麝香保心丸治療尿毒癥心肌病的臨床療效觀察

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大量研究認為麝香保心丸在治療慢性充血性心力衰竭及冠心病方面是安全、可靠的[1-2]。尿毒癥心肌病(uremic cardiomyopathy， UC)是指由包含了大量的心臟危險因素的尿毒癥環(huán)境所引起的心肌細胞明顯病理改變[3]。尿毒癥人群中，麝香保心丸治療尿毒癥心肌病的相關(guān)研究相對較少。本研究旨在探討麝香保心丸對尿毒癥心肌病病人血脂、機體微炎癥狀態(tài)、心功能及臨床癥狀的影響，以期為臨床用藥治療尿毒癥心肌病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶三峽中心醫(yī)院血液透析室維持性血液透析合并有尿毒癥心肌病病人140例，隨機分成觀察組70例與對照組70例。觀察組，男42例，女28例，年齡59歲±4歲。對照組，男40例，女30例，年齡60歲±7歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組予氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物聯(lián)合改善微循環(huán)藥物基礎治療，療程半年。 觀察組在對照組治療藥物的基礎上，加用麝香保心丸治療(2丸/次 ，每天3次)，療程半年。

1.3 檢測指標 分別抽血化驗兩組基線水平及半年后心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、CD4、CD8、C反應蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)、心肌磷酸激酶同工酶(CK-MB)。 采用心臟左室超聲檢測心臟射血分數(shù)(LVEF)及舒張末期室間隔厚度(IVST)。

1.4 納入標準 病情穩(wěn)定的維持性血液透析病人(透齡3個月及以上)；近 3 個月內(nèi)無心肌梗死、心力衰竭或其他原因住院；診斷為尿毒癥心肌病(維持性血液透析病人合并有心肌肥厚，伴有胸悶、氣短、胸痛、心悸等癥狀)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對正態(tài)分布、方差齊性的樣本數(shù)據(jù)行獨立樣本的t檢驗，對非正態(tài)分布的樣本數(shù)據(jù)行樣本的獨立非參數(shù)檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效(見表1) 臨床療效包括尿毒癥心臟病所致活動后胸悶、氣短、胸痛、心悸。觀察組顯效及有效率高于對照組，且總有效率明顯高于對照組。

表1 兩組臨床療效

2.2 兩組檢測指標基線水平(見表2) 兩組基線指標如cTnT、CK-MB、TC、TG、CD4、CD8、CRP、BNP、LVEF值、IVST水平比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組檢測指標基線水平比較(±s)

2.3 兩組治療半年后檢測指標水平比較(見表3) 治療后半年觀察組和對照組cTnT、CK-MB比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，TC、TG、CD4、CD8、CRP、BNP、LVEF、IVST組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組半年后檢測指標水平比較(±s)

3 討 論

UC是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)常見的死因及影響預后的重要危險因素[4-5]。心室肥厚是慢性腎功能不全病人生存率的獨立預測因子，逆轉(zhuǎn)心室肥厚可減少心血管風險及改善生存率[6]。Rafael等[7]對171例尿毒癥病人隨訪2.5年，應用二維斑點追蹤超聲心動圖(STE)成像評估左心室功能，多因素回歸分析認為，LVEF值與總死亡率的危險比為0.98(P<0.04)。

尿毒癥心肌病是指心肌細胞纖維化，毛細血管數(shù)量減少，左心室肥大，同時伴有心臟收縮及舒張功能明顯下降[8]。與普通人群相比，病人心肌梗死和中風是其心血管疾病主要的死亡因素，同時還可伴有反復發(fā)作、難治性心力衰竭，這些死亡因素大多由尿毒癥心肌病所引起[9]。

目前認為尿毒癥心肌病的發(fā)病機制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥心肌病最早收縮功能異常改變表現(xiàn)在心肌細胞順應性下降[10]。尿毒癥微炎癥狀態(tài)，如炎性細胞因子、內(nèi)源性強心類固醇、血管活性激素和尿毒癥毒素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強可能參與其發(fā)病[11]，此外，貧血導致心肌間質(zhì)纖維化，氧化應激增加和胰島素抵抗引起的高磷血癥參與主動脈僵硬和高血壓的進展，從而導致心臟后負荷增加；尿毒癥高磷飲食動物模型研究發(fā)現(xiàn)，高磷飲食增加心臟間質(zhì)纖維化和微血管病變。高磷水平與心肌肥厚之間可能存在的聯(lián)系會增加成纖維細胞生長因子23水平，誘發(fā)左室肥大[12]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，兩組UC病人基線水平心肌酶學指標、血脂、炎癥標志物及心功能值等相關(guān)指標無統(tǒng)計學意義，在此基礎上隨訪半年，觀察組血脂水平明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學意義。關(guān)于麝香保心丸的藥物分析研究認為：麝香保心丸中膽酸類物質(zhì)主要包括熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸，這些膽酸類物質(zhì)可以減少膽固醇的生成，并減少甘油三酯血癥的發(fā)生，降低冠心病發(fā)生的風險[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，予以麝香保心丸治療半年后，觀察組CRP水平明顯低于對照組，CD4、CD8明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學意義。Dengke等[14]對高血壓腎病的動物模型大鼠研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可以顯著降低高血壓大鼠腎臟血管緊張素水平濃度，降低腎臟炎癥性損傷各項指標水平，提示麝香保心丸可以有效減輕高血壓腎病模型大鼠的腎臟炎癥性損傷。麝香保心丸可以減輕腎臟病大鼠的炎癥狀態(tài)，與本研究有相似之處。考慮尿毒癥病人廣泛存在機體微炎癥狀態(tài)，炎癥因子(TNF-α、IL-6、 CRP)水平明顯升高[15]。機體微炎癥狀態(tài)導致或加重病情的發(fā)展，既往有關(guān)于尿毒癥心肌病動物模型研究發(fā)現(xiàn)，予以三聯(lián)降壓降低血壓的同時，但并未控制尿毒癥心肌病心肌細胞肥厚的進展，分析認為該模型中的心臟形態(tài)變化更依賴于尿毒癥環(huán)境，而不是單獨的血壓升高所致[16]。既往有研究認為，CRP檢測冠心病病人的冠狀動脈粥樣硬化斑塊炎性水平，具有較高的敏感性和精確性，CRP是反映組織炎癥急性期的物質(zhì)，被認為是動脈粥樣硬化關(guān)系最密切的炎癥標志物之一[17]。故推測認為麝香保心丸改善尿毒癥病人機體微炎癥狀態(tài)的同時，降低CRP等炎癥指標的水平，減輕了尿毒癥心肌病臨床癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律應用麝香保心丸半年后，尿毒癥心臟病臨床癥狀胸悶、氣短及胸悶、心悸觀察組總效率為82.9%，對照組為74.3%，觀察組明顯高于對照組。觀察組BNP、IVST較觀察組明顯降低，觀察組LVEF值較對照組明顯升高，具有統(tǒng)計學意義。安宜沛等[1]通過麝香保心丸治療慢性心力衰竭的Meta分析認為，麝香保心丸輔助治療慢性心功能衰竭可改善病人的心功能，逆轉(zhuǎn)心室重塑，提高活動耐量。張勇等[2]通過麝香保心丸治療冠心病的Meta分析認為，麝香保心丸治療對冠心病臨床療效及心電圖的改善明顯。本研究與既往相關(guān)研究具有相似之處。在尿毒癥心肌病人群中，麝香保心丸能夠改善心功能的同時，改善其臨床癥狀。關(guān)于麝香保心丸的藥理研究分析闡明，蟾蜍甾二烯類物質(zhì)與地高辛同是強心苷類，蟾蜍甾二烯類物質(zhì)同樣是Na+、K+-ATP酶抑制劑，可增加心肌的收縮力，抑制心力衰竭時腎素-醛固酮系統(tǒng)的紊亂，麝香保心丸中小分子肉桂醛能夠促進血管擴張[12]。 Peng 等[18]通過代謝組學方法對麝香保心丸治療心肌梗死的機制研究發(fā)現(xiàn)，在分子水平上，麝香保心丸可逆轉(zhuǎn)心肌梗死大鼠尿液中的大部分病理生物標志物水平，并通過調(diào)節(jié)紊亂的能量代謝途徑逆轉(zhuǎn)心肌梗死的病理過程，而這些標志物均與心肌能量代謝有關(guān)，提示麝香保心丸可能通過抑制心肌缺血導致的能量代謝紊亂發(fā)揮治療心肌梗死的作用。本研究發(fā)現(xiàn)對照組基線水平與半年后LVEF值無明顯差異，觀察組治療后有明顯升高，提示麝香保心丸能夠提高尿毒癥心肌病病人心臟收縮功能，改善臨床癥狀。

麝香保心丸能夠改善UC病人胸悶、氣短、胸痛、心悸癥狀；減輕尿毒癥機體微炎癥狀態(tài)，降低血脂，改善UC病人心功能，對心血管疾病起到二級預防治療作用。