注射HCG日血清孕酮水平及孕酮/獲卵數(shù)比值對PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局的影響

陳鑫，胡玥玥，刁紅錄，張昌軍，鄧鍇

(十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院)生殖醫(yī)學中心，十堰 442000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類以高雄激素血癥、排卵功能紊亂以及卵巢多囊性改變?yōu)橹饕卣鞯膬?nèi)分泌疾病，在青春期及育齡期女性中發(fā)病率約為5%～10%[1]。輔助生殖技術(shù)廣泛應用于不孕患者中，IVF-ET是PCOS 患者常用的助孕方法，相對于內(nèi)分泌水平正常的患者，PCOS患者異常內(nèi)分泌對IVF-ET助孕結(jié)局會產(chǎn)生不利影響[2]。孕激素(P)是人體性激素的重要組成之一，在不孕癥患者IVF-ET周期治療中發(fā)揮著重要作用。目前關(guān)于P對不孕癥患者助孕結(jié)局的影響研究頗多，但關(guān)于注射HCG日血清P及P與獲卵數(shù)比值(注射HCG日檢測血清P值/患者獲卵數(shù))對PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局的關(guān)系研究較少，本研究通過分析PCOS患者IVF-ET助孕治療周期中注射HCG日血清P水平變化情況，旨在闡明注射HCG日血清P變化對PCOS患者行IVF-ET助孕結(jié)局的影響，并探究P與獲卵數(shù)比值對PCOS患者行IVF-ET助孕結(jié)局的預測作用。

資料與方法

一、研究對象

1.選擇對象：回顧性分析2014年8月至2016年8月在本院生殖醫(yī)學中心就診的86例PCOS不孕患者的臨床資料。PCOS 的主要診斷標準依據(jù)經(jīng)修訂的2003年鹿特丹PCOS標準[2]，包括高雄激素血癥和卵巢無排卵或稀發(fā)排卵，同時有高雄激素血癥和多囊卵巢的臨床或生化指標。排除標準：臨床上有明顯的全身性疾病，例如腎衰竭；子宮內(nèi)膜異位3級或更高；卵巢衰竭，包括基礎(chǔ)FSH>10 U/L；有卵巢刺激治療的禁忌癥。排除3個月內(nèi)有激素類藥物應用史。

2.分組：根據(jù)IVF-ET助孕結(jié)局將研究對象分為兩組：臨床妊娠組49例，未妊娠組37例。根據(jù)HCG注射日P水平，再將86例患者分為P<1.90 nmol/L、1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三組。

二、治療方案

患者于前一月經(jīng)周期第3日口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35，拜耳醫(yī)藥，德國)1片/d，15～16 d后開始垂體降調(diào)節(jié)，18 d后開始(或月經(jīng)的第2～4天開始)根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)(AFC)和血清性激素水平促排卵，每日肌肉注射促性腺激素(Gn，重組FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～300 U，根據(jù)超聲檢測和性激素測定調(diào)整劑量，至少有1個卵泡直徑達18 mm時肌肉注射艾澤(重組HCG，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg或艾澤250 μg加HCG(麗珠醫(yī)藥)2 000 U；注射HCG后36～38 h行B超引導下取卵，所獲卵母細胞按常規(guī)IVF方法授精后進行胚胎培養(yǎng)。

在取卵后第3天或第5天行胚胎移植。所有患者均移植1～2枚胚胎，其中至少1枚胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，移植后每日肌肉注射黃體酮支持黃體功能。

三、檢測指標

月經(jīng)周期規(guī)律患者于月經(jīng)周期第3天(閉經(jīng)及月經(jīng)稀發(fā)患者經(jīng)B超檢查顯示最大卵泡直徑均值<10 mm)抽取靜脈血3 ml，測定基礎(chǔ)激素水平：FSH、LH、E2、總睪酮(T)、P、催乳素(PRL)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、抗苗勒管激素(AMH)；注射HCG日上午8：00～10：00空腹抽取前臂肘靜脈血3 ml檢測血清FSH、LH、E2、T、P等激素水平。所有的激素檢測都采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(Access，Beckman，美國)和配套試劑以化學發(fā)光法測定。

四、胚胎質(zhì)量及妊娠判斷

妊娠結(jié)局與所移植胚胎質(zhì)量密切相關(guān)，本研究中為了控制胚胎質(zhì)量因素對優(yōu)質(zhì)胚胎作了較為嚴格的定義：第3天卵裂期胚胎，卵裂球數(shù)目為8個，胞質(zhì)均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片<10%定義為優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎。

胚胎移植后第14天測靜脈血HCG≥50 U/L者于移植后30 d行陰道超聲檢查，若子宮內(nèi)有妊娠囊則判定為臨床妊娠，所有患者黃體支持至胚胎移植后12周。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、研究對象基本情況及各項觀察指標的比較

共納入86個IVF-ET周期，臨床妊娠組49例，未妊娠組37例，妊娠率為56.9%(49/86)。未妊娠組不孕年限長于臨床妊娠組、平均BMI高于臨床妊娠組、HCG日P與獲卵數(shù)比值高于臨床妊娠組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他觀察指標患者年齡、AMH、基礎(chǔ)E2、P水平、注射HCG日激素水平、平均Gn量、平均Gn天數(shù)、人均獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率以及移植胚胎個數(shù)，兩組之間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 臨床妊娠組與未妊娠組基本情況及各項觀察指標的比較[(-±s)，%]

注：游離睪酮(FAI)=總睪酮(TT)×100/SHBG；與未妊娠組比較，*P<0.05，**P<0.01

二、臨床妊娠組與未妊娠組HCG注射日P/獲卵數(shù)比較

臨床妊娠組與未妊娠組HCG日P/獲卵數(shù)比值有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。應用ROC曲線分別對HCG日P水平及P/獲卵數(shù)比值對PCOS患者助孕結(jié)局的預測作用進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCG日P/獲卵數(shù)比值對PCOS患者的IVF-ET助孕結(jié)局無預測價值，而P水平對PCOS患者助孕結(jié)局有預測價值，敏感度0.865，特異度0.653，曲線下面積0.740(95%CI0.630～0.849)(圖1)。

圖1 注射HCG日P及P/獲卵數(shù)與PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局的ROC曲線

三、HCG日按P水平分三組的妊娠結(jié)局比較

86例PCOS患者注射HCG日血清P為1.177～14.68 nmol/L，按P水平不同分為<1.90 nmol/L、

1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三組。1.90～3.80 nmol/L組臨床妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于其他兩組(P<0.01)； >3.80 nmol/L組正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均低于其他2組(P<0.05)。3組患者獲卵數(shù)之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

四、影響PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

為進一步了解PCOS患者各相關(guān)因素與IVF-ET助孕結(jié)局的關(guān)聯(lián)，采用逐步回歸法對其相關(guān)因素進行Logistic回歸分析。進入模型的自變量有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，剔除水平為P≥0.10，最終有4個變量進入模型。結(jié)果顯示：不孕年限、BMI、基礎(chǔ)P和注射HCG日P與PCOS患者臨床妊娠結(jié)局相關(guān)。其中，不孕年限、BMI、HCG注射日P水平與PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局呈負相關(guān)，而基礎(chǔ)P水平與PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局呈正相關(guān)。即不孕年限越長，BMI越高、HCG注射日P水平越高的PCOS患者IVF-ET臨床妊娠率越低，而卵泡期基礎(chǔ)P水平的增高有利于提高PCOS患者IVF-ET的臨床妊娠率(表3)。

表2 HCG日不同血清P水平組的臨床結(jié)局[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 影響PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

討 論

PCOS是育齡婦女常見的一種內(nèi)分泌及代謝異常疾病，患者出現(xiàn)的性激素比例失調(diào)、高雄激素血癥、胰島素抵抗等引起的排卵功能紊亂和喪失是造成不孕的主要原因[3]?；颊叱１憩F(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、早期多卵泡發(fā)育，當卵泡直徑達4～7 mm時就停止發(fā)育，不發(fā)生優(yōu)勢卵泡選擇，造成稀發(fā)排卵或無排卵[4]。PCOS患者由于性激素水平異常造成卵泡發(fā)育障礙，在IVF-ET助孕治療過程中卵母細胞、胚胎質(zhì)量與臨床特征及臨床治療結(jié)局關(guān)系的研究，國內(nèi)外相關(guān)研究較少，且研究結(jié)果各不相同。有些學者[5-6]認為PCOS患者的卵母細胞存在發(fā)育障礙，卵母細胞成熟率降低或者形態(tài)異常，造成正常受精率和胚胎質(zhì)量下降，同時患者體內(nèi)激素水平異常導致自然流產(chǎn)率升高，嚴重影響了患者IVF-ET助孕治療效果。張丹等[7]研究認為PCOS不孕患者的卵母細胞及胚胎質(zhì)量與盆腔及輸卵管因素不孕患者相比無明顯差異，由于PCOS患者竇卵泡數(shù)較多，臨床促排后獲卵數(shù)增多，可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)隨之增加，其臨床妊娠率甚至要高于輸卵管性不孕患者。

本研究回顧性分析了PCOS患者的基本情況及影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡沒有差異，但未妊娠組不孕年限要長于妊娠組，且BMI高于妊娠組，與駱榮等[8]研究不孕年限越長，發(fā)生受精失敗和低受精率的風險越高，導致妊娠率降低相一致。研究顯示PCOS患者中肥胖發(fā)生率達66.0%[9]，目前對PCOS的病因?qū)W研究通常以BMI為標準，將PCOS分成兩種類型，一般認為非肥胖型PCOS是以高LH水平為主的內(nèi)分泌疾病，肥胖型PCOS是胰島素分泌代謝發(fā)生異常為主的疾病[10]。盡管國內(nèi)外己有諸多研究探討了BMI對輔助生殖技術(shù)的影響，但研究結(jié)果仍存在一定的爭議，肥胖與PCOS對生殖健康在某些方面的疊加效應在一定程度上可能解釋目前各種研究結(jié)論的不一致。Beydoun等[11]評價了PCOS患者BMI對IVF助孕的獨立與共同影響，結(jié)果顯示BMI可單獨影響治療過程相關(guān)指標，而對結(jié)局指標沒有影響。本研究通過不同的妊娠結(jié)局對PCOS患者分組研究發(fā)現(xiàn)，未妊娠組患者BMI明顯高于妊娠組，說明在PCOS患者中BMI可能是影響IVF-ET妊娠結(jié)局的一獨立因素，與Beydoun等[11]的研究不完全一致。Bellver等[12]和Provost等[13]的研究發(fā)現(xiàn)女性BMI升高不影響胚胎質(zhì)量，但是會引起子宮環(huán)境發(fā)生改變，進而影響IVF妊娠結(jié)局，本文研究中BMI與妊娠結(jié)局間存在負相關(guān)的結(jié)果與之相同?？紤]到肥胖的PCOS患者，更容易發(fā)生胰島素抵抗、高雄激素血癥，高LH等，雄激素及LH與子宮內(nèi)膜上的受體結(jié)合影響子宮內(nèi)膜生長，從而降低了胚胎著床率，增加早期流產(chǎn)風險進而降低臨床妊娠率，有必要探討B(tài)MI對PCOS患者助孕成功與否的獨立影響。

P在卵泡發(fā)育、胚胎著床和維持妊娠中發(fā)揮重要的生理功能，注射HCG日血清P水平對PCOS患者IVF-ET 臨床助孕結(jié)局的影響一直存在爭議。有報道稱注射HCG日血清P水平升高對IVF-ET妊娠結(jié)局有不利影響，但也有報道稱對妊娠結(jié)局無影響，還有研究認為注射HCG日血清P水平升高可以提高妊娠率[14-15]。這些爭議的發(fā)生可能與目前對P升高的判斷缺乏統(tǒng)一標準有關(guān)，有待統(tǒng)一標準后進行深入研究。Fanchin等[16]將585個IVF-ET周期分為P水平>2.86 nmo l/L(n=100)與≤2.86 nmo l/L(n=485)兩組進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的平均獲卵數(shù)、正常受精率、移植胚胎個數(shù)無差別，但P水平>2.86 nmo l/L組患者胚胎種植率及臨床妊娠率較低，進一步研究發(fā)現(xiàn)血清P水平升高至2.86～3.18 nmol/L并維持2 d，可以使子宮內(nèi)膜提前從增生期向分泌期轉(zhuǎn)變，造成內(nèi)膜轉(zhuǎn)化與胚胎發(fā)育不同步，降低子宮內(nèi)膜的容受性，進而影響妊娠結(jié)局。Labarta等[17]根據(jù)注射HCG日血清P水平將患者分為血清P>4.755 nmol/L和≤4.755 nmol/L兩組，注射HCG后第7天取患者的子宮內(nèi)膜進行細胞粘附、胚胎發(fā)育、免疫反應等相關(guān)基因檢測，發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清P水平升高可以引起子宮內(nèi)膜基因表達譜的顯著改變，這些變化影響子宮內(nèi)膜容受性而導致胚胎種植率降低。本研究結(jié)果根據(jù)ROC曲線探尋PCOS患者注射HCG日血清P水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清P水平對PCOS患者助孕結(jié)局有一定的預測作用。將注射HCG日孕血清P分為三個不同水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射HCG日適當?shù)腜在1.90～3.80 nmol/L有利于妊娠，血清P降低或者升高，將影響胚胎發(fā)育質(zhì)量和胚胎種植潛力。采用逐步回歸法對影響PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局相關(guān)因素進行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者不孕年限、BMI以及P水平與助孕結(jié)局相關(guān)。注射HCG日血清P水平與臨床妊娠結(jié)局負相關(guān)，即在一定范圍內(nèi)(95%CI)隨著注射HCG日P的增高，臨床妊娠率會降低。本研究還發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清P水平較低的一組(<1.90 nmol/L)雖然在獲卵數(shù)、正常獲卵受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與1.90～3.80 nmol/L組沒有顯著差異，但臨床妊娠率卻明顯下降，與Levy等[18]研究認為HCG日血清P水平過低時子宮內(nèi)膜發(fā)育尚未成熟，對胚胎接受能力較差，質(zhì)量好的胚胎也不能種植導致低妊娠率低一致。注射HCG日血清P與獲卵數(shù)比值對PCOS患者IVF-EF助孕結(jié)局的影響尚鮮見報道。有研究認為注射HCG日血清P升高可能與卵泡發(fā)育過程中分泌P產(chǎn)生的累積作用有關(guān)[19]。本研究以血清P與獲卵數(shù)比值作為指標，旨在探究其對PCOS患者助孕結(jié)局的影響和預測作用。經(jīng)過ROC曲線分析血清P與獲卵數(shù)比值對PCOS患者的助孕結(jié)局無預測價值，可能由于PCOS患者內(nèi)分泌紊亂，外源激素刺激募集的卵泡數(shù)較多，每個卵泡分泌一定數(shù)量的P產(chǎn)生的累積作用導致卵泡末期血清總P水平升高，但平均每個卵泡的P水平?jīng)]有升高，進而不影響卵母細胞和胚胎質(zhì)量[20]，需要增加樣本量，進一步分析。

綜上所述，PCOS患者IVE-ET助孕周期臨床妊娠率受多方面因素的影響，注射HCG日血清P水平增高或過低均影響臨床妊娠率，P增高對臨床妊娠更為不利。不同PCOS患者血清激素水平的變化也存在個體差異性，注射HCG日血清P水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性及其對胚胎著床的影響機制需統(tǒng)一P升高標準后進一步研究。