我國(guó)公立醫(yī)院改革嵌入公共價(jià)值理論的制度設(shè)計(jì)

眾所周知，我國(guó)公立醫(yī)院的改革與發(fā)展同國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)的整體戰(zhàn)略和階段特征緊密相連，反映著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程和方向。自20世紀(jì)70年代末改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療改革相繼拉開帷幕，公立醫(yī)院改革作為醫(yī)療改革的重頭戲，所取得的成績(jī)和進(jìn)展有目共睹，但也存在不少被人詬病的問題，成為深化公立醫(yī)院改革的障礙。20世紀(jì)90年代中期，美國(guó)哈佛大學(xué)的資深教授馬克·穆爾（Mark H.Moore）的《創(chuàng)造公共價(jià)值：政府戰(zhàn)略管理》一書標(biāo)志著公共價(jià)值理論的興起，并逐漸成為人們反思傳統(tǒng)公共行政、新公共管理缺陷和不足的工具。公共價(jià)值主要特點(diǎn)是重新塑造了公共管理者的角色與使命，關(guān)注公眾集體偏好、通過網(wǎng)絡(luò)治理強(qiáng)化多元主體的溝通和交流、重新定義效率與民主的關(guān)系、全面應(yīng)對(duì)效率、責(zé)任和公平問題。公共價(jià)值范式將社會(huì)治理聚焦于創(chuàng)造公共價(jià)值，與傳統(tǒng)公共行政范式強(qiáng)調(diào)的官僚原則，以及新公共管理范式在公共部門引入的市場(chǎng)化理念完全不同，是一種對(duì)現(xiàn)代公共行政的價(jià)值重塑。其包含的思想和價(jià)值觀與現(xiàn)階段國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展方向高度吻合，對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療改革尤其是公立醫(yī)院改革具有較強(qiáng)的針對(duì)性，值得我們運(yùn)用公共價(jià)值的理論框架對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的改革進(jìn)行審視。

公立醫(yī)院改革嵌入公共價(jià)值理論的制度建設(shè)價(jià)值

1995年，馬克·穆爾在《創(chuàng)造公共價(jià)值：公共部門的戰(zhàn)略管理》一書中為管理者們構(gòu)建了公共價(jià)值的概念框架。他指出，政府的首要任務(wù)不是確保政府組織的延續(xù)，而是作為創(chuàng)造者，根據(jù)環(huán)境的變化和對(duì)公共價(jià)值的理解，改變組織職能和行為，創(chuàng)造新的價(jià)值。穆爾認(rèn)為，政府管理的最終目的就是要為社會(huì)創(chuàng)造公共價(jià)值。“價(jià)值”是扎根于個(gè)人的期望和感知的，而公共管理者最應(yīng)該關(guān)注的問題是公民通過政府所表達(dá)的愿望、偏好、和需求。事實(shí)上，公共價(jià)值理論本質(zhì)上要求政府尊重公眾偏好，引導(dǎo)公眾參與，追求公共服務(wù)精神，政府在這一過程中擔(dān)當(dāng)元治理的角色，成為公共價(jià)值的護(hù)衛(wèi)者?？梢哉f，公共價(jià)值理論重新定位了政府的核心職能，為公立醫(yī)院改革提供了理論支撐。

（一）公共價(jià)值理論進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院改革的價(jià)值底線

公共價(jià)值被視為一種共識(shí)或者規(guī)范，以認(rèn)知為基礎(chǔ)，是對(duì)公共行政合法性的強(qiáng)化和對(duì)公共行政過程的約束。這種共識(shí)或規(guī)范包括公平正義、民主、責(zé)任、效率等七種類型的價(jià)值集。而公平正義、民主、責(zé)任、效率、健康公益性、可持續(xù)性、可及性、人道主義等價(jià)值目標(biāo)是公立醫(yī)院改革所遵循的價(jià)值底線，其核心體現(xiàn)在，公平公正地去尊重和保障每一個(gè)人的生命權(quán)和健康權(quán)。這表明國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生政策的價(jià)值導(dǎo)向，要求政府在公立醫(yī)院改革中必須秉持和堅(jiān)守公共精神，以公平正義、民主法治的方式運(yùn)用權(quán)力，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，使得改革成果能夠服務(wù)社會(huì)和增進(jìn)公眾的福祉。

（二）公共價(jià)值理論為解決公立醫(yī)院效率與公平問題提供理論視角

公共價(jià)值理論是政府與來自私營(yíng)部門、非盈利部門等的競(jìng)爭(zhēng)達(dá)成一種有關(guān)于責(zé)任、創(chuàng)新和效率之間最好的平衡。在公立醫(yī)院改革過程中，由于公共衛(wèi)生產(chǎn)品的特殊性以及政府責(zé)任缺失，公立醫(yī)院改革面臨效率與公平價(jià)值失衡狀態(tài)，改革亟需承擔(dān)“破”和“立”的雙重任務(wù)。而公共價(jià)值理論倡導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)治理及多元主體協(xié)同的思想，要求公立醫(yī)院在改革過程中通過多元協(xié)同互動(dòng)、價(jià)值共享和互相信任等方面建立合作機(jī)制，政府扮演積極的掌舵者角色，維持網(wǎng)絡(luò)治理系統(tǒng)的整體能力，對(duì)如何滿足效率、責(zé)任和公平的挑戰(zhàn)提出了新的思路和見解。

（三）公共價(jià)值理論強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革中的公共訴求和公共價(jià)值的創(chuàng)造

公共價(jià)值理論的與眾不同之處在于它的終極目標(biāo)是公共價(jià)值的創(chuàng)造。穆爾認(rèn)為，只有在公共服務(wù)的生產(chǎn)過程中使得公眾能夠獲得滿意的結(jié)果，也就是產(chǎn)生期望的結(jié)果時(shí)，才能證明公共價(jià)值被創(chuàng)造了出來。公立醫(yī)院改革體系中涉及到多元主體，患者、公眾、醫(yī)務(wù)人員以及利益相關(guān)者都是改革過程中所必須關(guān)注的對(duì)象，也是公共價(jià)值主要訴求方，公立醫(yī)院改革最終實(shí)現(xiàn)的公共價(jià)值目標(biāo)一定是公眾表達(dá)和期望的結(jié)果。

公立醫(yī)院改革嵌入公共價(jià)值理論的制度建設(shè)困境

改革開放以來，政府運(yùn)用市場(chǎng)化的政策工具，激活了醫(yī)院內(nèi)部的活力，但是政府長(zhǎng)期堅(jiān)持發(fā)展主義和市場(chǎng)化導(dǎo)向，醫(yī)療服務(wù)的滿意度低，醫(yī)療服務(wù)的公平性、公益性和可及性下降。

（一）改革偏離了公共精神內(nèi)涵，公共價(jià)值導(dǎo)向發(fā)生偏差

公共精神是公民在社會(huì)共同體生活中所應(yīng)具有的精神，是公民社會(huì)的公共性價(jià)值規(guī)范。在公立醫(yī)院改革中秉持和堅(jiān)守公共精神，就意味著政府要在公共性價(jià)值規(guī)范的框架下，以公平正義、民主法治的方式運(yùn)用權(quán)力，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，使得改革成果能夠服務(wù)社會(huì)和增進(jìn)公眾的福祉。當(dāng)前，正是由于公共精神的缺失，公立醫(yī)院改革陷入困境，主要表現(xiàn)在：

首先，公立醫(yī)院改革中公共利益性質(zhì)淡化。三十多年來的公立醫(yī)院改革，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)沒有好轉(zhuǎn)反而“滑坡”，“以經(jīng)濟(jì)效益為中心”取代了“以病人為中心”的價(jià)值理念，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員逐利的沖動(dòng)難以遏制。

其次，社會(huì)公平正義的價(jià)值導(dǎo)向缺失。公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置不平衡，導(dǎo)致公立醫(yī)院之間經(jīng)濟(jì)效益的不平衡，造成不同地區(qū)的公眾不能得到同等質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)，公眾的滿意度不斷下降。

再次，公共衛(wèi)生效率低下。當(dāng)前中小城市和一級(jí)二級(jí)醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院的投入不足，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資源閑置，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重；而城市大醫(yī)院存在診療過度的問題。同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后。

最后，人道主義精神的摒棄。目前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療工作的服務(wù)趨向商品化，引起醫(yī)療服務(wù)只認(rèn)錢、不認(rèn)病、不認(rèn)人的不良現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)道德的底線受到挑戰(zhàn)。

（二）改革偏離了公共治理路徑，政府與市場(chǎng)、社會(huì)的關(guān)系并未理順

公共價(jià)值管理更注重發(fā)揮民主在治理過程的作用，治理的主體強(qiáng)調(diào)多元參與。然而“政府失靈”和“市場(chǎng)失靈”并存，政府的公信力受到嚴(yán)重影響。

一方面，改革開放以來，政府對(duì)醫(yī)院的投入開始變得越來越少。公立醫(yī)院要生存發(fā)展、維持運(yùn)行，只能趨向于開大處方，造成衛(wèi)生資源的巨大浪費(fèi)。

另一方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，市場(chǎng)不能有效地配置資源，導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。此外，醫(yī)療資源分配不公平，必然引起社會(huì)福利損失，損害經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，不利于社會(huì)公平和穩(wěn)定。

（三）改革靜態(tài)被動(dòng)提供公共服務(wù)，公共訴求無法得到滿足

在公立醫(yī)院改革的決策和推進(jìn)中，政府出臺(tái)的相關(guān)改革政策由于缺乏必要的公共參與決策曾一度走入誤區(qū)。

誤區(qū)一：“藥占比”政策：降低比例反致治療費(fèi)增加。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，力爭(zhēng)到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。其目的是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，壓縮藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)空間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。但在其執(zhí)行的過程中卻發(fā)現(xiàn)藥占比管制可能產(chǎn)生檢查需求誘導(dǎo)，而醫(yī)生為使藥占比達(dá)標(biāo)，可以通過開“小處方”來實(shí)現(xiàn)，患者將極有可能處于“用藥不足”（即實(shí)際用藥量低于臨床最優(yōu)的用藥水平）。“過度檢查”和“用藥不足”無疑都將給患者造成無謂的傷害，并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。假如不綜合考慮總費(fèi)用，不強(qiáng)化對(duì)診療合理性的評(píng)估，不改良醫(yī)保付費(fèi)方式，只是機(jī)械地考核藥占比，醫(yī)院則有太多辦法來應(yīng)對(duì)。

誤區(qū)二：國(guó)家基本藥物制度：配套改革不完善步履維艱。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度初衷，就是要求公立醫(yī)院取消藥品加成，鼓勵(lì)集中采購(gòu)，減少生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的成本等，但由此導(dǎo)致公立醫(yī)院的藥品收益下降，主要經(jīng)濟(jì)來源改變，造成其出現(xiàn)了巨大的收支缺口。由于財(cái)政補(bǔ)貼受地方政府的財(cái)力所限，與其相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等尚未建立，醫(yī)院缺乏改革的動(dòng)力，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，這種自身利益和公共利益之間的矛盾，導(dǎo)致推行國(guó)家基本藥物制度進(jìn)程緩慢。

公立醫(yī)院改革嵌入公共價(jià)值理論的制度障礙根源

針對(duì)公立醫(yī)院改革發(fā)展過程中所凸顯的一系列問題，公共價(jià)值理論框架為公立醫(yī)院改革實(shí)踐困境的深層次原因提供了新的研究視角。

（一）思想根源：公立醫(yī)院改革的價(jià)值目標(biāo)模糊，導(dǎo)致工具理性擴(kuò)張與價(jià)值理性的式微

一方面，政府把追求經(jīng)濟(jì)、效率和效能等三個(gè)方面作為公共行政的核心目標(biāo)，過分強(qiáng)調(diào)對(duì)效率與工具理性的追求，忽視對(duì)價(jià)值理性的反思。主張用市場(chǎng)的力量來改造公立醫(yī)院。在工具理性的擴(kuò)張下，公立醫(yī)院改革越來越遠(yuǎn)離公共價(jià)值的目標(biāo)，政府無力反省提供公共衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值基礎(chǔ)和終極價(jià)值目標(biāo)，不但不能捍衛(wèi)民主憲政的基本價(jià)值，也難以承擔(dān)提升公民精神的使命，最終會(huì)動(dòng)搖公共行政的合法性基礎(chǔ)。

另一方面，混淆改革目的與手段之間的關(guān)系，將手段作為關(guān)注的重點(diǎn)，忘記或忽略改革的目標(biāo)。改革的最終目的決定改革的手段，而不是手段決定目的。公立醫(yī)院改革過程中將市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)機(jī)制手段作為實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)，加劇了醫(yī)療服務(wù)的不公平性和醫(yī)患之間的矛盾。在實(shí)踐中表現(xiàn)為政策失靈、失敗或者偏離，最終形成了公立醫(yī)院改革的公共價(jià)值失范。

（二）現(xiàn)實(shí)根源：政府的自利性導(dǎo)致公共責(zé)任缺失，公立醫(yī)院改革合法性受到質(zhì)疑

政府作為一種組織，存在為組織實(shí)現(xiàn)生存和發(fā)展等自身利益的追求即自利性。

一方面，政府的自利性從追求自身發(fā)展和利益出發(fā)，代表了政府的“經(jīng)濟(jì)人”屬性特征。政府為了規(guī)避責(zé)任和義務(wù)將公共醫(yī)療服務(wù)的提供界定為公立醫(yī)院應(yīng)履行的公益性行為，而大部分政府應(yīng)該履行的公共責(zé)任行為則因責(zé)任主體不明而落空。

另一方面，政府的自利性在某種程度上可以表現(xiàn)為一種利益集團(tuán)的博弈。政府具有了自身的利益偏好，并將自身的偏好逐步滲入國(guó)家的偏好選擇之中。政府為了維護(hù)自身利益集團(tuán)利益，減少對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入，讓醫(yī)院通過“自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧”的方式來維持醫(yī)院自身發(fā)展。

設(shè)計(jì)公立醫(yī)院改革嵌入公共價(jià)值理論的制度方案

公立醫(yī)院作為承擔(dān)保障公共健康重任的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，改革的成功與否，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展將會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。在公立醫(yī)院改革發(fā)展的道路上，公共價(jià)值理論的治理范式為改革帶來了啟示和思路。

（一）回歸公共價(jià)值的導(dǎo)向作用：堅(jiān)持公平正義的社會(huì)公益軌道

公共價(jià)值理論要求，政府要以公平正義、民主參與、公共責(zé)任和以人為本的價(jià)值導(dǎo)向，來實(shí)現(xiàn)政府理念和現(xiàn)代政府管理模式。

一要重新定位公益性職能，推進(jìn)衛(wèi)生公平可及性。一方面，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的公平性，要大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力，減少或消除醫(yī)療服務(wù)中的過度利用和未充分利用，有效控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；另一方面，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度改革，逐步建立起基層首診、科學(xué)轉(zhuǎn)診的機(jī)制，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，推動(dòng)專家下基層，逐步提高基層診療水平，實(shí)現(xiàn)讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)。

二要強(qiáng)化政府公共責(zé)任，加大政府投入，建立科學(xué)完善的配套改革機(jī)制。一方面要確保改革中公共財(cái)政的投入力度。另一方面，各項(xiàng)改革措施須以完成科學(xué)配套機(jī)制建立為前提。通過加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，確保醫(yī)院改革發(fā)展正確方向；通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；通過加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，完善醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇體系等措施提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性；通過正向激勵(lì)考評(píng)機(jī)制，建立科學(xué)合理的績(jī)效管理考核評(píng)價(jià)體系。

（二）實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值的理想路徑：政府主導(dǎo)市場(chǎng)補(bǔ)充下的公共治理

根據(jù)公共價(jià)值的基本范式，要引導(dǎo)公共價(jià)值的多元供給主體，即政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織之間展開良性競(jìng)爭(zhēng)與互動(dòng)，構(gòu)建多主體共同參與的合作共治網(wǎng)絡(luò)治理格局。

一方面，要進(jìn)一步理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系。政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起保障國(guó)家公共衛(wèi)生的兜底責(zé)任，要把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。

另一方面，鼓勵(lì)和培育社會(huì)力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的總體布局。此外，為防止市場(chǎng)化和資本對(duì)公共醫(yī)療和公立醫(yī)院的侵蝕和損害，要適當(dāng)運(yùn)用市場(chǎng)手段予以調(diào)節(jié)；建立健全政府、公眾和專業(yè)部門共同結(jié)合的專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)和風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制。

再者，對(duì)于公立醫(yī)院改革的決策、措施的評(píng)估和醫(yī)院的外部關(guān)系矛盾和糾紛解決上，首選社會(huì)化方式，堅(jiān)持民主、公開、平等、透明、法治和科學(xué)的原則。

（三）創(chuàng)造公共價(jià)值的現(xiàn)實(shí)路徑：加強(qiáng)公立醫(yī)院的供給側(cè)改革

首先，完善基層衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做好家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約服務(wù)，為基層群眾提供可及性強(qiáng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次，落實(shí)分級(jí)診療制度，構(gòu)建有序就醫(yī)格局。在推行分級(jí)診療的過程中，需要及時(shí)出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)師管理等配套制度，解決公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員空間轉(zhuǎn)移的資源合理分級(jí)配置以及公立醫(yī)院本身醫(yī)療服務(wù)的銜接問題，建立一個(gè)科學(xué)、優(yōu)良、可行的就醫(yī)秩序。

最后，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)體系，增強(qiáng)群眾的獲得感。目前國(guó)家提出的“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”將為醫(yī)療服務(wù)供給體系帶來深刻的結(jié)構(gòu)性變革，從以公立醫(yī)院為主體、以疾病治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槿婧w健康管理等多環(huán)節(jié)、多流程的整合型醫(yī)療模式，維護(hù)人民健康權(quán)益，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感。