希特林缺乏癥1例預防接種體會

楊曉娟 管艷

doi：10.3 969/j .issn.1007- 614x.2018.5.93

摘要 分析1例明確診斷為希特林缺乏癥的患兒，應遵循“血生化指標無異常情況下，特別是肝功能指標應恢復正常的情況下，依次選擇接種無乳糖，無糖、蔗糖、”所合成分選擇的原則實施接種，最大限度降低偶合本病發(fā)生率。

關鍵詞 希特林缺乏癥；預防接種；偶合

病歷資料

患兒，女，2013年10月12日出生，出生體重2 850 g，幼兒，母乳喂養(yǎng)。自出生開始按國家免疫規(guī)劃程序完成：0月齡乙肝第1劑次接種；1月齡卡介苗、第2劑次乙肝疫苗接種；五聯疫苗《吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌（結合）疫苗》替代完成2、3、4月齡脊灰、百白破和b型流感嗜血桿菌疫苗的接種。2014年2月24日接種第3劑次五聯疫苗，5月齡（2014年3月30日）選擇接種口服輪狀疫苗體測篩查時發(fā)現幼兒皮膚黃染，門診主管護師建議家長進一步到醫(yī)院診斷治療后排除病理性黃疸再行疫苗接種，結果以“皮膚黃染1個月余”于2014年4月2日第1次收住昆明兒童醫(yī)院。入院查體患兒全身皮膚中度黃染，鞏膜黃染，肝于右肋下3 cm劍突下3.5 cm可觸及，實驗室指標：ALT93 U/L； AsT 184 U/L；總膽紅素：196.2μmol/L；直接膽紅素70.4μmoVL；間接膽紅素125.8 μmol/L；巨細胞病毒IgM抗體弱陽性；葡萄糖1.6 mmol/L，下降。治療8d后，以嬰幼兒肝膽綜合征（瘀膽型）、上呼吸道感染、巨細胞病毒感染好轉出院。出院實驗室指標：ALT57 U/L； AsT 97 U/L；總膽紅素：90.8μmol/L；直接膽紅素41.7μmo1/L；間接膽紅素49.1μmol/L；巨細胞病毒IgM抗體弱陰性；葡萄糖3.7 mmol/L，下降。遺傳代謝病氨基酸和?；鈮A譜分析報告示：甲硫氨酸及瓜氨酸輕度增高，尿液有機酸綜合分析報告示4-羥基苯乳酸增高。2014年5月9日因反復黃疸發(fā)作轉就診復旦大學附屬兒科醫(yī)院門診，實驗室檢測示：血氨73 μmo1/L；腫瘤標志物甲胎蛋白：24 080.0 mg/mL，25羥維生素D342.16 mg/ml； ALT 31 U/L； AST 63 U/L；總膽紅素：39.8 μ mol/L；直接膽紅素27.1 μ mol/L?；純汉推涓改附浄肿釉\斷中心基因檢測報告提示：通過SLC25A13基因外顯子測序和大片段插入，缺失突變XIX和XX的電泳檢測和標準序列對比，患兒檢測到c.615 +5G>A雜合突變和IVS16ins3kb雜合突變，父親檢測到IVS16ins3kb雜合突變，母親檢測到c.615+5G>A雜合突變，兒童診斷符合希特林缺陷引起的肝膽內膽汁淤積癥診斷。給予高蛋白高脂低糖水化合物飲食、低乳糖奶粉喂養(yǎng)，維生素D、維生素E改善氧化應激，維生素K1針對出血傾向治療、利膽護肝治療后，于2015年3月28日血生化示；ALT、AST、總膽紅素、總膽汁酸全部恢復正常，甲胎蛋白12.7 mg/mL，25羥維生素D351.45 mg/mL，血氨78μmo1/L。肝功能指標好轉，膽汁淤積癥治愈，腫瘤標志指標及血氨偏高。自2015年11月27日甲胎蛋白5.66 mg/mL，2016年5月24日血氨22.9 μmol/L，遺傳代謝病氨基酸和?；鈮A譜分析報告示：氨基酸及?；鈮A降至正常。

2015年5月11日依據血生化報告結果，肝功無異常，結合兒童一般情況，制定適宜該兒童接種的疫苗計劃，避開選擇疫苗成分中同時含蔗糖和乳糖及多糖的疫苗接種，優(yōu)先選擇疫苗成分里不含蔗糖、乳糖的乙肝疫苗、百白破、滅活脊髓灰質炎接種及乙腦滅活疫苗接種，當喂養(yǎng)進入普食后兒童無異常反應，再選擇成分中含蔗糖疫苗如麻風、麻腮風疫苗接種。2015年5月11日-2016年5月24日完成乙肝、百白破、滅活脊灰及麻腮風（含蔗糖）的接種；2016年5月24日血生化、血氨指標無反彈跡象，處于平穩(wěn)正常狀態(tài)；2017年完成麻風（含蔗糖）、乙腦滅活疫苗接種，2個月后復查ALT、AST、總膽紅素、總膽汁酸正常，甲胎蛋白2.15 mg/mL，25羥維生素D，68.33 mg/mL，血生化無異常變化。

討論

希特林蛋白是一種線粒體內鈣結合天冬氨酸/谷氨酸載體蛋白，在尿素循環(huán)及其代謝過程中發(fā)揮重要作用，缺乏可致成年發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥（CTLN2）及新生兒肝內膽汁淤積癥（NICCD），亦稱為希特林蛋白缺乏癥，是發(fā)病率高、局限于肝臟的常染色體隱性遺傳代謝病[2、5]，最早在日本發(fā)現，分布于東亞、東南亞、西亞、北美、北歐、中歐等國家[1]，在我國有著明顯的地區(qū)南北分布差異，南方（廣東、廣西）基因變異攜帶者頻率1/48[3-6]，發(fā)病率1/19 000，多在≤2個月時發(fā)病，很少>5個月，主要臨床表現為肝內膽汁淤積性黃疸、部分兒童可出現低體重、發(fā)育遲緩，實驗室指標有血氨增高、高氨基酸血癥、低蛋白血癥、溶血性貧血、肝功能受損。多數膽汁瘀積癥患兒通過代償適應臨床癥狀可自行緩解，病程為自限性，多在1歲左右自行恢復或經過飲食調整和藥物治療恢復正常。也有兒童發(fā)病時臨床表現不典型，可因環(huán)境、自身身體素質及飲食結構等因素影響，導致肝臟受損或代償失衡，在一定的時間內可能轉歸為CTLN2。

在實施預防接種疫苗中，應特別注意：①由于不同疫苗所含成分不同，對于明確診斷為希特林缺乏癥兒童應遵循“血生化指標無異常情況下，特別肝功能指標應恢復正常的情況下，依次選擇接種無乳糖，無糖、蔗糖”所含成分選擇的原則實施接種，最大限度降低本病發(fā)生率。②含乳糖成分的疫苗，如乙腦減毒活疫苗、A群、A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗及A群C群腦膜炎球菌多糖結合疫苗，雖然輔料中乳糖含量低，但目前資料中無誘發(fā)劑量的指導數據，故在低流腦流行地區(qū)應做好知情告知工作，盡可能避免使用，杜絕醫(yī)療技術實施后疾病耦合發(fā)生而導致兒童家庭個體的疾病負擔和醫(yī)療糾紛的激化。③新生兒黃疸是預防接種實施工作中最為常見的臨床癥狀之一，<12個月反復出現皮膚黃染的兒童，應謹慎接種，建議家長明確黃染發(fā)生原因，診斷清楚后再實施補種。④對于乳糖不耐受的兒童，特別是出生體重偏低、無原因發(fā)育遲緩兒童，在接種疫苗過程中應加強皮膚鞏膜黃染的觀察體檢，接種醫(yī)（護）工作人員應指導家長學習認識希特林蛋白缺乏癥的相關知識，做到早發(fā)現、早診斷、早治療，避免偶合癥的發(fā)生。⑤關于含蔗糖疫苗，不建議密集使用，本例兒童使用的含蔗糖疫苗因間隔時間較長，對實驗室血生化指標檢驗結果無明顯影響，提示在適宜的年齡及合理間隔時間前提下可以選擇使用含蔗糖疫苗。

參考文獻

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