現(xiàn)制度下醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作

■劉 玲／廣東省佛山市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科

一直以來我院堅(jiān)持正確的辦院方向，貫徹“安全、優(yōu)質(zhì)、發(fā)展”工作方針，圍繞“一條主線”、“兩個(gè)重點(diǎn)”、“三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，弘揚(yáng)百年醫(yī)院“關(guān)愛、真誠(chéng)、奉獻(xiàn)”的人道主義精神，務(wù)實(shí)、創(chuàng)新，狠抓醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)流程、提高工作效率，破解發(fā)展瓶頸，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，履行公立醫(yī)院職責(zé)。為更好的服務(wù)病人，我院從七方面入手：

一、組織管理方面

在院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，在分管醫(yī)保工作的陳家柏紀(jì)檢書記的帶領(lǐng)下，在醫(yī)保管理辦公室的努力下，全院團(tuán)結(jié)一致、銳意進(jìn)取，繼續(xù)將醫(yī)保工作抓緊抓實(shí)。通過每周院長(zhǎng)查房、每季交叉檢查、醫(yī)院行政會(huì)議、公共辦公平臺(tái)等形式及時(shí)向全院傳達(dá)社保新政策、新規(guī)定。在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，各臨床科室繼續(xù)執(zhí)行因病施治、合理檢查，合理用藥，合理治療的診療原則為廣大參保患者服務(wù)。2017年7月1日至2018年6月30日，我院收治五區(qū)住院醫(yī)保病人9783人次，接待門診特定病種9.5萬人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用近2億元，收治禪城區(qū)居民醫(yī)保住院病人3441人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用4500萬元。

二、醫(yī)療護(hù)理方面

（1）創(chuàng)新機(jī)制，完善制度。一年來，院領(lǐng)導(dǎo)班子深入臨床科室，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)管理措施，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)制度進(jìn)行梳理、完善。（2）落實(shí)核心制度，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控。我們將院長(zhǎng)查房重點(diǎn)放在督促、檢查科主任核心制度的落實(shí)。（3）開展臨床路徑，規(guī)范診療流程。全院開始實(shí)施臨床路徑，規(guī)范了部分常見疾病的診治，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)，確定基本的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，規(guī)范抗生素和?？扑幬锏膽?yīng)用。（4）開展“單病種質(zhì)控”標(biāo)準(zhǔn)管理。按照衛(wèi)生部的要求，我院對(duì)“六個(gè)單病種”進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)控分析，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)控計(jì)劃和每個(gè)病種的質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使六個(gè)單病種的質(zhì)量得到進(jìn)一步規(guī)范。（5）狠抓病歷質(zhì)量，開展病歷評(píng)比。通過對(duì)住院≥30天病歷的監(jiān)控、門診病歷的質(zhì)控、出院病歷的質(zhì)控、開展住院病歷評(píng)比活動(dòng)等。

三、藥品管理方面

設(shè)立監(jiān)控不合理用藥、大處方的管理處罰條例，嚴(yán)格執(zhí)行藥品每月限額使用，完善處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不規(guī)范用藥嚴(yán)抓、真管。同時(shí)加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》管理，制定相應(yīng)處罰辦法，有效遏制藥品比例上升，促進(jìn)合理用藥；加強(qiáng)耐藥菌、重點(diǎn)科室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和院感病例監(jiān)測(cè)，避免院內(nèi)交叉感染。建立和完善藥事管理制度、處方管理制度實(shí)施細(xì)則等，明確不規(guī)范處方情形，提高臨床用藥水平，規(guī)范醫(yī)療行為。實(shí)施陽光采購(gòu)，陽光用藥。

四、醫(yī)療費(fèi)用管理方面

（1）嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)公開透明。我院嚴(yán)格執(zhí)行佛山市《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用耗材收費(fèi)規(guī)定，醫(yī)院收費(fèi)實(shí)行科學(xué)化管理，為患者提供費(fèi)用清單、費(fèi)用自助查詢服務(wù)，增加收費(fèi)的透明度。（2）做好醫(yī)保病人費(fèi)用監(jiān)控。通過對(duì)醫(yī)保病人進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)標(biāo)識(shí)、病人情況交班，各病區(qū)能做好病人就醫(yī)管理的同時(shí)，能及時(shí)做好費(fèi)用控制工作。每季度公布各臨床科室的醫(yī)保收支結(jié)余情況，使科室對(duì)醫(yī)保病人費(fèi)用控制更重視。

五、指標(biāo)管理方面

根據(jù)調(diào)查本年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保指標(biāo)管理數(shù)據(jù)顯示，如每床日平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值875元，實(shí)際值1398元；每人次平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值14000元，實(shí)際值15092元；每人次平均費(fèi)用較上年增長(zhǎng)率標(biāo)準(zhǔn)值≦5%，實(shí)際值6%；СТ檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)值≧60%，實(shí)際值80.2%；МR檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)值≧65%，實(shí)際值95%；ЕСТ檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)值≧70%，實(shí)際值85%等；實(shí)際值都高于標(biāo)準(zhǔn)值。像門住比；15日內(nèi)再次入院率；每人次平均住院天數(shù)；藥費(fèi)占總費(fèi)用比例；不納入范圍費(fèi)用比例；出院診斷符合率標(biāo)準(zhǔn)值；術(shù)前術(shù)后診斷符合率標(biāo)注值；手術(shù)傷口一級(jí)愈合率標(biāo)準(zhǔn)值；搶救急重病人成功率標(biāo)準(zhǔn)值；上送轉(zhuǎn)診率等，都在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

六、醫(yī)保病人就醫(yī)方面

我院繼續(xù)弘揚(yáng)關(guān)愛文化，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，在醫(yī)院與病人之間搭起溝通的橋梁，客服中心的建立、隨防工作的深入開展，更好地體現(xiàn)了醫(yī)院患者關(guān)懷管理服務(wù)。實(shí)行掛號(hào)、收費(fèi)窗口功能轉(zhuǎn)換一窗通服務(wù)，開展分時(shí)段就診模式及預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，縮短了參保病人掛號(hào)、就診、交費(fèi)等候時(shí)間。通過加快病床周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日，提高了醫(yī)療資源的使用效率，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，滿足了廣大參保患者的醫(yī)療需求。

七、計(jì)算機(jī)信息管理

完成全市社保系統(tǒng)大聯(lián)網(wǎng)接口改造工作，確保五區(qū)參?；颊攥F(xiàn)場(chǎng)登記、結(jié)算工作的順利進(jìn)行。通過計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，門診處方實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，可分析任意時(shí)段、所有門診科室及醫(yī)生處方，統(tǒng)計(jì)金額過大、超用藥天數(shù)、抗生素使用不合理的處方。陽光用藥網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)的成功上線，為醫(yī)院藥事委員會(huì)更好管理用藥提供了便利的技術(shù)手段。

隨著省平臺(tái)和國(guó)家平臺(tái)的全面上線，為我院的醫(yī)保工作帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我院將以此為契機(jī)，不驕不躁、繼續(xù)努力，為佛山的參?；颊咛峁└玫尼t(yī)療服務(wù)。