探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程中的應(yīng)用研究

孫茜，孫春霞，孫曉陽(yáng)

本研究背景及意義：

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)或體檢過程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件。轉(zhuǎn)運(yùn)患者的死亡率，比一般患者高9.6%。而其中進(jìn)行CT或磁共振成像（MRI）檢查必須轉(zhuǎn)運(yùn)患者到相應(yīng)科室，轉(zhuǎn)運(yùn)過程充滿諸多危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生的總體不良醫(yī)學(xué)事件的概率可高達(dá)70%。而與設(shè)備缺乏及環(huán)境改變的相關(guān)因素可高達(dá)45%。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者呼吸系統(tǒng)功能發(fā)生變化的概率最高，可達(dá)所發(fā)生不良醫(yī)學(xué)事件的26%，高于非轉(zhuǎn)運(yùn)患者10%的發(fā)生率。危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是高風(fēng)險(xiǎn)的流程，降低危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率已成為醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的高危流程進(jìn)行改善，在美國(guó)醫(yī)院取得許多成功經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)用HFMEA方法確定轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者流程中的可能失效模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)助，達(dá)到降低危害嚴(yán)重度和發(fā)生率，有效防止因轉(zhuǎn)運(yùn)病情發(fā)生變化等因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，杜絕因交接內(nèi)容不全而引起的科室間不滿意事件的發(fā)生，保障危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的目的。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

選取危重癥患者比較集中的急診和ICU科室為研究重點(diǎn)，采用實(shí)際跟蹤轉(zhuǎn)運(yùn)流程的方法，選取的轉(zhuǎn)運(yùn)流程包括：科室間轉(zhuǎn)運(yùn)和外出檢查2個(gè)不同的流程，把轉(zhuǎn)運(yùn)流程分解為次流程和次次流程進(jìn)行分析，建立個(gè)性化的轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

危重癥患者病情變化快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，但又常因檢查、診斷和治療需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程比較復(fù)雜，涉及轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、器械物品準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)流程等環(huán)節(jié)，若這些環(huán)節(jié)一旦出現(xiàn)失誤，可能導(dǎo)致意外或死亡的發(fā)生［1］，危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的頻率高、風(fēng)險(xiǎn)大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加危重癥患者的并發(fā)癥，達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)或體檢過程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的死亡率比正常高9.6%［2］，降低危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

據(jù)報(bào)道，美國(guó)國(guó)防部所屬163家醫(yī)院推行了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的高危流程進(jìn)行改善，取得許多成功經(jīng)驗(yàn)。然而，本院目前對(duì)HFMEA的研究與運(yùn)用，仍處于初始階段。為降低危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，本院成立危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)HFMEA項(xiàng)目小組，對(duì)急診和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行改善。首先，將危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的流程進(jìn)行細(xì)化和分解為主流程和相應(yīng)的次流程；其次，進(jìn)行決策樹分析，找出其中潛在的失效模式；最終，制定改善措施并在實(shí)際工作中執(zhí)行，達(dá)到降低危害發(fā)生率，保障危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的目的。本研究對(duì)此模式進(jìn)行探討，分析其在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的價(jià)值，為臨床運(yùn)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—4月江蘇省某三甲醫(yī)院急診科搶救室和ICU按照傳統(tǒng)方法轉(zhuǎn)運(yùn)的1 488例危重癥患者納入對(duì)照組，其中男734例，女754例；年齡11～82歲，平均年齡（51.0±5.2）歲；轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)輔助科室檢查914人次，轉(zhuǎn)運(yùn)至?？撇》?56人次，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU 118人次。選取2017年5—8月淮安市第一人民醫(yī)院急診科搶救室和ICU執(zhí)行HFMEA制定的改善方案的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者1 632例納入觀察組，其中男778例，女854例；年齡8～85歲，平均年齡（51.4±6.5）歲；轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)輔助科室檢查976人次，轉(zhuǎn)運(yùn)至?？撇》?29人次，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU 127人次。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，包括?？妻D(zhuǎn)運(yùn)和外出檢查轉(zhuǎn)運(yùn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.855，t=1.886，P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組患者轉(zhuǎn)運(yùn)方法 對(duì)照組患者采用憑經(jīng)驗(yàn)處理危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。首先，由醫(yī)生根據(jù)患者病情需要及既往經(jīng)驗(yàn)，決定患者是否需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)、需準(zhǔn)備的用品及轉(zhuǎn)運(yùn)人員；其次，護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，包括準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)用物和器械，進(jìn)行途中監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處置，最后，與接收科室進(jìn)行交接工作。

1.2.2 觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)方法 觀察組患者采用執(zhí)行HFMEA后制定的方案轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2.1 成立危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)HFMEA項(xiàng)目小組 小組主要由急診科和ICU主任、護(hù)士長(zhǎng)、影像檢查科室主任、醫(yī)生護(hù)士以及轉(zhuǎn)運(yùn)人員組成。小組成員均需進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)，能應(yīng)用HFMEA工具分析急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程可能存在問題，對(duì)所有主流程、次流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出解決方案，提前規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 繪制流程圖并分析轉(zhuǎn)運(yùn)的影響因素 通過實(shí)地跟蹤轉(zhuǎn)運(yùn)過程，繪制流程圖，詳細(xì)展示危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。將危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程分為轉(zhuǎn)科流程和外出檢查流程，在患者轉(zhuǎn)科流程的3個(gè)主流程中，有12個(gè)次流程和28個(gè)次次流程（見圖1），在患者外出檢查的3個(gè)主流程中，有14個(gè)次流程和37個(gè)次次流程（見圖2）。

1.2.2.3 根據(jù)繪制的流程中次流程及次次流程潛在的失效模式，根據(jù)嚴(yán)重度評(píng)估量表，對(duì)失效模式進(jìn)行評(píng)分 嚴(yán)重度評(píng)估需要根據(jù)危害指數(shù)（RPN）二維矩陣進(jìn)行判斷。RPN二維矩陣由嚴(yán)重度評(píng)估表和發(fā)生率評(píng)估表兩個(gè)部分構(gòu)成［3］。嚴(yán)重度評(píng)估表采用HFMEA 4分制量表［3］，嚴(yán)重度4分：非疾病因素致患者死亡，包括手術(shù)部位或患者身份錯(cuò)誤、院內(nèi)自殺、輸血相關(guān)溶血反應(yīng)、藥物錯(cuò)誤致死、產(chǎn)婦致死、生產(chǎn)所致嚴(yán)重后遺癥、新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒、現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)；重度3分：非疾病因素造成永久性功能喪失，包括因醫(yī)療意外致容貌毀損、異物滯留體內(nèi)需手術(shù)移除、同時(shí)造成3個(gè)以上患者須延長(zhǎng)住院或加強(qiáng)照護(hù)層級(jí)；中度2分：因非疾病因素造成短期功能障礙，或有以下情況因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、同時(shí)有1～2人需要提升照護(hù)層級(jí)；輕度1分：雖發(fā)生意外事件，但未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)。根據(jù)發(fā)生率評(píng)估表，得出次流程失效的發(fā)生頻率：經(jīng)常發(fā)生，4分：預(yù)期很短時(shí)間內(nèi)會(huì)再次發(fā)生或1年發(fā)生數(shù)次；偶爾發(fā)生，3分：很可能再次發(fā)生或1～2年發(fā)生幾次；不常發(fā)生，2分：某些情形下可能再次發(fā)生或2～5年發(fā)生1次；很少發(fā)生，1分：僅在特定情形下發(fā)生或5～30年發(fā)生1次。HFMEA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的RPN=嚴(yán)重度×發(fā)生率，RPN≥8分或嚴(yán)重度為4分，應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)（見表1）。

1.2.2.4 決策樹分析 根據(jù)失效模式、潛在原因、風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)每個(gè)次流程和次次流程進(jìn)行決策樹分析，分別找出所有失效模式中需要優(yōu)先解決的環(huán)節(jié)（見圖3）。

圖1 危重癥患者轉(zhuǎn)科流程圖Figure 1 Flow chart of division transfer of critical patients

圖2 危重癥患者外出檢查流程Figure 2 Flow chart of examination of critical patients

表1 RPN二維矩陣（分）Table 1 Two-dimensional matrix of RPN

圖3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程決策樹Figure 3 Decision tree of the transfer process

通過決策樹分析，找出需要優(yōu)先干預(yù)的環(huán)節(jié)，進(jìn)行失效模式分析，找出潛在的系統(tǒng)原因，主要為以下方面：（1）患者病情評(píng)估不全面、不準(zhǔn)確，潛在原因轉(zhuǎn)運(yùn)指征不詳細(xì)，操作性欠佳，導(dǎo)致對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估無依據(jù)、不規(guī)范，轉(zhuǎn)運(yùn)指征和時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不充分：包括攜帶物品用品不足、轉(zhuǎn)運(yùn)物品核對(duì)不到位、未提前與接收科室取得有效聯(lián)系，致接收科室接收和搶救準(zhǔn)備不充分，潛在原因是評(píng)估及準(zhǔn)備用物的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程缺乏科學(xué)規(guī)范的書面指引；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)通道不通暢，電梯未管控，檢查科室技師無處方權(quán)，導(dǎo)致?lián)尵炔患皶r(shí)，潛在原因是無固定的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑和檢查科室搶救信道設(shè)置不合理；（4）轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：包括轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備備用電池不足，轉(zhuǎn)運(yùn)床上無固定設(shè)備，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)用設(shè)備數(shù)量不足或出現(xiàn)故障，潛在原因是應(yīng)急設(shè)備的管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；（5）轉(zhuǎn)運(yùn)人員：轉(zhuǎn)運(yùn)僅有護(hù)工陪同，潛在原因轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)缺乏，轉(zhuǎn)運(yùn)流程無人監(jiān)管。以上任何一種情況發(fā)生，均可導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)患者的救治延誤、重復(fù)檢查，甚至病情加重或死亡，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2.2.5 根據(jù)潛在的系統(tǒng)原因，提出相應(yīng)的改善方案 轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn)的改善：借鑒美國(guó)2004年頒布《危重患者院內(nèi)與院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南》及2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）（草案）》［4-5］，制定轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。

首先，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)人員教育、培訓(xùn)、考核，嚴(yán)格制定并執(zhí)行危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn)；其次，轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估交接單的改善：參照原來護(hù)理部制定的交接單和文獻(xiàn)查閱，重新制定轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估交接單，彌補(bǔ)原來沒有的評(píng)估準(zhǔn)備內(nèi)容。并詳細(xì)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的分級(jí)、患者知情同意書、提前聯(lián)系接收科室、電梯準(zhǔn)備等項(xiàng)目進(jìn)行表單化設(shè)置，讓醫(yī)務(wù)人員可以快速勾選。評(píng)估內(nèi)容表格化，項(xiàng)目以打鉤及客觀數(shù)字填寫，讓醫(yī)務(wù)人員方便使用，節(jié)約時(shí)間，避免主觀描述，同時(shí)又能起到檢查表的作用，避免評(píng)估項(xiàng)目的遺漏。再次，轉(zhuǎn)運(yùn)路徑的通暢：在急診、ICU和檢查科室加強(qiáng)急救通道的演練和管理，確保危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查時(shí)能夠得到優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療，對(duì)醫(yī)院的夜間路徑做好明顯標(biāo)識(shí)（地標(biāo)/指示牌），做好最優(yōu)路徑說明，納入護(hù)工和新進(jìn)崗人員的培訓(xùn)內(nèi)容和入院宣教項(xiàng)目，并且把電梯管控納入調(diào)度中心常規(guī)工作內(nèi)容，把電梯管控設(shè)置固定號(hào)碼，并全院公告，可直接撥打，并且電梯管控內(nèi)容重新劃分：（1）危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)；（2）急救藥品、器材的運(yùn)送；（3）其他醫(yī)療物資的運(yùn)送；（4）醫(yī)療廢棄物運(yùn)送；（5）會(huì)診人員、特勤支持；（6）特殊患者運(yùn)送（如殘疾人、年老體弱者等）。應(yīng)急設(shè)備的改善：在檢查室安裝預(yù)警鈴，直達(dá)急診搶救室，制定轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理制度和移動(dòng)設(shè)備保養(yǎng)檢查機(jī)制，要求轉(zhuǎn)運(yùn)的呼吸機(jī)、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀等科室必須每天保養(yǎng)和檢查其性能，定期組織設(shè)備維修人員進(jìn)行核查，并將維修人員對(duì)負(fù)責(zé)病區(qū)的移動(dòng)設(shè)備，負(fù)有督查的職責(zé)，納入考核指標(biāo)；最后，監(jiān)管制度的完善：加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)和考核，轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)以及制度落實(shí)，監(jiān)督轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備管理。制定改善措施后，對(duì)整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的流程進(jìn)行RPN分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程RPN比較 對(duì)照組和觀察組潛在失效模式改善情況見表3。

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況 觀察組不良事件發(fā)生率為5.94%（97/1 632），低于對(duì)照組的22.58%（336/1 488），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=180.249，P＜0.001，見表4）。

2.3 兩組患者滿意度和接收/檢查科室滿意度比較 觀察組患者滿意度為95.96%（1 566/1 632），高于對(duì)照組的77.96%（1 160/1 488）， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=229.378，P＜0.001）；觀察組接收/檢查科室滿意度為94.98%（1 550/1 632），高于對(duì)照組的68.95%（1 026/1 488），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=364.806，P＜0.001）。

3 討論

3.1 HFMEA HFMEA發(fā)展自失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的概念，由美國(guó)國(guó)防部國(guó)家病安中心（VA national center for patient safety）所研發(fā)，目標(biāo)是協(xié)助醫(yī)療院所建立完善的患者安全管理系統(tǒng)，包含組織、體制及技術(shù)面的運(yùn)作，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)符合評(píng)鑒要求，達(dá)到患者安全的目標(biāo)。HFMEA將FMEA三維的風(fēng)險(xiǎn)分析簡(jiǎn)化為二維，保留了嚴(yán)重度和發(fā)生率2個(gè)維度，再通過決策樹分析決定采取改善行動(dòng)的優(yōu)先級(jí)別。HFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)流程的前瞻性分析方法，為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會(huì)推薦，是提升安全和業(yè)務(wù)質(zhì)量的有效保障［6-7］。應(yīng)用HFMEA可提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，是運(yùn)用系統(tǒng)的、小組的、具有前瞻性的分析方法［8］，分析組織或系統(tǒng)出現(xiàn)失效的方式和原因，針對(duì)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程中缺陷或可能的失效環(huán)節(jié)，提供建議和改善方法。危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的護(hù)送過程，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、陪檢護(hù)工等多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)節(jié)，是一個(gè)復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)流程。本研究運(yùn)用HFMEA方法，通過分析危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程中可能的失效模式，分析其潛在的系統(tǒng)原因和RPN，提取需要優(yōu)先干預(yù)的環(huán)節(jié)，提前規(guī)避危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程RPN組間比較Table 3 Inter-group comparison of RPN of the transfer process for critical patients

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Standards of transfer grading

表4 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of adverse events during transfer between the two groups

3.2 HFMEA可促進(jìn)流程規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化 系統(tǒng)觀認(rèn)為發(fā)生差錯(cuò)的主要原因在于系統(tǒng)而非個(gè)人。有文獻(xiàn)報(bào)道，近60%的醫(yī)療差錯(cuò)是可避免的差錯(cuò)，而其70%的誘因是系統(tǒng)及流程失誤［9］。HFMEA以預(yù)防為先，消除或減少潛在失效模式的發(fā)生為目的，HFMEA能提前發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目管理和流程控制中的薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)［10］。轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化使危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)更安全。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)運(yùn)可以進(jìn)一步影響循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，不良事件發(fā)生率為15.2%～31.3%［11］。文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件總發(fā)生率為26.7%，其中輸液管道滑脫或堵塞18.0%，供氧中斷1.7%，血壓下降4.0%，痰液堵塞1.5%，意外拔管1.6%［12-14］。本小組分析危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程中的影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的失效模式、RPN，并通過比較改善前后不良事件發(fā)生率，以及患者滿意度及接收/檢查科室滿意度，評(píng)估改善的程度。結(jié)果表明，危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率由對(duì)照組的22.58%，降低至觀察組的5.94%，其中交接不清由對(duì)照組的3.83%，下降至觀察組的0.91%，設(shè)備故障（包括：輸液泵、移動(dòng)呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀斷電或故障、吸痰器故障等）由對(duì)照組的6.12%，下降至觀察組的2.14%，管道脫落或堵塞由對(duì)照組的5.71%，下降至觀察組的1.04%。本研究通過HFMEA，分析系統(tǒng)錯(cuò)誤，制定針對(duì)性的改善方案，轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn)化和轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估交接單，使轉(zhuǎn)運(yùn)前患者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器設(shè)備3個(gè)方面的準(zhǔn)備形成一個(gè)系統(tǒng)，使轉(zhuǎn)運(yùn)流程更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，避免個(gè)人能力、經(jīng)驗(yàn)不足的缺陷；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，熟知最佳路線和途中能提供搶救設(shè)備的科室，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)理人員位于患者的頭部位置，密切觀察病情變化，以便立即予以處理；檢查科室安裝急救鈴，保持緊急通道開放，為搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間；完善交接制度及記錄，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，10～15 min記錄1次患者的生命體征，用藥及病情變化隨時(shí)記錄，到達(dá)接收科室，與其醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)交接是非常重要的，高效詳細(xì)的交接能保證患者治療護(hù)理的快速銜接。

本研究結(jié)果亦顯示，患者滿意度與接收/檢查科室滿意度也明顯上升，患者滿意度由對(duì)照組的77.96%，上升至觀察組的95.96%，接收/檢查科室滿意度由對(duì)照組的68.95%，上升至觀察組的94.98%。本研究中針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)處理標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估交接單、轉(zhuǎn)運(yùn)過程的監(jiān)測(cè)以及轉(zhuǎn)運(yùn)的交接，均作了詳細(xì)的規(guī)定和要求，使接收/檢查科室能快速有效的接收患者，有效確?；颊叩陌踩嵘颊吲c科室的滿意度。

所以，HFMEA作為高風(fēng)險(xiǎn)流程的前瞻性分析方法，能有效避免危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件發(fā)生，提升轉(zhuǎn)運(yùn)的效率和安全性。

3.3 HFMEA使轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用 FMEA改造流程是護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法［15］。在醫(yī)院管理活動(dòng)中，以患者為中心，注重患者的感受，保障患者安全是衡量醫(yī)院流程的重要標(biāo)準(zhǔn)。院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)評(píng)估、觀察、治療的連續(xù)過程。而危重癥患者的病情復(fù)雜，病情變化快，可控性差，轉(zhuǎn)運(yùn)頻率高，所以出現(xiàn)意外的可能比一般患者更高。這就需要小組成員持有更慎重的態(tài)度，對(duì)待高風(fēng)險(xiǎn)的流程。對(duì)仍出現(xiàn)的交接不清、設(shè)備故障等不良事件的案例，進(jìn)行進(jìn)一步分析，開啟新一輪的HFMEA，尋找系統(tǒng)潛在原因，再提出改進(jìn)措施，最終形成持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程。

本項(xiàng)目小組通過為期8個(gè)月的HFMEA研究，增強(qiáng)了小組向心力和凝聚力，加強(qiáng)了臨床科室的溝通和協(xié)調(diào)的能力，學(xué)習(xí)并掌握了科學(xué)的、系統(tǒng)的管理方法，拓展了管理思維，將原來的單純追究個(gè)人職責(zé)，轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎枷到y(tǒng)性潛在原因；將被動(dòng)式事后發(fā)生，轉(zhuǎn)換為前瞻性預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；將過去對(duì)個(gè)別案例的處理，上升到對(duì)整個(gè)系統(tǒng)流程的優(yōu)化與改善。

作者貢獻(xiàn)：孫茜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫論文、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；孫茜、孫春霞進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋；孫曉陽(yáng)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。