改良自體血小板分離技術在心臟手術中應用

王 惠，梁碧霞，于 坤，吉冰洋，黑飛龍

血小板損傷是體外循環(huán)心臟手術后非外科性出血的主要原因之一［1］。自體血小板分離（autologous plateletpheresis，APP）技術是在體外循環(huán)前分離出部分血小板，體外循環(huán)結束后回輸，已有研究證實APP可減少體外循環(huán)對血小板的破壞，減少術后出血和異體血制品輸注［2－3］，但傳統 APP可能影響患者的血流動力學穩(wěn)定和占用手術時間這兩項客觀因素制約APP技術在臨床上開展［4－5］。本研究探索改良APP這項新技術在體外循環(huán)心臟手術應用的安全性、可行性和其保護血小板效果。

1 資料與方法

1．1 研究對象和分組 本研究為前瞻性隨機對照試驗，已通過阜外醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2016－779）。納入2017年3月至2017年12月在阜外醫(yī)院擇期行心臟瓣膜手術患者40例。入選標準：美國麻醉醫(yī)師學會分級Ⅱ～Ⅲ級的患者，年齡35～65歲，體重50 kg以上，術前血小板計數大于150×109／L，紅細胞比容大于0．35。排除標準：術前合并嚴重臟器功能不全患者，術前血常規(guī)及凝血4項結果異常，活動性感染，2周內使用過抗凝劑及抑制血小板的藥物，以往有血制品輸注和相關藥物使用史。按照隨機數字表將入組患者分為2組。試驗組：肝素化后體外循環(huán)建立之初經靜脈引流管側路快速放血采集肝素抗凝全血，使用血液回收機的血小板分離程序分離得到自體富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP），體外循環(huán)結束魚精蛋白中和無明顯外科出血后回輸PRP；對照組：未行APP。

1．2 麻醉方法 患者入室建立外周靜脈通路，經橈動脈和中心靜脈穿刺置管，持續(xù)心電監(jiān)護。靜脈復合麻醉誘導采用咪達唑侖、羅庫溴銨、舒芬太尼、丙泊酚。誘導后輔助呼吸5 min氣管插管機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚，間斷靜脈注射芬太尼和羅庫溴銨，七氟烷吸入。氨甲環(huán)酸負荷量10 mg／kg，于手術開始后持續(xù)泵入，總用量為50 mg／kg。

1．3 改良APP方法 傳統APP方法是通過中心靜脈置管采集全血，枸櫞酸鹽抗凝采集得到的全血；改良APP方法是通過靜脈引流管側路快速采集全血，肝素抗凝。試驗組患者全身肝素化（400 U／kg）活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞480 s后、經升主動脈和靜脈插管完畢，將肝素化全血經靜脈引流管側路快速放血至無菌儲血袋中。采集全血量約為患者血容量30%，全血由一次性血袋適配器套件（血細胞分離耗材 CSE－SQ－1000，Haemonetics公司，美國）引至血液回收機。血液回收機為Cell Sav?er Elite型血細胞回收機（Haemonetics公司，美國），PRP分離方法參照Cell Saver Elite操作手冊，啟動血小板分離程序，將肝素化全血分離為濃縮紅細胞（red blood cells，RBC）、貧血小板血漿（platelet poor plasma，PPP）和PRP。改良APP技術流程示意圖見圖1。RBC和PPP分離過程完畢即回輸給患者，PRP室溫放置在水平搖床上振蕩保存，待體外循環(huán)結束魚精蛋白中和無明顯外科出血后回輸。全血采集、PRP分離和自體血制品回輸過程均嚴格無菌操作。

圖1 改良APP技術流程示意圖

1．4 體外循環(huán)預充及管理 兩組患者均采用常規(guī)體外循環(huán)方法，重力引流，滾壓泵平流灌注，淺低溫（30～32℃），流量維持 2．2～2．8 L／（min·m2），心肌保護使用1∶4的含血St．Thomas停搏液。轉中血紅蛋白濃度如果小于70 g／L但預計經超濾濃縮血液后停機時血紅蛋白濃度不小于80 g／L，則選擇不輸入濃縮紅細胞。

1．5 數據收集和統計學方法 以下時間點經抽取頸內靜脈血送檢血常規(guī)。T1：麻醉誘導后5 min后，患者全身肝素化之前；T2：魚精蛋白中和5 min后，PRP未回輸之前；T3：術后返回ICU時；T4：術后24 h。記錄患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、轉中總入量、超濾的使用情況、手術時間、術后引流量（1 h、24 h、48 h）和異體輸血量、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后并發(fā)癥、術后恢復情況和術后住院時間。所有數據均采用SPSS 17．0軟件進行統計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗或t＇檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數（25%～75%）百分位表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 一般資料 兩組患者基線數據年齡、性別、體重均無統計學差異（P＞0．05），見表 1。

表1 兩組患者一般臨床資料（n＝20）

2．2 血常規(guī) T3、T4時間點血小板計數試驗組明顯高于對照組。見表2。

表2 兩組患者各時間點血小板計數（109／L，n＝20，±s）

表2 兩組患者各時間點血小板計數（109／L，n＝20，±s）

時間點 試驗組 對照組 P值T1 183．95±38．08 190．55±29．29 0．543 T2 91．30±24．51 96．65±15．22 0．413 T3 125．35±26．94 109．40±15．44 0．029 T4 141．05±37．07 122．15±16．29 0．044

2．3 術中資料 兩組患者的術中資料對比，體外循環(huán)時間、阻斷時間和手術時間無明顯統計學差異，轉中總入量、超濾量和使用超濾的患者數也無顯著差異，兩組患者術中均未使用異體血制品，見表3。

2．4 術后資料 兩組患者術后胸液量、機械通氣時間、術后ICU停留時間和術后住院時間無統計學差異。試驗組術后未使用異體血制品。對照組3例患者，術后均輸注異體紅細胞2單位。對照組1例患者出現術后肺部感染。兩組患者均無術后延遲蘇醒、急性腎衰、中風等術后并發(fā)癥。兩組患者無術后死亡病例。見表4。

3 討 論

大部分心臟外科手術目前仍需要體外循環(huán)支持，但體外循環(huán)是一種非生理過程，會造成血小板數量下降和功能受損［6－7］。APP技術在體外循環(huán)開始前將部分全血引出體外，分離保存PRP，體外循環(huán)結束后將PRP回輸，通過這種方法來避免體外循環(huán)對血小板的破壞。目前APP技術已應用于心血管手術，有研究證實其可以減少術后出血和異體血制品輸注，減少機械通氣時間及 ICU 停留時間［8－9］。但傳統APP技術采集全血的過程因血容量丟失可能影響患者血流動力學穩(wěn)定，并且采集全血速度受限和分離設備工作效率有限等原因增加了該項技術的風險［10－11］，影響了其在臨床上的應用。

表3 兩組患者的術中資料（n＝20）

表4 兩組患者術后臨床資料（n＝20）

本研究探索在體外循環(huán)心臟手術中使用一種新的安全、有效、快速、更適合體外循環(huán)手術使用的APP技術。改良APP技術與傳統的APP技術不同之處在于使用肝素作為采集全血的抗凝劑和采用靜脈引流管側路快速采集全血。改良APP技術有如下優(yōu)點：①使用肝素作為采集全血的抗凝劑。肝素是體外循環(huán)常規(guī)抗凝劑，以往有研究認為肝素誘導血小板聚集，使離體后血小板不能離散為單個顆粒，導致血小板計數降低。然而近年來一些研究表明肝素較枸櫞酸鹽更適合作為血小板保存的抗凝劑［12－14］。使用肝素作為采集全血的抗凝劑，不引入額外的抗凝劑，對患者的內環(huán)境和血液成分的干擾更少。②在肝素化之后體外循環(huán)建立之初通過靜脈引流管側路采集全血行自體血小板分離。本研究中使用靜脈引流管快速放血側路管徑為1／4英寸（直徑約6．35 mm），較傳統采集全血的中心靜脈導管管徑8 F（直徑約2．64 mm）明顯增大。且采集全血過程發(fā)生在肝素化后體外循環(huán)已經建立好的最初階段，循環(huán)系統已經得到體外循環(huán)支持，血流動力學穩(wěn)定，全血采集過程迅速，1～2 min即可采集全血1 500 ml以上，而傳統APP采集全血速度需要控制在50～100 ml／min。因為改良 APP技術不影響循環(huán)，可應用于病情危重心功能不全的患者，較傳統APP擴大了適應證。③APP分離過程與體外循環(huán)過程同步進行，不延長手術時間。本研究中試驗組與對照組相比，手術時間無統計學差異（P＝0．808）。改良APP與手術后期的血液回收使用同一套管路和離心杯等主要耗材，額外的耗材僅為血細胞分離耗材（CSE－SQ－1000，美國Haemonetics公司）。 本研究中改良APP采血和分離PRP過程簡便易行，臨床應用過程中并未遇到困難。全血采集、分離提取和回輸血制品嚴格無菌操作，試驗組未出現感染等圍術期并發(fā)癥。

本研究中，麻醉誘導后5 min和給予魚精蛋白后5 min兩個采樣時點，兩組患者血小板計數對比未見統計學差異?；剌擯RP后的T3時點（術后返回ICU）血小板計數試驗組顯著高于對照組（P＝0．029），T4時點（術后24 h）血小板計數試驗組顯著高于對照組（P＝0．044），說明改良APP技術對體外循環(huán)中的血小板起到了保護作用。

由于本研究入組患者為術前基本情況較好的心臟瓣膜病患者，再加上術者技術嫻熟，平均體外循環(huán)時間僅（92．3±24．17）min，患者本身術后出血風險較小。另外，本單位執(zhí)行嚴格的心外科圍術期輸血指征（圍手術期非高?；颊哐t蛋白低于80 g／L考慮輸紅細胞）、血液回收機使用率接近100%、術中預防應用抗纖溶藥等有效措施，多學科血液管理團隊共同配合［15］，本研究中紅細胞輸注病例比率僅7．5%，無1例患者輸注血漿和血小板。雖然試驗組未輸注紅細胞，但是對照組有3名患者共輸注6 U紅細胞，兩組間的輸注紅細胞病例數未顯示統計學差異（P＝0．098）。Ferraris VA等學者也認為出血風險大（深低溫停循環(huán)手術、術式復雜和預計體外循環(huán)時間長）的患者會在APP這項技術中獲益更多［1，16］。本研究顯示改良APP技術在心臟瓣膜手術臨床應用中安全可行，這項技術在手術過程復雜、體外循環(huán)時間長和需要深低溫停循環(huán)等術后出血風險更大的高危心血管手術患者中應用可能獲益更多，要驗證這一假設，尚需擴大病例，進一步深入研究，使改良APP技術在出血風險大和循環(huán)不穩(wěn)定的高?；颊咧邪l(fā)揮更好的血液保護作用。