 訓練強度以呼吸和心率增快達一定程度為限，運動中觀察心率、呼吸頻率及經(jīng)皮指末氧飽和度的變化，一般心率控制在每分鐘增加10～20次，最高不超過130次/min，呼吸頻率最高控制不超過30次/min，經(jīng)皮指末氧飽和度不低于90%，患者主觀感受改良Borg評分為3～5分。如超過上述限度，可停止訓練10 min，恢復至平靜狀態(tài)。訓練因人而異，循序漸進。運動前后及時休息、吸氧。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘因加重病情。

1.3 評價指標

1.3.1 肺功能 住院期間，患者AECOPD病情控制、能夠順利安全完成肺功能檢測時，采用肺功能儀（型號MasterScope，德國耶格公司）檢測用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣末容積（FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）。出院6個月后通過電話預約患者門診復診，復測以上指標。檢測過程中，囑患者盡可能含緊，避免漏氣；盡可能配合操作者的口令做呼氣和吸氣動作；FVC和FEV1取3次理想曲線中的最大值。

1.3.2 改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級評估、COPD評估測試（CAT）、改良Borg評分 患者于入院當日，通過詢問患者及家屬，完成mMRC分級評估、CAT、改良Borg評分評定，出院6個月后通過電話預約患者復診，再次評定以上問卷。

1.3.3 6 min步行距離（6MWD） 住院期間，患者經(jīng)醫(yī)生和康復治療師評估后，進行6MWD測定。在病區(qū)室內平坦、防滑的地面取一條50 m長的走道，兩端各設置醒目標志，患者沿直線盡可能快速行走，6 min后立刻停止，測量步行距離。測試全程監(jiān)測指末氧飽和度，一般心率控制最高不超過130次/min，呼吸頻率最高不超過30次/min，經(jīng)皮指末氧飽和度不低于90%，一旦發(fā)生超過上述限度及患者主觀感受改良Borg評分5分以上立即停止，及時回病房吸氧及休息。出院6個月后通過電話預約患者復診，再次測定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，患者年齡、體質指數(shù)（BMI）、CAT評分、改良Borg評分、6MWD等計量資料以（x ±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；性別為計數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗；肺功能指標以M（P25，P75）表示，GOLD肺功能分級、mMRC分級等有序資料，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 隨訪6個月內，對照組1例因再次AECOPD感染死亡，2例發(fā)生心肌梗死、腫瘤等其他嚴重疾病，其他原因脫落4例；干預組10例患者由于對康復治療無意愿堅持中斷康復，1例患者創(chuàng)傷骨折無法繼續(xù)肺康復，3例發(fā)生心肌梗死、腫瘤等其他嚴重疾病，其他原因脫落3例。最終完成研究共96例患者，其中干預組43例，對照組53例。兩組性別、年齡、BMI、GOLD肺功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 肺功能比較 兩組住院時及6個月后FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組6個月后FVC、FEV1、FEV1%較住院時下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組6個月后FVC較住院時下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；6個月后FEV1、FEV1%與住院時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 mMRC分級比較 兩組住院時、6個月后mMRC分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組6個月后mMRC分級較住院時惡化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而干預組6個月后mMRC分級與住院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

注：BMI=體質指數(shù)，GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議；a為χ2值，b為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值

表2 兩組肺功能指標比較Table 2 Comparison of pulmonary function parameters between the two groups

表3 兩組mMRC分級評估比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the mMRC score between the two groups

2.4 CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較 兩組住院時CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；6個月后，干預組CAT評分、改良Borg評分低于對照組，6MWD大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組6個月后改良Borg評分與住院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；6個月后CAT評分高于住院時，6MWD小于住院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組6個月后CAT評分、改良Borg評分低于住院時，6MWD大于住院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

表4 兩組CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

注：CAT=慢性阻塞性肺疾病評估測試，6MWD=6 min步行距離

組別 例數(shù) CAT評分（分） 改良Borg評分（分） 6MWD（m）住院時 6個月后 t配對值 P值 住院時 6個月后 t配對值 P值 住院時 6個月后 t配對值 P值對照組 53 23.7±6.1 25.1±5.8 -4.915 ＜0.001 5.2±0.9 5.2±1.0 0.331 0.742 228±75 203±77 5.350 ＜0.001干預組 43 22.7±5.7 19.5±5.7 8.624 ＜0.001 5.4±1.0 3.9±1.2 12.050 ＜0.001 222±73 270±79 -11.921 ＜0.001 t值 0.810 4.722 -0.873 5.645 0.396 -4.187 P 值 0.420 ＜0.001 0.285 ＜0.001 0.693 ＜0.001

3 討論

急性加重是COPD自然病程發(fā)展的常見事件，盡管急性加重的診斷是基于患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，但由于急性加重期的系統(tǒng)炎性反應、氧化應激、缺氧、激素藥物應用等原因，也伴發(fā)多種系統(tǒng)癥狀，包括肌無力、呼吸困難、運動耐力下降等；這些不利影響又進一步損害機體功能和運動耐力，甚至加重原有癥狀，形成惡性循環(huán)，使患者生活質量下降，病死率增加［6］。有研究表明，COPD患者每年發(fā)作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%［7］。在AECOPD時即開始肺康復干預，有助于打破惡性循環(huán)，減輕或逆轉其對COPD患者的不良影響，提高活動能力及生活質量，使患者早日恢復至穩(wěn)定期狀態(tài)。

本研究選擇的肺康復干預包括健康教育、放松訓練、呼吸訓練、運動訓練、超短波治療。健康教育可使患者了解更全面的COPD及AECOPD知識，提高治療依從性，促使患者改變不良生活方式［8］，提高自我護理、健康行為能力，從而改善生活質量。在AECOPD住院期間選擇超短波治療能增強機體巨噬細胞吞噬功能及免疫功能，促進支氣管及其周圍組織修復，改善患者肺通氣功能［9］。有研究表明，超短波治療后AECOPD患者血清白介素（IL）-8、IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）水平降低，氣道炎癥減輕［10-11］。本研究通過改善呼吸方式的呼吸訓練提高患者呼吸肌功能、促進排痰、改善肺組織氣體交換，降低呼吸頻率，增加潮氣量，從而促進改善呼吸困難癥狀，提高患者活動耐量。在運動訓練中，從低強度開始，注重患者感受，以患者能耐受為原則，循序漸進，逐漸增大，不追求極量運動。在住院康復過程中，干預組僅有3例患者出現(xiàn)指末氧飽和度下降，最低為81%；2例出現(xiàn)心動過速。經(jīng)吸氧和休息后恢復至康復前狀態(tài)，無嚴重不良事件發(fā)生，表明這一康復方案安全可行。為推進患者出院后繼續(xù)肺康復訓練，本研究院外肺康復訓練項目簡單、安全、易行，患者經(jīng)過住院10～21 d的住院期間訓練也形成了一定的習慣。

肺功能是診斷和評估COPD嚴重程度的金標準。目前國內外關于肺康復的多項隨機對照研究均表明，肺康復前后患者肺功能均無顯著性差異［12-13］，本研究結果與其一致，可能與COPD患者氣道阻力不完全可逆、疾病進程進行性發(fā)展、干預時間短、老年患者隨年齡增加導致肺功能逐漸下降明顯等因素有關。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)干預組FEV1、FEV1%較對照組的下降趨勢減慢，尚需更大樣本研究證實。

mMRC分級和CAT是GOLD 2016版推薦的評估COPD患者呼吸困難、癥狀和生活質量的重要指標［1］，改良Borg評分也是評估患者呼吸困難或自我感覺勞累程度的常用量表。mMRC采用5分制評價患者在步行或上樓時引起呼吸困難的活動強度，在COPD患者評估中可重復性、真實性好，與肺功能水平相關［14］。CAT通過咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8個問題評估患者癥狀及生活質量。改良Borg評分由患者對其呼吸困難的癥狀給出0～10分的評分，分值越大則表示呼吸困難癥狀越嚴重。該表簡易經(jīng)濟，患者識字與否皆適用。本研究兩組患者6個月后mMRC分級無顯著差異，可能與mMRC分級為半定量指標，量表等級偏少，出院后6個月內患者肺功能水平變化不明顯有關。兩組患者6個月后改良Borg評分存在顯著差異，雖然患者肺功能改善不明顯，但是對呼吸困難的主觀感受存在明顯差異，經(jīng)過肺康復干預患者對呼吸困難感受得到改善。干預組6個月CAT評分優(yōu)于對照組，表明通過早期肺康復干預，在改善AECOPD的呼吸困難癥狀的同時提高了患者生活質量。

6MWD試驗是評估患者運動能力的重要指標，常用于評估醫(yī)療干預對中重度心臟或肺疾病患者的影響。目前，關于6MWD最小顯著差異值的報道不盡相同。PUHAN等［15］認為，對功能障礙相對嚴重的COPD患者35 m的6MWD變化值應被定為最小顯著差異值。本研究入組的患者均為中、重度COPD患者，干預組患者6個月內6MWD改善距離近50 m。

綜上所述，對老年AECOPD住院患者實施以呼吸訓練、運動訓練等早期肺康復干預，安全有效，可提升患者對呼吸困難的主觀感受，提高生活質量和運動能力。當前，臨床對AECOPD患者對注重藥物治療，患者及家屬對肺康復認識不足，出院后依從性欠佳。由于本研究樣本量較少，療程較短，并非多中心研究，干預組患者院外實際康復時間存在長短不一等原因，結論具有一定局限性。今后應擴大樣本量，延長規(guī)范康復干預時間，加強肺康復宣教，提高患者出院后繼續(xù)康復的依從性，為患者設定更簡單、易堅持的院外康復方案，并與院內康復形成序貫，進一步探討AECOPD早期實施肺康復干預的安全性和有效性。

作者貢獻：黃斐斐、張雯進行文章的構思與設計；陳麗華進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂；黃斐斐進行數(shù)據(jù)收集、結果的分析與解釋，撰寫論文；黃斐斐、陳麗華進行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理；李凡負責文章的質量控制及審校；張雯、李凡對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。