子宮前后壁貫穿縫合結(jié)合氨甲環(huán)酸對(duì)難治性產(chǎn)后出血的臨床療效及DSA影像表現(xiàn)的影響

戚懷鉆

[摘要] 目的 探究子宮前后壁貫穿縫合結(jié)合氨甲環(huán)酸對(duì)難治性產(chǎn)后出血的臨床療效及數(shù)字減影血管造影（DSA）影像表現(xiàn)的影響。 方法 選擇2015年12月～2017年12月難治性產(chǎn)后出血的患者共90例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組使用子宮前后壁貫穿縫合術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療。比較兩組的止血情況、術(shù)后體征、住院情況及術(shù)后并發(fā)癥情況，并于術(shù)后第3天使用DSA檢查出血情況。 結(jié)果 觀察組患者的總出血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后兩組收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后補(bǔ)液量、輸血量少于對(duì)照組，下床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組患者DSA檢查結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，治療后出血率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 子宮前后壁貫穿結(jié)合氨甲環(huán)酸對(duì)難治性產(chǎn)后出血具有更好的臨床療效，并且DSA檢查結(jié)果顯示聯(lián)合治療具有更低的術(shù)后出血率。

[關(guān)鍵詞] 難治性產(chǎn)后出血；子宮前后壁貫穿縫合；氨甲環(huán)酸；數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號(hào)] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0098-04

Effects of uterine netlike compression suture combined with tranexamic acid on the clinical efficacy and DSA imaging performance of refractory postpartum hemorrhage

QI Huaizuan

Department of Gynaecology and Obstetrics， Langzhong People′s Hospital， Sichuan Province， Langzhong 637400， China

[Abstract] Objective To explore the effects of uterine netlike compression suture combined with tranexamic acid on the clinical efficacy and digital subtraction angiography （DSA） imaging performance of refractory postpartum hemorrhage Methods A total of 90 patients with refractory postpartum hemorrhage from December 2015 to December 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， with 45 cases in each group. In the control group， uterine anterior and posterior wall sutures was used for the treatment， the observation group was combined with tranexamic acid on the basis of the control group. The hemostasis， postoperative physical signs， hospitalization and postoperative complications were compared between the two groups. DSA was used to check the postoperative bleeding on the 3rd day after operation. Results Compared with control group， the observation group with less total amount of bleeding， shorter time to stop bleeding， and lower rate of hysterectomy， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in systolic pressure， diastolic pressure and heart rate between the two groups after surgery （P > 0.05）. The volume of postoperative fluid input，volume of blood transfusion were less than the control group， getting out-of-bed time and hospitalization time were shorter than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. DSA examination results in the observation group was significantly better than that in the control group， the post-treatment bleeding rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant（P < 0.01）. There was no statistically significant difference in postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The uterine anterior and posterior wall sutures combined with tranexamic acid have a better clinical effect on refractory postpartum hemorrhage， and the DSA examination results show that the combination therapy has a lower postoperative bleeding rate.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Uterine anterior and posterior wall sutures； Tranexamic acid； Digital subtraction angiography

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。但目前尚無(wú)治療產(chǎn)后出血的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)于難治性貧血，仍是婦產(chǎn)科臨床面臨的重大問(wèn)題，并且多種方法普遍存在術(shù)后后續(xù)出血情況[2]。子宮前后壁貫穿縫合是通過(guò)縫合壓迫子宮，并持續(xù)維持子宮壓力實(shí)現(xiàn)止血，近年來(lái)在難治性產(chǎn)后出血中應(yīng)用較為廣泛，但仍有部分患者效果不佳，并且存在術(shù)后后續(xù)出血情況[3]。氨甲環(huán)酸具有廣泛的止血作用，氨甲環(huán)酸的聯(lián)合應(yīng)用非難治性產(chǎn)后出血具有良好的效果，但關(guān)于子宮前后壁貫穿縫合聯(lián)合氨甲環(huán)酸[4]。數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)對(duì)于檢查產(chǎn)后后續(xù)出血檢查具有較高的靈敏度，廣泛應(yīng)用于術(shù)后出血的檢測(cè)[5]。本次研究使用前瞻性方研究法，研究子宮前后壁貫穿縫合結(jié)合氨甲環(huán)酸對(duì)難治性產(chǎn)后出血的止血效果及DSA影像表現(xiàn)的影響，探究其療效。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年12月于閬中市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）進(jìn)行分娩并出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的患者共90例，年齡21～35歲，孕齡37～42周，產(chǎn)后1 h出血量>1000 mL。將以上患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組年齡21～35歲，平均（28.26±1.58）歲；孕齡37～42周，平均（39.78±0.33）周；平均孕次（1.38±0.38）次，16例為二次妊娠；產(chǎn)后1 h平均出血量（1338.27±112.47）mL。觀察組年齡22～35歲，平均（28.93±1.68）歲；孕齡37～42周，平均（39.03±0.35）周；平均孕次（1.43±0.37）次，17例為二次妊娠；產(chǎn)后1 h平均出血量（1348.72±116.04）mL。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性產(chǎn)后出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①保守治療無(wú)效，分娩后1 h內(nèi)出血量>1000 mL；②年齡20～35歲；③順應(yīng)性良好，配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胎兒窘迫；②分娩前患者合并凝血功能障礙；③合并妊娠高血壓；④合并惡性腫瘤；⑤合并精神或精神病史的患者；⑥既往產(chǎn)后出血史；⑦臨床資料不全。

1.3 治療方法

兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括抗休克、糾正凝血功能障礙、補(bǔ)液補(bǔ)血等常規(guī)治療。對(duì)照組使用子宮前后壁貫穿縫合，具體方法如下，清理宮腔和腹內(nèi)積血后，將宮體移動(dòng)至切口外進(jìn)行縫合，然后采用褥式縫合針?lè)▽⒆訉m前后壁進(jìn)行貫穿縫合。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：R150703A）治療，將0.5 mg氨甲環(huán)酸溶解于葡萄糖溶液靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)

本次研究的觀察指標(biāo)包括以下幾個(gè)方面：①止血效果。止血成功率、總出血量和止血時(shí)間，并使用《通用危重病急救醫(yī)學(xué)》記錄休克發(fā)生率；②術(shù)后體征和住院情況。收縮壓、舒張壓、心率、補(bǔ)液量、輸血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間；③產(chǎn)后出血。使用DSA（Alluat Xper FD20，Philips，德國(guó)）檢查術(shù)后第3天出血情況，根據(jù)對(duì)比劑外溢情況分為無(wú)出血：未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢；小點(diǎn)狀外溢：對(duì)比劑外溢的不規(guī)則面積兩點(diǎn)最長(zhǎng)距離（D）≤2 mm；小片狀外溢：2

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較

觀察組患者的總出血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2兩組術(shù)后體征和住院情況比較

術(shù)后兩組收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后補(bǔ)液量、輸血量少于對(duì)照組，下床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組DSA檢查結(jié)果比較

觀察組DSA檢查結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的治療后出血率顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3討論

產(chǎn)后出血具有較高的發(fā)生率，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦不良預(yù)后的重要原因[7]。調(diào)查研究顯示我國(guó)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率高達(dá)2%～3%[8]，當(dāng)產(chǎn)婦在分娩后1 h內(nèi)的出血量超過(guò)1000 mL，且保守的止血治療無(wú)效時(shí)則為難治性產(chǎn)后出血[9]。治療難治性產(chǎn)后出血的最有效方法為子宮切除術(shù)，但這會(huì)使患者永久失去孕育能力，給患者精神和心理以及家庭帶來(lái)極大的影響[10-11]。

產(chǎn)后出血患者往往會(huì)合并凝血功能異常，常規(guī)的宮紗填塞和局部縫合給予子宮的壓力有限，對(duì)于難治性產(chǎn)后出血無(wú)法有效止血。子宮前后壁貫穿縫合通過(guò)壓線縫合技術(shù)壓迫子宮動(dòng)脈組織血液向子宮中央分布以達(dá)到止血的目的，并且此種手術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)于患者有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。但是研究顯示此種方法存在風(fēng)險(xiǎn)，其一是術(shù)后存在出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于潛在的出血部位不具備壓迫作用；另一方面是局部的縫合擠壓會(huì)加重其他部位的出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。為改善此種狀況，我們聯(lián)合使用止血藥物進(jìn)行輔助止血。氨甲環(huán)酸可抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，是一種廣泛的止血藥物，過(guò)往研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可提高卡前列素氨丁三醇的治療效果[15]。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的總出血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組（P < 0.01），且術(shù)后兩組收縮壓、舒張壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后補(bǔ)液量、輸血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。臨床上若抑制得不到有效的止血?jiǎng)t需要進(jìn)行子宮切除術(shù)[16]，本次研究中對(duì)照組的子宮保存率為26.67%，觀察組的子宮保存率顯著低于對(duì)照組，提示氨甲環(huán)酸的聯(lián)合應(yīng)用可提高子宮前后壁貫穿縫合術(shù)的止血效果并提高子宮保存率。并且本次研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)顯著差異，觀察組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，但癥狀均較輕，這提示氨甲環(huán)酸具有較好的安全性[17]。

術(shù)后的潛在出血較難發(fā)現(xiàn)，是影響患者預(yù)后的重要原因。DSA技術(shù)可以通過(guò)造影劑獲得清晰的純血管影像，是檢測(cè)產(chǎn)后出血患者術(shù)后潛在出血點(diǎn)的重要手段[18]。本次研究結(jié)果顯示觀察組DSA檢查結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后出血率顯著低于對(duì)照組。過(guò)往研究顯示氨甲環(huán)酸不但可以減少剖宮產(chǎn)患者的產(chǎn)后出血量，還可以改善前列素氨丁三醇的止血效果[15，19-21]。這提示氨甲環(huán)酸的使用不但可以減少產(chǎn)后出血，還可以降低術(shù)后潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，提示更好的預(yù)后[22]。

本次研究使用前瞻性研究方法，并且所有手術(shù)均由同一組具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。但本次研究樣本數(shù)較少，并且具有一定的地域性，關(guān)于聯(lián)合治療對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后的影響還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，子宮前后壁貫穿縫合術(shù)結(jié)合氨甲環(huán)酸對(duì)難治性產(chǎn)后出血具有更好的臨床療效，并且DSA檢查結(jié)果顯示聯(lián)合治療具有更低的術(shù)后出血率，值得在臨床推廣

[參考文獻(xiàn)]

[1] Souza JP，Gulmezoglu AM，Carroli G，et al. The world health organization multicountry suivey on maternal and newbon health：study protocol [J]. BMC Health Serv Res，2011，11（1）：1-10.

[2] Takeda A，Koike W，Imoto S，et al. Three-dimensional computerized tomographic angiography for diagnosis and management of intractable postpartum hemorrhage [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，176（1）：104-111.

[3] 王志紅，牛淑芳，魏學(xué)功，等.間斷褥式縫合子宮前后壁防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的研究[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（31）：889-890.

[4] Heesen M，B？觟hmer J，Kl？觟hr S，et al. Prophylactic tranexamic acid in parturients at low risk for post-partum haemorrhage：systematic review and meta-analysis [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2015，58（9）：1075-1085.

[5] Meng J，Zhuang QW，Gu QP，et al. Digital subtraction angiography （DSA） guided sequential sclerotherapy for maxillofacial vein malformation [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（12）：1709-1712.

[6] 白宇翔，羅欣，漆洪波.難治性產(chǎn)后出血的診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（12）：1159-1162.

[7] Lavignelissalde G，Aya AG，Mercier FJ，et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage：a multicenter，randomized，open controlled trial [J]. J Thrombosis Haemostasis，2015，13（4）：520-529.

[8] Collins P W，Lilley G，Bruynseels D，et al. Fibrin-based clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum hemorrhage：a prospective study [J]. Blood，2014，124（11）：1727-1736.

[9] Takeda A，Koike W，Imoto S，et al. Three-dimensional computerized tomographic angiography for diagnosis and management of intractable postpartum hemorrhage [J]. Eur J Obstet Gynecol，2014，176（1）：104-111.

[10] Lindquist JD，Vogelzang RL. Pelvic Artery Embolization for Treatment of Postpartum Hemorrhage [J]. Semin Intervent Radiol，2018，35（1）：41-47.

[11] 徐煥，李笑天.手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：272-274.

[12] 林美瓊.子宮下段前后壁貫穿縫合術(shù)對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（22）：126-127.

[13] 章建軍，黃真碧.子宮下段前后壁貫穿縫合聯(lián)合宮內(nèi)球囊壓迫及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的效果分析[J].中國(guó)生化藥物雜志，2017， 37（9）：391-392.

[14] 薛巍.探討子宮局部貫穿式縫合止血在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（14）：226-227.

[15] 朱俊芹，刁美霞，李小英.氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液對(duì)剖宮產(chǎn)后出血的預(yù)防作用及對(duì)纖維蛋白原與血小板的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（10）：1521-1523.

[16] 陳靜，崔紅，那全，等.產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)指征變化及術(shù)中干預(yù)措施應(yīng)用的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015（3）：177-182.

[17] 卡提婭，李婷.氨甲環(huán)酸預(yù)防和治療產(chǎn)后出血[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（9）：713-715.

[18] 祁建青，白旭明，王敬華，等.兩種不同方法治療產(chǎn)后出血所致不同程度休克的臨床療效對(duì)比及DSA影像特點(diǎn)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，18（3）：248-249.

[19] 劉曉峰，周尚，關(guān)懷，等.氨甲環(huán)酸減少選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量的臨床觀察[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2017， 17（5）：454-455.

[20] 周尚，郭邑，關(guān)懷.氨甲環(huán)酸對(duì)產(chǎn)后出血預(yù)防和治療作用的研究進(jìn)展[J].藥物流行病學(xué)雜志，2015，15（10）：627-630.

[21] Heesen M，B？觟hmer J，Kl？觟hr S，et al. Prophylactic tranexamic acid in parturients at low risk for post-partum haemorrhage：systematic review and meta-analysis [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2015，58（9）：1075-1085.

（收稿日期：2018-03-11 本文編輯：任 念）