團(tuán)體心理輔導(dǎo)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人際溝通與合作教學(xué)與醫(yī)學(xué)生心理健康教育相結(jié)合實(shí)踐模式中的干預(yù)研究*

白吉可，吳任鋼（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832000；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京100191）

團(tuán)體心理輔導(dǎo)是在團(tuán)體情境下通過團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促使個(gè)體在交往中觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自我、探索自我、調(diào)整改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，以促進(jìn)良好的適應(yīng)與發(fā)展的助人過程[1]。

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，專業(yè)設(shè)置中突出了人文課程，而伴隨我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的緊張，溝通類課程又是人文學(xué)科中的重中之重。該專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后絕大部分會(huì)成為全科醫(yī)師，執(zhí)業(yè)醫(yī)院往往是一級(jí)醫(yī)院，而在基層醫(yī)院工作溝通能力的重要性絕不亞于其醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握，甚至更重要。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人際溝通與合作課程由醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室承擔(dān)。該課程相對(duì)于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、臨床課程而言本就不易受到醫(yī)學(xué)生重視，傳統(tǒng)的單純教師課堂PPT、板書式的授課模式難以收到理想的教學(xué)效果，往往使得該門課程對(duì)今后走入臨床工作很重要的課程淪為學(xué)生的雞肋課程。因而積極推進(jìn)該門課程的教學(xué)改革勢(shì)在必行。全科醫(yī)生是綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，其服務(wù)對(duì)象涵蓋不同性別與年齡的人及其涉及的生理、心理、社會(huì)等各層面的健康問題，因而從醫(yī)學(xué)生開始著力培育心理健康素養(yǎng)具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。而自身心智的成熟，擁有健康的心理又是良好溝通的前提，對(duì)醫(yī)學(xué)生的心理健康教育也是醫(yī)學(xué)心理學(xué)教師責(zé)無旁貸的責(zé)任。將團(tuán)體治療這種心理治療方法作為一種教學(xué)手段，既以實(shí)踐演練的靈活方式提高了教學(xué)質(zhì)量，又提升了醫(yī)學(xué)生包括教師的心理健康的海拔，同時(shí)讓學(xué)生以自己為工具實(shí)操了這種心理治療方法，可謂一箭三雕。根據(jù)中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、SinoMed等數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，國(guó)內(nèi)尚罕見相關(guān)報(bào)道。本文嘗試將團(tuán)體心理輔導(dǎo)這種在心理咨詢中非常有張力的治療方法[2]應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人文課程人際溝通與合作的教學(xué)中，觀察其與醫(yī)學(xué)生心理健康教育結(jié)合的實(shí)踐模式效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)整群抽樣的方法，選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)大三2個(gè)平行班61名大學(xué)生，按學(xué)號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為試驗(yàn)組（31名）和對(duì)照組（30名），年齡 20～21歲，平均（21.2+0.4）歲。共發(fā)放問卷61份，有效回收問卷61份，有效回收率為100%。所有成員均為自愿參加，簽署知情同意書。排除精神障礙、軀體障礙。試驗(yàn)組承諾遵守團(tuán)體設(shè)置。

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 癥狀自評(píng)量表（SCL-90量表） SCL-90量表是一種應(yīng)用非常廣泛的心理健康監(jiān)測(cè)工具，包括90個(gè)檢查項(xiàng)目，分為9個(gè)因子，總分越高者心理健康水平越低[3]。

1.2.1.2 自尊量表（SES量表） SES量表是一種用于評(píng)價(jià)自身價(jià)值與自我接納的工具，共有10個(gè)組成項(xiàng)目，評(píng)分分4級(jí)，很不符合為1級(jí)，不符合為2級(jí)，符合為3級(jí)，非常符合為4級(jí)，得分越高者自尊水平越高[4]。

1.2.1.3 情感量表（AS量表） AS量表包括正性情感、負(fù)性情感、情感平衡，用于測(cè)查一般人群的心理滿意程度。其10個(gè)項(xiàng)目是一系列描述“過去幾周”感受的是非題[3]。

1.2.1.4 團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)效果問卷 根據(jù)黃月霞[4]的團(tuán)體輔導(dǎo)研究調(diào)查表，自編設(shè)計(jì)，以反饋團(tuán)體參與者的主觀體驗(yàn)及對(duì)團(tuán)體干預(yù)的效果評(píng)價(jià)。采用5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，評(píng)價(jià)越正性。

1.2.2 團(tuán)體實(shí)施程序

1.2.2.1 團(tuán)體性質(zhì) 結(jié)構(gòu)式的、封閉式的同質(zhì)性成長(zhǎng)團(tuán)體。

1.2.2.2 活動(dòng)時(shí)間 每次團(tuán)體時(shí)間為45 min，每周1次，總共8個(gè)模塊，16次。

1.2.2.3 理論支持 理論支持包括精神分析療法，認(rèn)知行為療法，理性情緒療法，個(gè)人中心法，溝通分析療法，自尊兩因素理論，華人多元自尊理論。

1.2.2.4 團(tuán)體帶領(lǐng)者 受過團(tuán)體心理咨詢正規(guī)訓(xùn)練并取得資質(zhì)的心理教師。

1.2.2.5 團(tuán)體類型 成長(zhǎng)團(tuán)體、同質(zhì)性團(tuán)體。

1.2.2.6 團(tuán)體內(nèi)容 團(tuán)體活動(dòng)共8次，每次2個(gè)學(xué)時(shí)共90 min。分為初始階段（第1次）、過渡階段（第2次）、工作階段（第 3～7次）、結(jié)束階段（第 8次）。（1）第 1次團(tuán)體目標(biāo)為團(tuán)體相識(shí)，建立初步的信任關(guān)系。內(nèi)容包括開場(chǎng)白，自我介紹的熱身活動(dòng)，心理游戲“布幕猜人”“天使行動(dòng)”，訂立契約。（2）第2次團(tuán)體目標(biāo)為自我探索，提升自尊能力。內(nèi)容包括熱身活動(dòng)“大風(fēng)吹”，識(shí)別情境，心理游戲“天生我才”，心理教育小講座，討論，總結(jié)。（3）第3次團(tuán)體目標(biāo)為接納外表，關(guān)注體能健康自尊。內(nèi)容包括熱身活動(dòng)“糖果游戲”、自畫像、體能健康理論介紹小講座，NLP情緒遙控器操練，總結(jié)分享。（4）第4次團(tuán)體目標(biāo)為增強(qiáng)人際自尊，內(nèi)容包括熱身活動(dòng)“心有千千結(jié)”拒絕情境練習(xí)，小講座“人際關(guān)系與自尊心教育”，撕紙練習(xí)，總結(jié)及作業(yè)布置。（5）第5次團(tuán)體目標(biāo)為增加家族取向自尊。內(nèi)容包括熱身活動(dòng)“松鼠與大樹”，NLP情景練習(xí)“家庭水族箱”，小講座“家庭與自尊心理教育”，空椅子技術(shù)“給……的一封信”，總結(jié)。（6）第6次團(tuán)體目標(biāo)為學(xué)習(xí)自我接納。內(nèi)容包括熱身活動(dòng)漸進(jìn)式放松想象，“自我拼圖”活動(dòng)，小講座“自我接納心理教育”，自我接納情緒按鈕練習(xí)，總結(jié)并布置作業(yè)。（7）第7次團(tuán)體目標(biāo)為增強(qiáng)自我效能感。內(nèi)容包括熱身活動(dòng)“回顧家庭作業(yè)”，問題解決技術(shù)活動(dòng)，問題解決技術(shù)練習(xí)，總結(jié)。（8）第8次團(tuán)體目標(biāo)為分離與道別。內(nèi)容包括熱身活動(dòng)“成長(zhǎng)與變化”，心理游戲“戴高帽”，揭曉“天使”活動(dòng)，拍照告別儀式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SCL-90評(píng)分比較 試驗(yàn)組授課后的軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)、精神病性的SCL-90評(píng)分均低于授課前，且軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)的SCL-90評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SCL-90評(píng)分比較（±s，分，n=61）

表1 兩組SCL-90評(píng)分比較（±s，分，n=61）

注：與本組授課前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組授課后比較，bP＜0.01

測(cè)量因子軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感抑郁焦慮敵對(duì)恐懼偏執(zhí)精神病性授課后1.83±0.35 1.83±0.55 2.06±0.76 1.89±0.25 1.89±0.28 1.83±0.49 1.90±0.36 1.80±0.45 1.25±0.24試驗(yàn)組授課前2.91±2.32 2.08±0.82 2.45±0.73 1.98±0.57 1.98±0.38 1.88±0.39 1.97±0.34 1.77±0.58 1.23±0.23授課后1.71±1.70ab 1.73±1.29 1.65±0.23ab 1.34±0.30ab 1.35±0.25ab 1.12±0.38ab 1.45±0.25ab 1.35±0.37ab 1.09±0.27a對(duì)照組授課前1.87±0.35 1.89±0.45 2.12±0.56 1.93±0.45 1.90±0.47 1.87±0.23 1.95±0.23 1.74±0.19 1.27±0.40

2.2 兩組心理量差值比較 試驗(yàn)組自尊和心理滿意度差值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理量差值比較（±s，n=61）

表2 兩組心理量差值比較（±s，n=61）

注：-表示無此項(xiàng)

組別試驗(yàn)組對(duì)照組31 30 n t P心理滿意度6.12±5.03 1.23±1.21 3.98＜0.01- -自尊-2.46±2.32-0.62±0.57-2.56＜0.05

2.3 試驗(yàn)組對(duì)團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)的評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組成員對(duì)團(tuán)體活動(dòng)的主觀評(píng)價(jià)認(rèn)可度較高，除“喜歡自己的表現(xiàn)”這一維度外，其他5個(gè)維度的認(rèn)可百分比皆在70%以上，總體評(píng)價(jià)認(rèn)可度接近60%以上。見表3。

表3 試驗(yàn)組對(duì)團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)的評(píng)價(jià)[n（%），n=61]

圖1 人際溝通與合作教學(xué)與醫(yī)學(xué)生心理健康教育結(jié)合干預(yù)模型

3 討 論

3.1 團(tuán)體心理輔導(dǎo)在時(shí)間向度上的發(fā)展歷程 該發(fā)展歷程指的本研究中觀察到的按時(shí)間維度推進(jìn)，團(tuán)體成員心理的發(fā)展變化過程。事實(shí)上在團(tuán)體實(shí)施的過程中，各個(gè)階段之間并沒有清晰嚴(yán)格的分界，會(huì)有交叉相連。為敘述方便，命名為以下4期：

3.1.1 初始期 團(tuán)體帶領(lǐng)者作為團(tuán)體的動(dòng)力引擎[5]，對(duì)團(tuán)體的走向、定位在該期便定下了基調(diào)。在團(tuán)體帶領(lǐng)者交代團(tuán)體設(shè)置與示范自我暴露的前提下，團(tuán)體成員彼此認(rèn)識(shí)，開始逐步試探、摸索，逐步建立對(duì)團(tuán)體的信任感。

3.1.2 轉(zhuǎn)換期 團(tuán)體成員開始出現(xiàn)焦慮、阻抗、防御，隨著自我覺察的深入大部分成員出現(xiàn)趨避沖突，既渴望暢快淋漓地做本我的表達(dá)，又有對(duì)邊界不夠安全的恐懼，很多人游移在這種矛盾之中。不少人開始將以往生活中與權(quán)威的處理模式遷移至團(tuán)體中，開始質(zhì)疑、挑戰(zhàn)權(quán)威。此階段對(duì)于團(tuán)體帶領(lǐng)者頗為考驗(yàn)。對(duì)于成熟有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)體帶領(lǐng)者可以很好地耐受挑戰(zhàn)，同時(shí)示范處理沖突的情境，鼓勵(lì)幫助團(tuán)體成員了解其防御機(jī)制。

3.1.3 深水期 該期團(tuán)體成員間逐漸形成高凝聚力，成員間彼此高度信任。團(tuán)體進(jìn)入高動(dòng)力期，即深入期。成員間開始表達(dá)沖突，但團(tuán)體成為一個(gè)安全的容器，能夠容納成員間的高張力的情緒、情感，成員間彼此抱持。團(tuán)體進(jìn)入實(shí)質(zhì)的工作期，很多成員間的深層次問題在該期得到治愈，成員深深地感覺到被滋養(yǎng)和得到成長(zhǎng)。團(tuán)體帶領(lǐng)者鼓勵(lì)成員把團(tuán)體中的領(lǐng)悟所得化為行動(dòng)，遷移回生活并嘗試新的矯正的行為模式。

3.1.4 結(jié)束期 團(tuán)體接近尾聲，團(tuán)體成員開始處理分離的主題并開始對(duì)團(tuán)體走過的歷程做回顧和統(tǒng)合。同時(shí)表達(dá)對(duì)未完成的主題的遺憾和應(yīng)對(duì)模式。帶領(lǐng)者協(xié)助成員開始將所學(xué)加以內(nèi)化、吸收，納入自己認(rèn)知體系的一部分。

3.2 團(tuán)體心理輔導(dǎo) 在全科醫(yī)學(xué)人文課程人際溝通與合作教學(xué)與醫(yī)學(xué)生心理健康教育相結(jié)合實(shí)踐模式中的干預(yù)模型。

基于上述本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和內(nèi)容探討提出模型，見圖1。

3.2.1 團(tuán)體心理輔導(dǎo)提高全科醫(yī)學(xué)生心理健康水平的機(jī)制

3.2.1.1 團(tuán)體通過情感支持的容器提升了團(tuán)體成員的心理滿意度 （1）情緒宣泄。團(tuán)體是提供情感支持的良好容器。團(tuán)體創(chuàng)造了一個(gè)被保護(hù)的環(huán)境，營(yíng)造了一個(gè)相對(duì)私密的被包容、理解的道場(chǎng)，這使得團(tuán)體成員可以在團(tuán)體中得到安全的情緒宣泄。很多成員將近期壓力甚至早年創(chuàng)傷累積壓抑在內(nèi)心的負(fù)性情緒徹底得到了宣泄，一些壓抑在潛意識(shí)的心理沖突所導(dǎo)致的各種神經(jīng)癥的表現(xiàn)開始消退。團(tuán)體提供了重塑合理認(rèn)知、建立新的自我認(rèn)同模式，糾正以往不合理認(rèn)知導(dǎo)致的自卑、抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒的可能性。（2）共性鏈接。不少醫(yī)學(xué)生遇到的心理不適其實(shí)有很多是普遍性的問題，例如，戀愛中兩性的相處問題、與父母的溝通不暢問題、宿舍的人際關(guān)系沖突問題。但平時(shí)對(duì)這些問題醫(yī)學(xué)生常常羞于啟齒或者錯(cuò)誤地內(nèi)歸因而導(dǎo)致自責(zé)、自罪而引發(fā)情緒問題。而在團(tuán)體中有機(jī)會(huì)從其他成員身上發(fā)現(xiàn)類似的體驗(yàn)、經(jīng)歷、遭遇，不但有釋然感，而且容易讓癥狀去特殊化。在這個(gè)過程中通過問題這個(gè)觸角和其他人建立了情感鏈接。而與他人建立情感鏈接可以極大地提高心理滿意度。（3）被接納感。正如其他群居動(dòng)物一樣，人的社會(huì)性會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的渴望被周圍人接納的驅(qū)動(dòng)力[6]，但醫(yī)學(xué)生實(shí)際生活中往往不可避免會(huì)遇到拒絕和排斥，因而孤獨(dú)、寂寞、壓抑甚至軀體化。而在團(tuán)體中強(qiáng)調(diào)團(tuán)體成員間的彼此“抱持”，即“不論你是誰，不論你做了什么，我們都接納你”，這使得參與者得以修通早年也許不那么被接納支持的成長(zhǎng)創(chuàng)傷。從而更加敢于呈現(xiàn)真實(shí)的自己。

3.2.1.2 團(tuán)體成員通過在團(tuán)體中體驗(yàn)到的積極正性體驗(yàn)提高了自尊水平 （1）朋友、長(zhǎng)輩與權(quán)威關(guān)系的團(tuán)體觀察。一切心理問題歸根結(jié)底是關(guān)系的問題。很多醫(yī)學(xué)生不知道何以應(yīng)付復(fù)雜的人際關(guān)系，例如，短兵相接的宿舍環(huán)境中彰顯出來的人性的多維度，不知如何處理與教師、父母、社團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)等人際序列有差位的人際關(guān)系。團(tuán)體中成員可以凝縮、高效地觀察各種微妙的人際反應(yīng)，在與帶領(lǐng)者的互動(dòng)中洞察自己與權(quán)威的互動(dòng)模式并覺察出問題所在。團(tuán)體中成功地與朋輩和帶領(lǐng)者建立良好關(guān)系的愉悅感和成就感可以有助成員提升自尊。（2）歸屬與認(rèn)同感。團(tuán)體輔導(dǎo)發(fā)展到深水期時(shí)，團(tuán)體凝聚力已經(jīng)牢固地建立了。激發(fā)了團(tuán)體成員產(chǎn)生了強(qiáng)烈地歸屬感和團(tuán)體認(rèn)同感，容易激發(fā)出“我為人人，人人為我”的高自我效能感，同時(shí)這種歸屬感對(duì)于建構(gòu)在集體主義文化中的中國(guó)人具有積極的情緒安撫意義。（3）互惠互利中激發(fā)高自尊。團(tuán)體咨詢中團(tuán)體帶領(lǐng)者有意識(shí)地鼓勵(lì)成員之間互相幫助，一個(gè)人的問題，大家都獻(xiàn)言獻(xiàn)策，一個(gè)人的問題被放到集體中后，當(dāng)事人往往感覺自己的問題被稀釋了，其傷害能級(jí)降低，其他成員在助人的過程中也發(fā)現(xiàn)自己的存在有價(jià)值，自己對(duì)別人很重要，助人的過程中體會(huì)了愉悅感、滿足感。體會(huì)到了彼此關(guān)心、彼此愛護(hù)建立起來的親密感，這種親密感增強(qiáng)了成員向外拓展人際關(guān)系的動(dòng)力與信心，自尊水平在無形中得到了提高。

3.2.2 團(tuán)體心理輔導(dǎo)提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人際溝通與合作課程教學(xué)質(zhì)量機(jī)制 建立分級(jí)診療制度，實(shí)行以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向[7]。優(yōu)秀的全科醫(yī)生是發(fā)展好基層醫(yī)療的根本[8]。作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生這個(gè)職業(yè)出現(xiàn)精神心理問題與罹患身心衰竭綜合征的可能性都較高。研究發(fā)現(xiàn)，缺乏自我管理能力和交流溝通能力培訓(xùn)的醫(yī)生更容易感到職業(yè)衰竭[9]。這些醫(yī)生更容易體會(huì)到低水平的個(gè)人成就感和高水平的去人格化（表現(xiàn)為無感覺，機(jī)械性地對(duì)待患者）。這些醫(yī)生更容易喪失對(duì)工作的興趣，對(duì)工作的滿意度也隨之降低[10]。因而有必要在醫(yī)學(xué)院校通過行之有效的方式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高效溝通的技能。這就造就了這門課實(shí)踐性很強(qiáng)的特點(diǎn)。溝通概念掌握再多，沒有親身實(shí)踐過，溝通能力提高都是空談。而團(tuán)體心理輔導(dǎo)可以看作是在安全的實(shí)驗(yàn)環(huán)境下的人際溝通與合作的實(shí)操性真實(shí)演練。團(tuán)體就像是一個(gè)社會(huì)生活的濃縮微型的實(shí)驗(yàn)室，成員在里面可以自由地進(jìn)行觀察、實(shí)驗(yàn)、分析、覺察、再實(shí)踐，而且可以通過反復(fù)試驗(yàn)，不斷搗碎舊有問題的模式，發(fā)展適應(yīng)新的行為模式。

團(tuán)體心理輔導(dǎo)這種新穎的教學(xué)模式，一改以往理論授課枯燥、呆板、接受度低，教師臺(tái)上唱獨(dú)角戲，臺(tái)下學(xué)生無興趣、不配合的尷尬教學(xué)現(xiàn)狀，學(xué)生轉(zhuǎn)化為教學(xué)的主體，真正投入教學(xué)。模擬團(tuán)體咨詢的模式為成員提供了一個(gè)可以模仿的多元的社會(huì)互動(dòng)角色可能。通過團(tuán)體人際關(guān)系的訓(xùn)練，團(tuán)體成員在人際關(guān)系敏感度和對(duì)周圍事物的接受程度在團(tuán)體訓(xùn)練中得以改變[11]。成員在團(tuán)體中可以尋找包括團(tuán)體帶領(lǐng)者在內(nèi)的仿效對(duì)象模仿學(xué)習(xí)。透過團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)掌握社會(huì)交往技巧。嘗試了解別人的動(dòng)機(jī)，了解如何使人喜歡接近，如何拒絕他人不合理要求等生活常見社交技巧及基本的社交禮儀等。

總之，團(tuán)體心理輔導(dǎo)在時(shí)間向度上的歷程可分為初始期、轉(zhuǎn)換期、深水期、結(jié)束期。在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人文課程人際溝通與合作的教學(xué)中融入團(tuán)體心理輔導(dǎo)這樣一種全新的充滿活力與溫情的教學(xué)模式不但可以提高教學(xué)效果、提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，而且可以提升醫(yī)學(xué)生的自尊和心理滿意度，從而促進(jìn)其心理健康水平。至于自尊和心理滿意度是否作為中介變量提高醫(yī)學(xué)生的心理健康水平，尚需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)予以證實(shí)。