宮內(nèi)節(jié)育器異位引起膀胱結(jié)石1例報道并文獻復(fù)習(xí)

閆進貴，馬本明，丁文剛，孫鵬飛，刁婷婷，張麗波（.濱州市惠民縣人民醫(yī)院外一科，山東25700；2.山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島 266072；.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266000）

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)因其安全性，低成本，效果顯著等特點成為當(dāng)前中國實現(xiàn)計劃生育的重要手段之一。但近年來因IUD異位引起的并發(fā)癥也逐漸地凸顯，給婦女帶來了極大的困擾。而臨床上因IUD異位并發(fā)膿毒血癥嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，對于IUD異位的早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療尤為重要。本院2017年2月6日接診的1例IUD異位患者，現(xiàn)對其診療過程進行報道，并結(jié)合近年來發(fā)表的IUD異位相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，以期提高我國醫(yī)務(wù)人員對于IUD異位的認(rèn)識及治療水平，進而較少IUD異位給患者帶來的痛苦。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，26歲，因發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石1年，于2017年2月6日入本院?；颊哂?年前查體發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石，無疼痛，全身無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。曾在濰坊市某醫(yī)院行體外碎石治療（共5次），效果欠佳，結(jié)石無明顯縮小。為求手術(shù)治療入本院?；颊邿o高血壓、糖尿病、冠心病病史，平素體健，孕1次產(chǎn)

1次，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量可，無痛經(jīng)史。患者產(chǎn)后12個月于2015年4月放置IUD，3個月后于當(dāng)?shù)赜嬌?wù)站查體未發(fā)現(xiàn)已放入的IUD，遂放入第2個IUD。入院后行泌尿系彩色多普勒超聲檢查示：雙腎大小形態(tài)可，被膜連續(xù)，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)排列規(guī)則，光點未見分離。彩色多普勒血流成像（CDFI）：雙腎內(nèi)可見血流信號充盈良好。因氣體干擾，雙側(cè)輸尿管中段顯示不清，上、下段未見明顯擴張。膀胱充盈好，壁不厚，于前壁探及大小約2.28 cm×0.58 cm強回聲光斑，不隨體位改變而移動，后方伴聲影，強回聲光斑底部與膀胱前壁分界不清。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者平臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，置入膀胱鏡探查，見膀胱前壁有一約2 cm×1cm黃色結(jié)石。結(jié)石基底部與膀胱壁關(guān)系密切，經(jīng)術(shù)中X線點片發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)一金屬不規(guī)則異物，請婦產(chǎn)科會診后證實為“Y”形IUD。應(yīng)用氣壓彈道擊碎IUD表面結(jié)石，應(yīng)用異物取出鉗將IUD取出（圖1）。查看膀胱壁無出血，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。術(shù)后72 h拔出尿管，患者未述不適癥狀。

圖1 經(jīng)手術(shù)取出膀胱內(nèi)結(jié)石及結(jié)石包裹的IUD

2 討 論

目前，中國將計劃生育作為一項基本國策[1]，其控制人口的措施主要為男性節(jié)育手術(shù)和女性節(jié)育手術(shù)，其中以女性節(jié)育手術(shù)為主。目前開展的女性節(jié)育手術(shù)方式主要是給育齡婦女放置IUD[2]。放置IUD的主要優(yōu)點為低價、安全、操作簡單、效果顯著[3]。但近年來，關(guān)于IUD嵌頓、異位的病例不斷增多，而且給患者造成了身心上的痛苦[4-5]，希望引起有關(guān)部門及各位醫(yī)務(wù)工作者的重視。

IUD的并發(fā)癥一般較少，但作為異物置入人體，可引起子宮、盆腔感染，異物排斥，甚至子宮穿孔。IUD異位也可造成乙狀結(jié)腸瘺、膀胱結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-8]。一般而言，因IUD異位導(dǎo)致的膀胱結(jié)石概率很低，患者大都伴尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀，少數(shù)可伴盆腔疼痛、血尿等癥狀，依靠現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)條件，診斷比較明確，不容易誤診[9]。

有研究證明，IUD異位主要有9大危險因素：（1）對于子宮的深度判斷不清楚；（2）子宮位置變異，生長前傾前屈或生長后傾后屈；（3）有行剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（4）處于哺乳期；（5）IUD 的種類及大小不合適；（6）IUD 安放的時間過長；（7）TUD 置入宮內(nèi)時機不合適；（8）IUD置入術(shù)后隨訪不重視；（9）手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗不足，操作欠熟練[10]。

因此，安放IUD前須詳細(xì)詢問患者病史、經(jīng)期、手術(shù)史、生育史等情況。術(shù)前要重視婦科檢查，評估子宮情況，明確判斷子宮的形態(tài)大小，生長深度、曲度及在盆腔中的準(zhǔn)確位置。手術(shù)操作不熟練的醫(yī)生，應(yīng)請經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)生協(xié)助安放，不可盲目放置[11]。手術(shù)中使用的IUD要記錄型號及材質(zhì)，術(shù)后須告知育齡婦女及家屬所用IUD的安全安放年限。目前我國所使用的IUD材質(zhì)主要有金屬環(huán)、金屬塑料混合環(huán)、T形環(huán)等。金屬環(huán)的安全安放年限為20年，金屬塑料混合環(huán)為5年，各種T形環(huán)為5～10年[12]。提醒育齡婦女到期及時更換，避免IUD老化導(dǎo)致嵌頓異位引起并發(fā)癥。對帶有IUD的育齡婦女應(yīng)定期復(fù)查婦科彩色多普勒超聲，尤其是安放IUD后再次妊娠的育齡婦女，應(yīng)仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)的IUD是否異位。

IUD異位的治療主要根據(jù)其分型。目前國內(nèi)學(xué)者將其分為 A、B、C、D 四型[13]。A 型：IUD 異位后穿入膀胱壁內(nèi)，但未穿透；B型：IUD異位后完全穿透膀胱壁；C型：IUD穿透膀胱壁進入膀胱腔內(nèi)有或無結(jié)石形成；D型：IUD異位后致膀胱與臨近臟器形成瘺，如膀胱子宮瘺、膀胱結(jié)腸瘺等。IUD異位至膀胱的病例，因其有形成腸瘺和膀胱子宮瘺的可能，所以A、B、C、D四型均應(yīng)予手術(shù)治療，且首選腹腔鏡及膀胱鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式[14-15]。

總之，對于具有泌尿系感染癥狀且有IUD置入史的育齡婦女患者，應(yīng)引起各位醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視，及時行腎-輸尿管-膀胱攝影或膀胱鏡檢查，避免漏診、誤診。IUD異位應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免因延誤時間過長而引起膀胱子宮瘺、膀胱結(jié)腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥。