我國(guó)中老年脆性髖部骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)與WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較分析

鄭博 蔣濤 黃佳涌 張秀莉 屈曉龍

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500

骨質(zhì)疏松骨折通常發(fā)生在骨量大量丟失的部位，如髖部、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、脊柱。較早我國(guó)50 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%[1]，女性占絕大多數(shù)；2015年研究顯示，我國(guó)主要骨質(zhì)疏松性骨折約為269萬(wàn)人，花費(fèi)約為720億元；估計(jì)到2050 年約為599萬(wàn)人，花費(fèi)約1 630億元[2]。髖部骨折通常被認(rèn)為伴有高發(fā)生率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]；橈骨遠(yuǎn)端骨折作為繼發(fā)髖部骨折、腰椎骨折的高危險(xiǎn)因素，提供了一個(gè)早期治療骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)[4]。目前臨床上常用診斷骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種，第1種是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，其以年輕白種女性的股骨頸骨密度作為參考值，將 T值<-2.5 作為診斷骨質(zhì)疏松的一個(gè)閾值[5]；第2種是美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)[6](National Osteoporosis Foundation，NOF)以及我國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在WHO的標(biāo)準(zhǔn)上增加了一條，發(fā)生脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松，需考慮藥物治療。如果髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折存在骨質(zhì)疏松，抗骨質(zhì)疏松藥物治療是非常有必要的；但是如果沒(méi)有骨質(zhì)疏松，過(guò)度的治療不僅將導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也增加藥物的毒副作用。

本研究比較脆性髖部骨折、脆性橈骨遠(yuǎn)端骨折與年齡相仿的正常人的骨密度及骨質(zhì)疏松情況，以及根據(jù)WHO及中國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)比較兩組的骨質(zhì)疏松率，為臨床適宜人群骨質(zhì)疏松藥物治療提供指導(dǎo)。

1 材料及方法

1.1 研究對(duì)象

2016年8月至2018年2月間分別收集了110例我院就診的髖部骨折女性患者、100例橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折女性患者及312名年齡相對(duì)應(yīng)的體檢正常人女性；納入標(biāo)準(zhǔn)為：60～80歲髖部骨折女性患者、橈骨遠(yuǎn)端骨折女性患者及60～80歲的正常人女性；排除標(biāo)準(zhǔn)：類(lèi)似于車(chē)禍造成的高能量創(chuàng)傷、病理性骨折、患者伴隨腎性骨營(yíng)業(yè)不良、長(zhǎng)期服用激素等不納入此研究中。

1.2 指標(biāo)及測(cè)量方法

兩組患者均使用雙能X線(xiàn)骨密度儀(enCORE，General Electric Company，version 15)測(cè)定腰1～4椎體及股骨頸、股骨大粗隆骨密度。所有區(qū)域均計(jì)算T值；根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值<-2.5診斷為骨質(zhì)疏松[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

髖部骨折組和對(duì)照組的平均身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，兩組人群年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。110例髖部骨折患者股骨頸骨密度、腰1～4骨密度以及股骨大粗隆骨密度均明顯小于312名正常人群，髖部骨折患者與對(duì)照組相比，此3處骨密度值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 對(duì)照組與髖部骨折組身高、體重、年齡及不同測(cè)量部位的骨密度比較 Table 1 Comparison of height, weight, age and bone mineral density of different measurement sites between hip fracture group and control group

橈骨遠(yuǎn)端骨折組和對(duì)照組的平均身高、體重、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。100例橈骨遠(yuǎn)端骨折女性患者股骨頸骨密度、腰1～4骨密度明顯小于312名正常人群。而股骨大粗隆骨密度兩組差別較小，髖部骨折患者與對(duì)照組相比，此股骨頸骨密度、腰1～4骨密度值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，而股骨大粗隆骨密度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 對(duì)照組與橈骨遠(yuǎn)端骨折組身高、體重、年齡及不同測(cè)量部位的骨密度比較 Table 2 Comparison of height, weight, age and bone mineral density of different measurement sites between distal radius fracture group and control group

110例髖部骨折女性患者中，股骨頸骨質(zhì)疏松流行率為67.3%(74/110)，腰1～4骨質(zhì)疏松率為57.3%(63/110)，股骨大粗隆骨質(zhì)疏松流行率為20%(22/110)；312名對(duì)照組中，股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆的骨質(zhì)疏松流行率分別為22.8%(71/312)、33.7%(105/312)、11.5%(36/312)。研究顯示，髖部骨折女性患者股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆的骨質(zhì)疏松流行率低與正常人群，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。100例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，股骨頸骨質(zhì)疏松流行率為46.0%(46/100)，腰1～4骨質(zhì)疏松率為59.0%(59/100)，股骨大粗隆骨質(zhì)疏松流行率為12.0%(12/100)；橈骨遠(yuǎn)端骨折患者股骨頸、腰1～4骨質(zhì)疏松流行率低與正常人群，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而股骨大粗隆骨質(zhì)疏松流行率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

按照我國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要發(fā)生脆性骨折就可以診斷為骨質(zhì)疏松，110例髖部脆性女性骨折股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆就具有100%骨質(zhì)疏松診斷率。結(jié)果顯示，110例髖部骨折女性患者按照中國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆骨質(zhì)疏松診斷率高于WHO標(biāo)準(zhǔn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而100例橈骨遠(yuǎn)端女性骨折患者按照我國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆骨質(zhì)疏松診斷率高于WHO標(biāo)準(zhǔn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人群的增長(zhǎng)影響了骨質(zhì)疏松人群潛在的增長(zhǎng)，增加了疾病的負(fù)擔(dān)。白壁輝等[7]總結(jié)國(guó)內(nèi)2012-2017年已發(fā)表的骨質(zhì)疏松文章數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)文章缺乏，且缺乏合理的設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制及流程。據(jù)已有文獻(xiàn)顯示，中國(guó)各地區(qū)骨質(zhì)疏松率為17.8%～55.8%。在>50歲女性中，一生中約有40%發(fā)生脆性骨折；髖部骨折是其中最嚴(yán)重的一種，一項(xiàng)成組研究顯示，超過(guò)1/5的人在發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)死亡[8-9]。Bs等[10]對(duì)髖部骨折患者32 175例，對(duì)照組96 410例研究顯示，女性1年死亡風(fēng)險(xiǎn)率為6.5%，低于男性1年死亡風(fēng)險(xiǎn)率7.8%；而且伴隨有2種或者以上疾病的人群，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù)報(bào)道，2002-2006年，北京>70歲及以上人群髖部骨折發(fā)生率正以每年10%的速度上升[11]。在亞洲大多數(shù)國(guó)家，髖部骨折在過(guò)去30年以2～3倍的速度上升。缺乏有質(zhì)量的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、廣泛的維生素D及鈣劑攝取不足、不均勻的診斷及治療措施使亞洲骨質(zhì)疏松情況面臨更加巨大的挑戰(zhàn)。發(fā)生脆性骨折的人將需要更多的醫(yī)療資源照護(hù)，給社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)[12-13]。

盡管髖部骨折以起高發(fā)生率、高致殘率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為大家所知，盡管知道抗骨質(zhì)疏松藥物的益處，但是脆性骨折后抗骨質(zhì)疏松在篩查、治療上仍然很低[3，14]。Wang等[15]報(bào)道顯示，發(fā)生脆性骨折后，中國(guó)骨質(zhì)疏松診斷率約為2/3，其中治療者不足1/4。Gillespie等[16]在2008-2013年對(duì)8 349名女性調(diào)查顯示，在髖部骨折后6～12個(gè)月里，僅有17.1%的人接受骨質(zhì)疏松篩查，有23.1%的人接受抗骨質(zhì)疏松治療。所以大量研究者開(kāi)始尋找各種影響抗骨質(zhì)疏松藥物治療的因素，研究發(fā)現(xiàn)，使用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service，F(xiàn)LS)提升了抗骨質(zhì)疏松藥物治療率，減少了骨折發(fā)生，增加了質(zhì)量調(diào)整壽命年[23-24]。在骨質(zhì)疏松治療中，基礎(chǔ)治療推薦服用維生素D及鈣劑[17]，但是最近Zhao等[18]對(duì)33篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中51 145例患者研究顯示，服用鈣劑、維生素D或連用鈣劑與維生素D與使用安慰劑或無(wú)治療組相比，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗骨質(zhì)疏松藥物治療最常用的還是雙膦酸鹽。雙膦酸鹽被顯示能夠減輕髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)30%～50%，減輕脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)30%～70%以及減輕其他臨床骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。

本文探究年齡60～80歲脆性髖部骨折女性患者與年齡相仿的正常人女性相比骨密度及骨質(zhì)疏松率情況，將研究分為觀察者與對(duì)照組，觀察組為脆性髖部骨折，對(duì)照組為年齡相仿的正常人女性。研究結(jié)果顯示，脆性髖部骨折股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆三處骨密度低于對(duì)照組，骨質(zhì)疏松率高于對(duì)照組(67.3%：22.8%；57.3%：33.7%；20%：11.5%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果已經(jīng)明顯高于以前我國(guó)50歲以上骨質(zhì)疏松女性的患病率20.7%[1]。Tuzun等[25]對(duì)土耳其大于50歲人群股骨頸骨質(zhì)疏松流行率調(diào)查顯示，男性及女性分別為7.5%及33.3%。本文研究顯示，60～80歲女性股骨頸骨質(zhì)疏松流行率為67.3%，明顯高于上述調(diào)查結(jié)果，可能的原因?yàn)閲?guó)外非常重視骨質(zhì)疏松的診斷及治療，建全了一個(gè)比我國(guó)相對(duì)完整的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的醫(yī)療管理，當(dāng)然地區(qū)、人種、生活習(xí)慣的不同也會(huì)造成一定的影響[26]。本文研究結(jié)果顯示，雖然髖部骨折患者骨質(zhì)疏松率很高，但是有一部分人骨密度在正常范圍，所以這部分人推薦使用抗骨質(zhì)疏松藥物也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

本文探究年齡60～80歲脆性橈骨遠(yuǎn)端骨折女性與年齡相仿的正常人女性相比骨密度及骨質(zhì)疏松率情況，將研究分為觀察者與對(duì)照組，觀察組為脆性橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)照組為年齡相仿的正常人。研究結(jié)果顯示，脆性橈骨遠(yuǎn)端骨折女性患者股骨頸、腰1～4兩處骨密度低于對(duì)照組，骨質(zhì)疏松率高于對(duì)照組(46%：22.8%；59%：33.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此結(jié)果也是明顯高于以前我國(guó)50歲以上骨質(zhì)疏松女性的患病率20.7%[1]。但是股骨大粗隆骨密度低于正常人，骨質(zhì)疏松率高于正常人(12%：11.5%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴怯捎诠晒谴蟠致》侵饕兄夭课辉斐梢欢ǖ挠绊?。隨著中國(guó)老齡化的到來(lái)，脆性橈骨遠(yuǎn)端骨折呈逐年上升趨勢(shì)，但國(guó)內(nèi)相對(duì)缺乏橈骨遠(yuǎn)端骨折骨質(zhì)疏松研究文獻(xiàn)[1，27]。許多國(guó)外研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者很少進(jìn)行骨質(zhì)疏松診斷及評(píng)估，而且發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率并不是很高。Benzvi等[28]研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折骨質(zhì)疏松診斷率為30.5%，大約有70%的患者并沒(méi)有骨質(zhì)疏松。?yen等[29]研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折合并骨質(zhì)疏松情況，男性及女性分別為16.9%及31.2%，只有1/3～1/2的人橈骨遠(yuǎn)端骨折患者符合骨質(zhì)疏松診斷，大部分患者并沒(méi)有骨質(zhì)疏松。Jung等[30]對(duì)206位韓國(guó)女性橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折研究顯示，僅約51.5%患者伴有骨質(zhì)疏松，而且在大于60歲人群中，骨質(zhì)疏松診斷與對(duì)照組差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折骨質(zhì)疏松流行率稍高于外國(guó)人，可能是由于中國(guó)人普遍缺乏鈣劑及維生素D攝入及體育鍛煉較少的緣故[31]。另一方面，在發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折以后，男性接受骨密度和骨質(zhì)疏松檢查的比例很低，必須加以改進(jìn)提高骨密度的檢測(cè)和抗骨質(zhì)疏松藥物的治療以減少骨折的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

本研究顯示，根據(jù)WHO及我國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，我國(guó)擴(kuò)大骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)明顯增加骨質(zhì)疏松人數(shù)。2014年國(guó)際骨健康聯(lián)盟工作組建議擴(kuò)大骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，將達(dá)到FRAX標(biāo)準(zhǔn)的人群定義為骨質(zhì)疏松，進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療。使用此標(biāo)準(zhǔn)將明顯增加美國(guó)大于60歲以上人群骨質(zhì)疏松人數(shù)，據(jù)估計(jì)，女性將從40%升到72%，男性將從7%升到34%[33]。Nayak等[34]對(duì)美國(guó)男性使用雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)量?jī)x、骨質(zhì)疏松自我評(píng)估工具、使用年齡及股骨頸骨密度的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略、脊柱骨折評(píng)估的成本-效益分析得出，對(duì)美國(guó)男性擴(kuò)大骨質(zhì)疏松篩查對(duì)他們的健康是有效的和有益的。但是也有文獻(xiàn)觀點(diǎn)不同，Nshimyumukiza等[35]基于成本效益及效用研究顯示，對(duì)于40～65歲人群，提高身體鍛煉是最好的成本效益及成本效用；對(duì)于大于65歲以上人群，雙能X線(xiàn)骨密度篩查及相關(guān)的藥物治療可能是合理的選擇。但是每個(gè)國(guó)家成本高效性研究所指代的標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，因此不具有明確的說(shuō)服性。如果使用此標(biāo)準(zhǔn)，那么很多中老年人將會(huì)接受骨質(zhì)疏松治療，但是他們并沒(méi)有骨質(zhì)疏松。那么認(rèn)為這部分患者從骨質(zhì)疏松治療中獲益是錯(cuò)誤的，所以推薦髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折的患者使用骨密度測(cè)量來(lái)診斷骨質(zhì)疏松是必要的[36-37]。

而我國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì))診斷標(biāo)準(zhǔn)中有以下一條：“發(fā)生了脆性骨折，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。”該指南的藥物干預(yù)適應(yīng)證指出，發(fā)生過(guò)脆性骨折需考慮藥物治療[1]。綜合上述文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，按照我國(guó)的相關(guān)指南，有可能將診斷骨質(zhì)疏松的比例增加，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可能并不能使得這類(lèi)患者獲益，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，加重國(guó)家及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及增加藥物副作用[38]。而擴(kuò)大骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)明顯增加醫(yī)生的工作量，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

本研究結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折骨質(zhì)疏松率明顯低于髖部骨折患者，特別是橈骨遠(yuǎn)端骨折作為非承重骨，可能更需要依據(jù)骨密度檢查的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行骨密度測(cè)量表現(xiàn)為低骨密度及骨質(zhì)疏松所占小部分比例，那么根據(jù)相關(guān)指南對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者是否進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療是不清楚的。Daruwalla等[39]研究顯示，骨質(zhì)疏松或者骨量減少在伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者及無(wú)橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者中無(wú)明顯差別，甚至建議橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折的篩查造成了資源及金錢(qián)的浪費(fèi)，實(shí)施這樣的篩查服務(wù)應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的研究，只有少數(shù)患者才會(huì)從中獲益。

本文的局限性在于，本數(shù)據(jù)為本單位單中心研究數(shù)據(jù)，且樣本數(shù)量有限，測(cè)量人員的不同也會(huì)帶來(lái)一定的誤差。

綜上所述，根據(jù)我國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)及WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)明顯擴(kuò)大了骨質(zhì)疏松人數(shù)，給社會(huì)及國(guó)家?guī)?lái)極大的負(fù)擔(dān)。呼吁更多研究評(píng)估我國(guó)骨質(zhì)疏松骨折，特別是脆性橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷及治療，適時(shí)調(diào)整我國(guó)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，使有限的資源利用在大多數(shù)人身上，使大多數(shù)人獲益。