輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識(shí)

趙靜，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張?jiān)粕?，王秀霞，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞，李艷萍

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì))

背 景

自從1978年第一例試管嬰兒誕生以來，輔助生殖技術(shù)(ART)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但是臨床妊娠率一直徘徊在50%左右。眾所周知，胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜之間的同步是影響妊娠結(jié)局的最主要的三大因素。隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)的不斷改進(jìn)及植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)技術(shù)的開展，優(yōu)質(zhì)胚胎的獲取得到保障。因此，子宮內(nèi)膜容受性在胚胎著床中的作用顯得尤為重要。

在ART過程中，臨床醫(yī)師總會(huì)遇到各種各樣的子宮內(nèi)膜異常情況，任何子宮內(nèi)膜的異常(子宮內(nèi)膜形態(tài)的異常和功能的異常)，將可能對(duì)胚胎著床造成負(fù)面的影響。目前國內(nèi)外已有關(guān)于ART中出現(xiàn)的或伴有的異常子宮內(nèi)膜診治的報(bào)道，但缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚無關(guān)于ART中異常子宮內(nèi)膜診療的專家共識(shí)，亦無系統(tǒng)、全面的臨床指南。而生殖醫(yī)生在臨床實(shí)踐中需要基于高質(zhì)量證據(jù)、具有較強(qiáng)可操作性的指導(dǎo)。因此，我們參考國內(nèi)外現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果及國際最新的分類分型，結(jié)合我國具體情況，提出ART中異常子宮內(nèi)膜診治的中國專家共識(shí)。

作為當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中較常用的指導(dǎo)性文件，高質(zhì)量的專家共識(shí)是大規(guī)模降低醫(yī)療成本和患者負(fù)擔(dān)、改變醫(yī)療資源分布不均的有效工具，是規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)整體水平的重要手段。ART中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識(shí)課題組按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)(CSRM)指南共識(shí)制定手冊》要求，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂“輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識(shí)”，為不孕女性診療的醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)、具體的指導(dǎo)，提高臨床妊娠率。

方 法

本專家共識(shí)的設(shè)計(jì)與制訂步驟參考2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》，及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序”，結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐，參照“推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)”工作組推出的證據(jù)和推薦的評(píng)級(jí)系統(tǒng)(GRADE系統(tǒng))，對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)而達(dá)成專家共識(shí)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識(shí)也將不斷修訂更新。

一、指南發(fā)起和支持單位

本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)起和負(fù)責(zé)制訂，由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)主持編寫。

二、指南注冊與計(jì)劃書撰寫

本專家共識(shí)已在國際實(shí)踐指南注冊平臺(tái)(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：∥www.guidelines-registry.cn)進(jìn)行注冊(注冊號(hào)：IPGRP-2016CN011)，讀者可聯(lián)系該注冊平臺(tái)索要計(jì)劃書。

三、指南范圍

該專家共識(shí)擬定題目為“輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識(shí)”。該共識(shí)適用于女性不孕癥診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指南的使用人群為實(shí)施女性不孕癥診治的醫(yī)務(wù)工作者(包括臨床醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師)。指南的目標(biāo)人群為接受不孕診治的女性。

結(jié) 果

本指南共包含12條推薦意見，主要包括子宮內(nèi)膜超聲異常、宮腔粘連和宮腔積液、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜息肉等4個(gè)方面。

主要推薦意見

一、子宮內(nèi)膜超聲異常

推薦意見1：不建議僅依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度來評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性、預(yù)測ART妊娠結(jié)局或取消胚胎移植周期(1A)。

推薦意見2：在實(shí)施ART過程中，需要將內(nèi)膜厚度、形態(tài)分型、內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及患者自身狀態(tài)、胚胎情況等綜合預(yù)測妊娠結(jié)局(1B)。

子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中經(jīng)歷周期性變化，子宮內(nèi)膜厚度被認(rèn)為可以反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)、預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性[1]。子宮內(nèi)膜厚度與ART妊娠結(jié)局的關(guān)系尚存在爭議。有研究認(rèn)為隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，胚胎種植率和妊娠率有升高趨勢[2]；也有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜過薄/過厚均不利于胚胎著床，但是過薄/過厚的定義不一[3]；亦有研究并未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度與ART妊娠結(jié)局存有關(guān)系[4]。隨著對(duì)胚胎著床失敗的深入研究和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來越來越多的證據(jù)認(rèn)為單純用子宮內(nèi)膜厚度對(duì)ART的妊娠結(jié)局沒有預(yù)測價(jià)值，所以不建議僅僅因?yàn)樽訉m內(nèi)膜薄就決定取消胚胎移植或取消人工授精[5]。

目前，用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性及預(yù)測ART妊娠結(jié)局的超聲指標(biāo)仍無定論。除子宮內(nèi)膜厚度之外，子宮內(nèi)膜的形態(tài)分型也被用來預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性：“三線征”內(nèi)膜提示子宮內(nèi)膜處于增殖期，預(yù)示有更好的結(jié)局；而均質(zhì)型(C型)內(nèi)膜則提示內(nèi)膜的種植窗可能已經(jīng)提前關(guān)閉[6]，預(yù)示著低種植率[7]。近來有研究報(bào)道子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也可評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，預(yù)測妊娠結(jié)局。有研究通過陰道彩超評(píng)估子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布模型與IVF的胚胎種植率和妊娠率相關(guān)，形成了一套評(píng)分系統(tǒng)[8]。此外，有研究證實(shí)子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波也影響內(nèi)膜容受性和胚胎著床。Kim等[9]分析了241例人工授精周期，發(fā)現(xiàn)妊娠與否與子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積無關(guān)，但與內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)有關(guān)。有學(xué)者研究[10-11]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波的類型與頻率與ART妊娠結(jié)局相關(guān)，可用來預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性。此外，胚胎質(zhì)量及患者的身心狀態(tài)也可影響胚胎著床。所以在實(shí)施ART過程中，需要將內(nèi)膜厚度、形態(tài)分型、內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等以及患者自身狀態(tài)、胚胎情況一同綜合預(yù)測妊娠結(jié)局。

推薦意見3：對(duì)于反復(fù)薄型子宮內(nèi)膜的患者建議選擇聯(lián)合治療方案(1B)。

目前，薄型子宮內(nèi)膜在ART中的發(fā)生率約2.4%[12]，其定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上推薦當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<7 mm時(shí)被稱為薄型子宮內(nèi)膜[13]。薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機(jī)制也不完全清楚，可能繼發(fā)于各種原因的內(nèi)膜損傷，也可能為原發(fā)性。子宮內(nèi)膜過薄會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，從而影響胚胎著床，降低輔助生殖技術(shù)成功率。已有研究報(bào)道大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、西地那非、己酮可可堿、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血漿等可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長[14-17]。近年來發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)宮腔灌注/皮下注射可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，但是在宮腔粘連患者中效果甚微[18]；此外有一些研究報(bào)道了仿生物電刺激[19]、骨髓或經(jīng)血來源的干細(xì)胞治療薄型子宮內(nèi)膜成功案例[20-21]。目前為止，雖有多種方法用于薄型子宮內(nèi)膜的治療，但尚無一種療效確切的方法。建議對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者選擇聯(lián)合治療方案。

二、宮腔粘連(IUA)及宮腔積液(ECF)的處理

推薦意見4：對(duì)于擬行ART合并輕度IUA的不孕患者，建議分離粘連術(shù)后盡早行ART治療；中、重度IUA治療后子宮內(nèi)膜厚度達(dá)7 mm以上時(shí)，建議行ART，但也需遵循個(gè)體化原則(1C)。

對(duì)于擬接受ART治療的女性，尤其合并卵巢儲(chǔ)備功能下降時(shí)，可考慮先促排卵治療取卵后行全胚胎凍存，待宮腔粘連治療后再予以移植胚胎。參考“宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)”，IUA分離術(shù)后使用雌激素/雌孕激素以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，減少粘連復(fù)發(fā)率。IUA分離術(shù)后2～3個(gè)月需要再次宮腔鏡檢術(shù)[22]，對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估，了解是否可以準(zhǔn)備胚胎移植。輕度IUA術(shù)后應(yīng)及早行ART治療。中、重度IUA治療后若增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到7 mm以上時(shí)行ART治療[23]。但由于中重度IUA內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，即使術(shù)后宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜厚度也很難達(dá)到7 mm，因此決定胚胎移植時(shí)機(jī)時(shí)需要綜合考慮，遵循個(gè)體化原則[23]。

推薦意見5：ECF的主要原因包括輸卵管積液、超生理的雌激素導(dǎo)致內(nèi)膜腺體分泌過多、宮腔粘連、剖宮產(chǎn)切口愈合不良(PCSD)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS等。建議應(yīng)用陰道B超及宮腔鏡進(jìn)行篩查(1C)。

ART周期出現(xiàn)宮腔積液的發(fā)生率為2.95%～8.2%[24]。目前宮腔積液產(chǎn)生的原因尚不明確，主要與以下因素相關(guān)：(1)輸卵管積液：輸卵管積液是導(dǎo)致宮腔積液的主要原因，輸卵管積液增多，進(jìn)而逆流宮腔，導(dǎo)致宮腔積液。ECF患者中，60.87%為輸卵管因素不孕，B超下可見輸卵管積液患者宮腔積液發(fā)生率為26.09%[24]。(2)促排卵治療：控制性促排卵使得體內(nèi)雌激素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過生理水平，子宮內(nèi)膜腺體分泌增多，導(dǎo)致宮腔積液[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮過度前傾前屈及后傾后屈也可導(dǎo)致宮腔分泌物排出困難。(3)宮腔粘連和剖宮產(chǎn)切口愈合不良(previous Cesarean scar defect，PCSD)：超聲下可見宮腔線被無回聲暗區(qū)分離，部分可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連[26]，宮腔粘連時(shí)宮腔積液不能順利流出。PCSD容易導(dǎo)致液體淤積，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的宮腔積液[27]。(4)其他：有研究發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥[28]、多囊卵巢綜合征(PCOS)也可增加宮腔積液的發(fā)生率[29]。

推薦意見6：ECF增加ART周期取消率，降低妊娠率；對(duì)于大量、反復(fù)、持續(xù)存在的ECF建議取消胚胎移植(1B)。

有宮腔積液的ART周期的妊娠率顯著低于無宮腔積液的周期[30]。對(duì)于取卵日B超下ECF前后徑<3.5 mm，IVF-ET周期的臨床妊娠率與無宮腔積液和輸卵管切除術(shù)后的對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但≥3.5 mm時(shí)，無妊娠[24]。研究表明對(duì)于PCOS因素的IVF患者，若COS中出現(xiàn)而移植日消失的宮腔積液，可以不予治療，而對(duì)于輸卵管因素IVF患者，則需考慮治療[31]。對(duì)于B超下ECF前后徑≥3.5 mm[24]，B超提示ECF合并子宮內(nèi)膜異常、持續(xù)性宮腔積液(胚胎移植日仍未消失)，宮腔鏡提示宮腔粘連、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、輸卵管積水，建議取消胚胎移植，考慮宮腔鏡檢查及治療[32]。

推薦意見7：對(duì)于在ART中出現(xiàn)的ECF，要根據(jù)積水形成原因，出現(xiàn)的時(shí)間及積液量而采取個(gè)體化的處理措施(2C)。

ECF的治療主要針對(duì)病因進(jìn)行處理。對(duì)于初次出現(xiàn)的宮腔積液，B超下子宮內(nèi)膜正常的患者可考慮藥物促進(jìn)子宮收縮排出積液或者B超引導(dǎo)下宮腔抽吸術(shù)，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后移植日ECF消失，可進(jìn)行胚胎移植；若移植日ECF持續(xù)存在且較前有增多或者積液>3.0～3.5 mm，則建議取消胚胎移植[32]。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的ECF，若合并輸卵管積水者可考慮行雙側(cè)輸卵管近端阻塞(結(jié)扎、離斷、宮腔鏡下栓堵)或切除術(shù)；若合并宮腔粘連者需進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)；若合并剖宮產(chǎn)切口部位愈合不良者可考慮行切口缺陷整形術(shù)。

三、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生及原位癌的處理

推薦意見8：對(duì)于反復(fù)種植失敗、不明原因不孕以及不明原因反復(fù)流產(chǎn)的女性，建議完善慢性子宮內(nèi)膜炎的相關(guān)檢查。病理學(xué)檢查是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)?？股刂委熆娠@著改善慢性子宮內(nèi)膜炎患者ART的妊娠結(jié)局(2C)。

慢性內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)是子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)異常漿細(xì)胞滲出的局部炎性疾病。文獻(xiàn)通常認(rèn)為內(nèi)膜間質(zhì)多量漿細(xì)胞滲出這一病理特征為慢性內(nèi)膜炎的特異性病理改變。子宮內(nèi)膜病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)常見菌如鏈球菌屬、大腸桿菌屬、糞腸桿菌屬等為主要致病菌，其次為支原體，而衣原體及淋球菌不被認(rèn)為是CE的主要病原體[33]。

接受IVF治療的不孕女性中15%存在CE，在反復(fù)種植失敗的婦女中高達(dá)42%。不明原因不孕以及不明原因的反復(fù)流產(chǎn)患者中CE的發(fā)病率也很高[34]。故反復(fù)種植失敗、不明原因不孕以及不明原因反復(fù)流產(chǎn)的不孕不育患者建議行慢性內(nèi)膜炎的相關(guān)檢查。宮腔鏡檢查結(jié)合病理檢查能更準(zhǔn)確地診斷CE，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)見子宮內(nèi)膜基質(zhì)中漿細(xì)胞的存在。宮腔鏡鏡下見：子宮內(nèi)膜微小息肉、子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫、不規(guī)則的子宮內(nèi)膜增厚以及伴發(fā)局部或彌漫子宮內(nèi)膜充血。內(nèi)膜組織中各類免疫細(xì)胞成分可分泌細(xì)胞因子來誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞從外周循環(huán)進(jìn)入內(nèi)膜。CE患者子宮內(nèi)膜組織中滲出的NK細(xì)胞比率增加[35]、內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化異常[36]等導(dǎo)致了其容受性受損。CD138(syndecan-1)是表達(dá)于各型體細(xì)胞漿膜上的跨膜硫酸類肝素多糖蛋白。對(duì)CD138的免疫組化染色比傳統(tǒng)染色(例如甲基綠-派洛寧染色、HE染色)能更準(zhǔn)確地標(biāo)記內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞[37]?，F(xiàn)在通過免疫組化方法檢測漿細(xì)胞特異性表面抗原CD38/CD138診斷CE具有更高的敏感度。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)力霉素，或氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑可以可有效治療慢性子宮內(nèi)膜炎，改善CE患者的妊娠結(jié)局[35]。

推薦意見9：對(duì)于伴有子宮內(nèi)膜增生的不孕女性，建議首選藥物保守治療，在內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)后建議盡快接受ART助孕治療(2B)。

子宮內(nèi)膜增生是因子宮內(nèi)膜長期受到雌激素刺激而缺少孕激素拮抗，呈持續(xù)增生的一種疾病。其組織學(xué)特點(diǎn)為腺體結(jié)構(gòu)(大小和形態(tài))改變、腺體和間質(zhì)的比例改變(>1∶1)。2014年WHO根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將其分為兩類：(1)子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生(Endometrial hyperplasia without atypia，EH)；(2)子宮內(nèi)膜不典型增生(Atypical hyperplasia，AH)[38]。

參考“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”，EH的首選治療方式為藥物治療，以口服孕激素和局部治療為主，80%～100%患者經(jīng)過藥物治療后可完全逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜。具體用法包括孕激素后半周期序貫治療、孕激素連續(xù)治療，及含左炔孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器(LNG-IUS)。治療期間至少每隔6個(gè)月做一次內(nèi)膜活檢，連續(xù)兩次組織學(xué)轉(zhuǎn)陰后，終止隨訪。因EH會(huì)影響生育力，故子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后需積極接受ART助孕。若內(nèi)膜經(jīng)規(guī)范孕激素治療12月后仍未逆轉(zhuǎn)，則選擇手術(shù)治療[39]。

對(duì)于擬接受ART的AH者，充分知情同意后，在病理學(xué)監(jiān)測下使用藥物保守治療，首選大劑量孕激素治療，治療期間每隔3個(gè)月行內(nèi)膜組織學(xué)檢查一次，在內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)后(至少一次內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)陰)要盡快接受ART助孕治療。早在十多年前，南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院的ART數(shù)據(jù)庫就證實(shí)了對(duì)有強(qiáng)烈生育要求的子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型性增生患者而言，保守治療結(jié)合ART是可取的治療方案[40]。完成生育者建議產(chǎn)后切除子宮，但目前尚有爭議，也可長期隨訪觀察。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間為6～9個(gè)月，如果治療9～12月后仍有病灶存在，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)[39]。

推薦意見10：對(duì)強(qiáng)烈要求保留生育能力的子宮內(nèi)膜原位癌患者需先用核磁共振(MRI)檢查排除肌層侵襲，再采用大劑量孕激素藥物保守方法，僅允許在疾病轉(zhuǎn)歸窗口期受孕，受孕方式推薦ART治療；藥物保守治療只暫時(shí)保留患者的生育能力，一旦妊娠結(jié)束必須行子宮及雙附件切除術(shù)(2B)。

常規(guī)的刮宮內(nèi)膜活檢或者宮腔鏡輔助下的內(nèi)膜活檢，無法判斷子宮內(nèi)膜癌有無內(nèi)膜肌層侵襲。對(duì)強(qiáng)烈要求保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌患者采用藥物保守治療前，需行磁共振檢查(MRI)評(píng)估有無肌層侵襲[41]。只有無肌層侵襲的子宮內(nèi)膜原位癌和1A期內(nèi)膜癌才能暫時(shí)保留其生育能力[42]。目前常用的保守治療的藥物仍然是孕激素，暫無統(tǒng)一的治療方案。常用的的有兩種：甲羥孕酮200～800 mg/d，甲地孕酮80～160 mg/d。治療過程中每3個(gè)月行一次宮腔鏡檢查?；颊咴谑褂迷屑に刂委煹?個(gè)月應(yīng)該出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸跡象，如果藥物保守治療6～9個(gè)月仍然沒有轉(zhuǎn)歸跡象甚至繼續(xù)進(jìn)展，則需終止保守治療而積極采取手術(shù)治療：子宮切除、雙側(cè)輸卵管卵巢切除和/或淋巴清掃[43]。

在使用大劑量孕激素治療以暫時(shí)保留患者的生育能力時(shí)務(wù)必告知患者如下兩點(diǎn)：(1)大劑量孕激素治療時(shí)只允許在疾病轉(zhuǎn)歸的窗口期受孕[44]；(2)子宮切除仍然是內(nèi)膜腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[45]。子宮內(nèi)膜癌患者可能在疾病轉(zhuǎn)歸的窗口期自發(fā)妊娠，即宮腔鏡下內(nèi)膜活檢結(jié)果正?；蛘邽槲s型子宮內(nèi)膜時(shí)[42]。但是備孕時(shí)間較長增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和耽誤分娩后切除子宮的時(shí)間[46]。ART治療可幫助盡早受孕，且妊娠結(jié)局也較自然受孕好[46-47]，值得推薦；一旦妊娠結(jié)束即行子宮及雙附件切除術(shù)[48]。目前沒有證據(jù)證明ART治療會(huì)對(duì)內(nèi)膜癌預(yù)后造成不良影響[45]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腫瘤的復(fù)發(fā)率不因促排卵治療而增加，腫瘤的最終結(jié)局也不會(huì)因?yàn)槿焉锒又豙49]。但大劑量促性腺激素(Gn)促排卵治療過程中，增高的雌激素有可能對(duì)子宮內(nèi)膜癌產(chǎn)生不良影響。鑒于子宮內(nèi)膜癌是雌激素依賴性腫瘤，推薦在Gn促排卵時(shí)使用來曲唑保護(hù)內(nèi)膜[45]。另外值得注意的是：年輕的內(nèi)膜癌患者罹患卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有增高趨勢[45，50]。

四、子宮內(nèi)膜息肉的處理

推薦意見11：實(shí)施ART前持續(xù)存在的子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉者，需要及時(shí)宮腔鏡手術(shù)摘除息肉(1A)。

推薦意見12：子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)、子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜異位癥、既往有息肉摘除病史是內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的獨(dú)立的高危因素，建議擬實(shí)施ART的這類患者，在宮腔鏡手術(shù)摘除息肉術(shù)后盡快接受ART治療(1B)。

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用發(fā)生局灶性增生的良性病變[51]。EP可伴有子宮異常出血(AUB)、腹痛、不孕等癥狀。B超可作為EP的篩查手段，宮腔鏡檢查是確診EP的首選檢查方法，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除是治療內(nèi)膜息肉的首選推薦方法[52]。有研究認(rèn)為不孕女性即使月經(jīng)正常，如果功能性小息肉持續(xù)存在，息肉雖然小，也可削弱生育力，建議宮腔鏡手術(shù)；接受人工授精(IUI)的不孕女性子宮內(nèi)膜息肉處理后的臨床妊娠率和累積妊娠率顯著升高[53]。雖有研究報(bào)道在促排卵中發(fā)現(xiàn)小于1.5 cm或2.0 cm的子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不能使接受IVF/ICSI的女性明顯受益[54]，但大部分研究發(fā)現(xiàn)切除子宮內(nèi)膜息肉可以降低流產(chǎn)率[55]，提高臨床妊娠率[56-57]和活產(chǎn)率[57]。子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉的不孕女性，宮腔鏡手術(shù)后有助于妊娠[58]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉數(shù)目多、子宮內(nèi)膜異位癥、既往有息肉摘除術(shù)病史是子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的獨(dú)立的高危因素，建議這類不孕患者在息肉摘除術(shù)后盡快接受ART治療[59]。

總 結(jié)

本專家共識(shí)參考《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》和“制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序”，參照GRADE系統(tǒng)的證據(jù)和推薦的評(píng)級(jí)系統(tǒng)，通過向國內(nèi)多家生殖醫(yī)學(xué)中心的臨床醫(yī)生征集問題，最后針對(duì)輔助生殖技術(shù)過程中出現(xiàn)的異常子宮內(nèi)膜提煉出12個(gè)問題。通過廣泛檢索和評(píng)價(jià)國內(nèi)外相關(guān)研究，針對(duì)相關(guān)問題形成了12條推薦意見，并逐一給予了詳細(xì)的證據(jù)支持。但由于現(xiàn)有的研究循證級(jí)別有限，部分推薦意見的級(jí)別為弱推薦，所以在使用本指南時(shí)，需要結(jié)合病人的具體情況綜合判斷。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識(shí)也將不斷修訂更新。

參與編寫專家：孫偉，朱依敏，張學(xué)紅，張翠蓮，楊冬梓，楊菁，冒韻東，黃元華，覃愛平，曾勇，譚季春