“解痙糾偏”針法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療偏癱痙攣臨床觀察

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偏癱痙攣是中風(fēng)后最常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率為20%～40%[2]。偏癱痙攣不僅限制了其運動功能[3]，也會導(dǎo)致中風(fēng)病人生活質(zhì)量進一步惡化?？刂漂d攣是中風(fēng)后康復(fù)的主要目標之一，也是目前臨床治療的難點。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前對于中風(fēng)后偏癱痙攣常用的治療方法有口服和肌肉注射藥物，但因副作用多、藥效不持久、經(jīng)濟負擔(dān)重等原因[4]受到局限不能廣泛推廣應(yīng)用。如何探索一種有效、適宜、綠色的自然療法顯得尤為迫切?，F(xiàn)將“解痙糾偏”針法[5]與新Bobath技術(shù)相結(jié)合治療中風(fēng)后偏癱痙攣臨床應(yīng)用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為 2016年6月—2017年10月山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院腦病康復(fù)科住院的中風(fēng)后偏癱痙攣病人，選擇符合納入標準的病人75例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人隨機分為A組(新Bobath組)、B組(常規(guī)針刺合新Bobath組)和C組(“解痙糾偏”合新Bobath組)各25例。3組病人性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>0.05)，具有可比性。詳見表 1。

表1 各組腦中風(fēng)后偏癱痙攣病人一般資料比較

1.2 診斷標準 ①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]診斷標準，并由顱腦CT 或 核磁共振(MRI) 確診為腦梗死或腦出血。②符合腦卒中痙攣性偏癱診斷標準[7]：臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓，呈痙攣性，關(guān)節(jié)僵硬或屈曲困難；肌張力增高，腱反射亢進，病理反射引出或不引出。③改良 Ashworth評定偏癱肢體肌張力≥Ⅰ級且≤Ⅲ級者。

1.3 納入標準 年齡18歲～75歲，符合上述診斷標準者，生命體征平穩(wěn)；首次發(fā)病，且病程在2 周至 3 個月；改良 Ashworth評定偏癱肢體肌張力≥Ⅰ級且≤Ⅲ級者；意識清醒，生命體征平穩(wěn)，且無明顯認知功能障礙者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①既往有其他神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病史，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等對運動功能有直接影響的病人；②合并有嚴重心、肺、腎等內(nèi)科疾病、免疫系統(tǒng)疾病及精神病史者；③同時服用其他具有骨骼肌松弛作用的藥物者；④伴有失認癥和智能障礙者；⑤不能積極配合針刺治療者。

1.5 剔除標準 ①未完成試驗者；②數(shù)據(jù)缺失者；③其他原因?qū)е聼o法判定療效者，如由于采用某種禁用的療法，以致無法評估療效者；④采用該治療方法有效，但病人為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者。

1.6 治療方法 入選病人均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂，予以改善腦功能、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，且均不使用抗痙攣作用的藥物。所有病人根據(jù)病情均配有常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

A組(新Bobath組)采用Bobath控制關(guān)鍵點技術(shù)，在良肢位擺放、翻身、坐騎、轉(zhuǎn)移、站立、行走等正確運動模式訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，反射性抑制手法作用于痙攣肌肌肉的肌腹與肌腱結(jié)合部，對肢體高張力肌肉逐一進行降張力手法治療，同時運用促通手法激發(fā)拮抗劑的肌張力，并指導(dǎo)病人于不同體位進行抑制張力[8]。每次30 min，每日1次，每周治療6 d，休息1 d，共治療4周。

B組中常規(guī)針刺[8-9]，參照《針灸治療學(xué)》主穴：水溝，患側(cè)肢體內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交；輔穴：上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、足三里、陽陵泉、陰陵泉、太沖、風(fēng)市。具體針刺操作：病人仰臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚，用華佗牌0.35 mm×40 mm毫針針刺。水溝：斜刺10 mm，針尖向上，雀啄法，以眼球濕潤為度；內(nèi)關(guān)：直刺20 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)行針1 min～3 min；極泉：在原穴位置下2寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺進針30 mm，以病人上肢有麻脹和抽動感為度；尺澤、委中直刺20 mm～30 mm，提插補瀉，使肢體有抽動感；三陰交直刺20 mm～30 mm，提插補瀉。肩髃、曲池、手三里、合谷均直刺20 mm～30 mm，捻轉(zhuǎn)補瀉。環(huán)跳、足三里、陽陵泉、陰陵泉為直刺20 mm～30 mm，提插補瀉；太沖直刺10 mm～15 mm；風(fēng)市直刺30 mm～35 mm，提插補瀉。以上諸穴均行針至得氣后留針30 min，每10 mm～15 min行針1次，每日1次。每周治療6 d，休息1 d，共治療4周。

C組中“解痙糾偏”針法主穴：百會、至陽、尺澤、委中、小海、照海；輔穴：神庭、承山、陰陵泉、陽溪、郄門。針刺前病人穴位消毒后，主穴針刺方法：百會穴平刺1寸，針刺手法為平補平瀉；至陽穴斜刺1寸，針刺手法平補平瀉；尺澤、委中直刺1.0寸～1.5寸，針刺手法為捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重；小海穴直刺0.5寸，針刺手法為捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重；照海穴直刺0.5寸，針刺手法為捻轉(zhuǎn)補法，手法宜輕；輔穴針刺方法：神庭穴平刺1寸，針刺手法為平補平瀉；承山穴直刺1寸，針刺手法為提插補法，手法宜輕；陰陵泉穴直刺1寸，針刺手法為提插補法，手法宜輕；陽溪穴直刺0.5寸，針刺手法為捻轉(zhuǎn)補法；手法宜輕；郄門穴直刺1寸，針刺手法為捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重。針刺得氣后留針30 min，每日1次，每周治療6 d，休息1 d，共治療4周。

B組、C組先予針刺治療后再進行新Bobath康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練。

1.7 觀察指標 改良 Ashworth 痙攣分級(Modified Ashworth ScaleMAS 分級)[9-10]：各組病人均在治療前、后對其上肢肘屈肌群、下肢踝關(guān)節(jié)跖屈肌群進行評定以明確肌群肌張力等級，所有評定均由同一位不清楚病人分組情況的高年資康復(fù)治療師進行。

簡式 Fugl-Meyer 運動功能評分[11](Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)：該量表主要用于評價患肢運動功能障礙程度，得分越低提示肢體運動功能障礙程度越重。

日常生活活動能力巴氏指數(shù)[12](Barthel index，BI)：0分～20 分為極嚴重功能缺陷，25分～45 分為嚴重功能缺陷，50分～70 分為中度功能缺陷，75分～95分為輕度功能缺陷，100 分表示病人生活完全能夠自理。

安全性觀察：體溫、血壓、呼吸、脈搏、血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查及研究過程中有無不良事件的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 治療4周后A組因并發(fā)急性冠脈綜合征脫落1例，B組和C組均未脫落。

2.2 改良Ashworth 痙攣分級比較 對3組上肢肘屈肌群肌張力比較，利用Kruskal-Wallis秩和檢驗，治療前3組比較，Z=0.495，P=0.756，提示3組肌張力分布無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后3組比較，Z=16.856，P=0.023，提示3組比較存在統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較，采用Mann-Whitney檢驗，C組與B組比較：Z=-3.871，P=0.026，表明肌張力等級分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，C組治療療效優(yōu)于B組；C組與A組比較：Z=-3.487，P=0.014，表明肌張力等級分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，C組治療療效優(yōu)于A組；B組與A組比較：Z=-3.024，P=0.032，表明肌張力等級分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，B組治療療效優(yōu)于A組。

對3組下肢踝關(guān)節(jié)跖屈肌群肌張力比較，利用Kruskal-Wallis秩和檢驗，治療前3組比較，Z=0.423，P=0.821，提示3組肌張力分布無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后3組比較，Z=14.253，P=0.018，提示3組比較存在統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較，采用Mann-Whitney檢驗， C組與B組比較，Z=-3.453，P=0.031，表明肌張力等級分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，C組治療療效優(yōu)于B組；C組與A組比較：Z=-3.458，P=0.018，表明肌張力等級分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，C組治療療效優(yōu)于A組；B組與A組比較，Z=-3.149，P=0.038，表明肌張力等級分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，B組治療療效優(yōu)于A組。詳見表2。

表2 各組中風(fēng)后偏癱痙攣病人治療前后改良 Ashworth 痙攣分級比較 例

2.3 FMA評分比較 治療后，3 組病人 FMA 評分較治療前均明顯提高(P<0.05)；組間比較：C組FMA 評分高于B組及A組( P<0.05)，B組FMA 評分與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表 3。

表3 各組中風(fēng)后偏癱痙攣病人治療前后FMA評分對比(±s) 分

2.4 日常生活能力評定 治療后，3 組病人BI 評分均較治療前明顯提高(P<0.05)；組間比較：C組BI 評分高于B組及A組( P<0.05)，B組BI評分與A組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 各組中風(fēng)后偏癱痙攣病人治療前后BI評分對比(±s) 分

2.5 安全性評價 3 組病人均完成整個試驗過程，無不良事件發(fā)生。

3 討 論

痙攣是上運動神經(jīng)元損傷綜合征的一部分，包括中風(fēng)在內(nèi)的多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中都可見到。中風(fēng)后偏癱痙攣常常在中風(fēng)后的3周左右發(fā)生[13]，主要表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣[14]，痙攣的存在嚴重影響病人肢體功能的康復(fù)效率?？刂漂d攣是中風(fēng)病康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)之一，主要措施包括口服、局部注射藥物、神經(jīng)肌肉阻滯、物理治療、外科手術(shù)以及針刺治療等。其中常用藥物有替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松、肉毒素等[15]，但是藥物治療在抑制肌肉痙攣的同時也會出現(xiàn)口干、鎮(zhèn)靜、惡心、產(chǎn)生幻覺等不良反應(yīng)[16-17]；以及呼吸抑制、全身肌肉無力、失眠[18]等副作用[19]；雖然局部注射肉毒素效果良好，但存在作用時間較短，可能需要多次注射進行治療，并可能出現(xiàn)注射部位紅腫、肌肉麻痹等癥狀[20]，且費用昂貴。物理治療是目前較為有效的臨床治療方法之一[21]。新Bobath技術(shù)[22]在Bobath技術(shù)[23]基礎(chǔ)上強調(diào)運用促通手法激發(fā)拮抗肌的肌張力，誘導(dǎo)病人主動參與糾正異常模式的訓(xùn)練，幫助其逐步脫離痙攣模式，向正常運動模式轉(zhuǎn)變[24]。但新Bobath技術(shù)重點強調(diào)于針對痙攣肢體的局部治療，局限性明顯，且緩解疼痛顯效慢?，F(xiàn)代文獻研究表明[25-26]，針刺或電針可顯著降低中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)[27-28]。臨床上傳統(tǒng)的以陽明經(jīng)為主的針刺對中風(fēng)后偏癱早期肌力提升治療有較好療效，但在痙攣出現(xiàn)后繼續(xù)選擇以陽明經(jīng)為主的針刺治療方案反而存在誘發(fā)上肢屈側(cè)肌群和下肢伸側(cè)肌群肌張力升高，加重痙攣的問題?！敖獐d糾偏”針法治療偏癱痙攣不僅著眼于患肢局部，還可以整體調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運行，對偏癱痙攣肌群與對應(yīng)的拮抗劑群具有雙向調(diào)節(jié)作用，與新Bobath技術(shù)可優(yōu)勢互補，顯著提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示：“解痙糾偏”針法結(jié)合新Bobath組 MAS分級、FMA、BI 指標評分均優(yōu)于其余兩組。表明“解痙糾偏”針法結(jié)合新Bobath療法治療中風(fēng)后偏癱痙攣療效更佳，且治療過程中病人無不適反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認為，中風(fēng)病其病位在腦，病理關(guān)鍵在于“腦脈瘀阻，神機失用”[29]?！鹅`樞·海論》：“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦。”《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！本砻鞫矫}與腦有非常密切的關(guān)系[5]。督脈為陽脈之海，總督一身經(jīng)氣； 腎為先天之本，主骨生髓?！澳X為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”( 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。從經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上講，督脈與足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)相互溝通，督脈入屬于腦，將腎與腦也緊密相連?！敖獐d糾偏”針法選取了督脈為主的腧穴，達到“督脈通，腦竅聰”的功效，從根本上治療中風(fēng)病，緩解偏癱痙攣。督脈的百會穴，與腦密切聯(lián)系，能貫通諸陽經(jīng)，為百脈朝會之處，從而振奮經(jīng)氣，補益腦髓。朱丹溪《格致余論》提出“陽有余陰不足”，臨床中風(fēng)病偏癱痙攣恢復(fù)期病人體質(zhì)多為肝腎陰虛，選取足少陰腎經(jīng)照海穴達到育陰潛陽之效。結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，手足太陽經(jīng)循行所過系偏癱痙攣的拮抗肌，選取小海、委中穴針刺治療，可以增加拮抗肌的張力，改善肢體痙攣狀態(tài)，與新Bobath技術(shù)相結(jié)合更是相得益彰，能增加病人訓(xùn)練的主動性，抑制異常運動模式，使療效進一步提高。

本研究顯示“解痙糾偏”針法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合是治療中風(fēng)偏癱痙攣的有效途徑之一，但仍有不足之處，由于本研究樣本量較小，研究周期較短，只是從中醫(yī)理論方面進行了一些探索，其緩解痙攣的神經(jīng)病理機制尚未闡述清楚，今后應(yīng)加大樣本量，繼續(xù)探索“解痙糾偏”針法合新Bobath療法治療中風(fēng)后偏癱痙攣的優(yōu)勢，并深入研究其緩解痙攣的病理機制，不斷提高針法結(jié)合康復(fù)的臨床療效。