史大卓教授治療介入后冠心病遣方用藥規(guī)律的聚類分析

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冠心病(CHD)具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，是目前最常見的心血管疾病之一，近年來隨著冠心病的診斷及治療手段日益成熟，尤其是近幾十年來經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的發(fā)展，使冠心病病人的死亡率有所下降。然而冠狀動脈支架植入并非一勞永逸，術后病人仍存在著支架內血栓形成，引起再狹窄等問題，對于介入后冠心病病人，仍有很高的心血管不良事件發(fā)生率[1]。中醫(yī)藥干預關注整體治療和調節(jié)，能較全面地作用于介入術后的多個病理環(huán)節(jié)，收效顯著，不僅可彌補單純介入治療的不足，而且可以減少長期西藥治療帶來的副作用，提高生活質量，對介入后冠心病的二級預防具有重要的意義。

史大卓教授從事心血管疾病的診治工作30余年，在治療介入后冠心病方面，擅長中醫(yī)個體化宏觀辨證和病理生理微觀變化相結合，形成了自己的診療特色?，F將史大卓教授診療的317例介入后冠心病病人的臨床辨治資料進行聚類分析，系統(tǒng)分析史教授治療介入后冠心病的臨床用藥特點，探索組方配伍的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月1日—2016年12月31日，史大卓教授在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院門診診治的介入后冠心病病人。

1.2 診斷標準 冠心病診斷標準參考2013年歐洲心臟病學會發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診治指南》[1]和美國心臟病協會/心臟病學院2014年發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死的治療指南[2]；中醫(yī)證候診斷標準，參照1990年中國中西醫(yī)結合學會冠心病中醫(yī)辨證標準[3]。

1.3 納入與排除標準 納入標準，凡年齡大于18周歲的介入治療后冠心病病人。排除標準，合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。痪癫?、重度神經官能癥者；妊娠、計劃妊娠或哺乳期婦女；缺少中藥處方、單個病人累計中藥處方劑數少于3劑。

1.4 數據收集與分析 利用北京市科委重大項目支持的冠心病中醫(yī)臨床個體化研究平臺，通過臨床信息采集系統(tǒng)，由經過培訓考核合格的臨床研究人員采集病人的信息，并輸入高度結構化的冠心病臨床數據庫。從數據源中抽取所需數據，經過數據轉換、清洗，最終按照定義好的數據類型，借助ETL工具將數據裝載到數據庫中進行分析。由于臨床證候診斷名稱、中藥名稱具有多樣性，疾病、證候、方藥的表達在診療病案中未能完全統(tǒng)一。因此，在進行數據分析時，利用冠心病中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)，對中醫(yī)證候、中藥名稱描述進行統(tǒng)一整理，將氣虛血瘀、痰濁氣滯等統(tǒng)一整理為氣虛、血瘀、痰濁、氣滯。利用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用R聚類的K-means法進行聚類分析。

2 結 果

2.1 臨床資料 317例病人中，男208例(65.62%)，女109例(34.38%)，年齡(60.55±19.82)歲，總計診療1 165次。

2.2 組方用藥規(guī)律的聚類分析 聚類結果顯示，聚成14類后，指標數較合理，能較好地體現史教授辨證用藥特點。14類結果中每一類包含一組中藥群，每組中藥群均與臨床主病或主證相對應。基于聚類結果，在史教授參與指導下，對14類中藥群進行解析如下：第一類藥物組成與六味地黃丸相似，功效可歸納為“滋補肝腎、活血解毒”，主要用于治療冠心病腎虛證合并類風濕表現的病人。第二類藥物組成與補陽還五湯相似，功效可歸納為“益氣活血、化痰通絡”，主要用于治療冠心病陽虛證合并前列腺增生表現的病人。第三類藥物組成與失笑散、四妙勇安湯相似，功效可歸納為“活血祛瘀、清熱解毒”，病例數僅4例，為史教授治療冠心病合并瘀血雜癥時所用配伍。第四類藥物組成與葶藶大棗瀉肺湯相似，功效可歸納為“益氣固本、活血利水”，主要用于治療冠心病心力衰竭的病人。第五類藥物組成與溫膽湯和枳術散相似，功效可歸納為“清熱化痰、調和氣血”，主要用于冠心病合并情志、免疫失常的病人。第六類藥物組成與知柏地黃丸和四妙勇安湯相似，功效可歸納為“益氣養(yǎng)陰、活血解毒”，主要用于治療冠心病陰虛腸燥證病人，取火麻仁、生地黃、石斛滋陰增液潤腸之功。第七類藥物組成與二至丸、葛根芩連湯相似，功效可歸納為“健脾化濁、益氣活血”，主要用于治療冠心病合并糖尿病的病人。第八類藥物組成與冠心2號、瓜蔞薤白半夏湯相似，功效可歸納為“化痰祛濁、活血化瘀”，主要用于治療冠心病合并痰瘀互結證的病人。第九類藥物組成與血府逐瘀湯相似，功效可歸納為“活血化瘀、理氣安神”，主要用于治療冠心病血瘀證合并失眠的病人。第十類藥物組成與麻子仁丸、枳術散、四妙勇安湯相似，功效可歸納為“活血化瘀、清熱解毒”，主要用于治療冠心病合并熱毒內結證的病人。第十一類藥物組成與四妙勇安湯、天麻鉤藤飲相似，功效可歸納為“活血解毒、滋補肝腎”，主要用于治療冠心病合并高血壓、外周動脈硬化的病人。第十二類藥物組成與逍遙散、四君子湯相似，功效可歸納為“益氣活血、疏肝健脾”，主要用于治療冠心病合并情志不暢的病人。第十三類藥物組成與黃芪生脈散、六味地黃丸相似，功效可歸納為“益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎”，主要用于治療冠心病心力衰竭合并氣陰兩虛、痰濕不化的病人。第十四類藥物組成與天麻鉤藤飲相似，功效可歸納為“滋補肝腎、清心安神”，主要用于治療冠心病合并高血壓的病人。

由此可以看出，史教授在治療介入后冠心病時，常根據合并病不同選用具有益氣活血、滋補肝腎、清熱解毒等功效的藥物。在此基礎上，再根據病人兼癥及病情輕重情況隨證配伍祛濁、化痰、安神、調暢氣機等功效的藥物。詳見表1。

表1 中藥聚類結果

3 討 論

聚類分析是用數學方法研究和處理特定對象分類的一種多元統(tǒng)計方法，又稱為集群分析、群落分析，主要是通過距離的遠近與相似程度來判斷個體間是否有聚集現象，通過識別與分類來形成假設和建立概念，通過分類來發(fā)現和總結規(guī)律。聚類分析作為一種探索性分類方法，可將一組數據按照本身內在的規(guī)律合理地分為不同類別，避免了以往依靠經驗和專業(yè)知識主觀判斷所造成的偏差，使數據分析結果更為客觀。作為一種探索性的數據分析手段，聚類分析在近20年來得到了迅速發(fā)展，并在模式識別、決策分析及預測等領域中得到廣泛應用[4]。雖然聚類分析在中醫(yī)藥研究中尚屬起步階段，但卻為中醫(yī)藥客觀化、標準化的研究提供了一種可行的思路與方法[5-10]。

本研究聚類結果顯示，將史教授診治的317例病人1 165次處方中的中藥聚成14類后，除第3類只有4例病人不能體現史教授的臨床治療特點外，其他13類皆能較好地反映史教授中醫(yī)辨證治療介入后冠心病的遣方用藥特點。①治療冠心病合并糖尿病病人，將治療冠心病的組方(生黃芪、莪術、丹參、赤芍、川芎)和治療糖尿病的組方(黃連、生地、葛根、西洋參、石斛、炒僵蠶、墨旱蓮、女貞子、黃芩)有機結合；②治療冠心病合并高血壓病病人，將治療冠心病的組方(丹參、川芎、紅花)和治療高血壓的組方(天麻、生杜仲、桑寄生、生地黃、黃芩、茯苓、鉤藤、川牛膝、車前子、益母草、珍珠母、金銀花、連翹)有機組合。在此組方中，史教授認為金銀花、連翹清透熱邪適合冠心病病人瘀毒內阻的特點，以此代替梔子，以珍珠母清熱安神代替茯神，另加陳皮、石菖蒲理氣化痰安神。③治療冠心病合并高脂血癥的病人，治療冠心病組方(丹參、川芎、赤芍、莪術、瓜蔞、法半夏、薤白、金銀花)與降血脂組方(葛根、蒺藜、赤小豆、陳皮、白術、藿香)結合。史教授認為，葛根[11-12]升清降濁，白蒺藜清熱疏肝調暢氣機，二藥合用梳理中焦、調和氣血、健脾運濁。葛根性涼、味甘、辛，具有生津升陽功效，其主要化學成分有葛根素、葛根素木糖甙、大豆黃酮、大豆黃酮甙等，具有改善心腦血管循環(huán)，降糖、降脂等作用。白蒺藜[13-14]有效成分主要有蒺藜皂苷、蒺藜多糖、生物堿和黃酮等，能保護心肌、抗凝、抗血栓、抗動脈硬化、降低膽固醇，阻止心肌、肝臟及動脈脂質沉著、降低血壓等。④冠心病合并心力衰竭證屬氣陰兩虛、痰濕不化者，黃芪生脈散(生黃芪、麥冬、西洋參、五味子)和丹參、川芎、蒺藜、車前子、益母草等加減，方中取益母草、丹參、川芎活血利水，車前子淡滲祛濕。⑤冠心病合并失眠、焦慮的病人，應用逍遙散組方(生甘草、當歸、生白術、白芍、蒺藜、黃芩、茯苓、柴胡、菊花、香附、合歡皮)加活血化瘀藥，失眠重者加珍珠母，便秘實證加苦杏仁、枳實、火麻仁、大黃，陰虛腸燥便秘加火麻仁、石斛、生地黃、當歸。⑥冠心病合并外周動脈硬化的病人，用四妙勇安湯(玄參、金銀花、當歸、生甘草)加活血化瘀藥。

從上述組合可以發(fā)現，史教授在臨床診療冠心病合并不同疾病時，靈活采用辨病、辨證、辨癥有機結合的方法。在組方用藥時，史教授在中醫(yī)辨證論治的基礎上，注重病證結合，同時強調順從臟腑特性，善將藥物的性味、功效、歸經和中藥現代藥理作用有機結合，隨證、隨癥、隨病加減，調整方中藥物及增減藥物用量。既體現了傳統(tǒng)中醫(yī)的方證對應，也體現了在此基礎上的方病對應和藥病對應。