馬陸社區(qū)家庭醫(yī)生全專聯(lián)合干預(yù)對糖尿病患者專病就診行為與醫(yī)保費用的影響

高波 戈園園 嚴(yán)海風(fēng) 陸萍

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.92

摘要 目的：探討馬陸社區(qū)全科一上海瑞金北院專科聯(lián)合（以下簡稱“全專聯(lián)合”）干預(yù)對糖尿病患者專病就診行為與醫(yī)保費用的影響。方法：選取2012年1月-2015年12月納入馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康管理的患者，其中參與家庭醫(yī)生全專聯(lián)合干預(yù)的4年分別為456名、517名、543名、535名，對照組為納入家庭醫(yī)生管理的非全專聯(lián)合糖尿病患者，分別為1 237名、1 335名、1 526名、1 471名；比較兩組臨床資料。結(jié)果：2012-2015年，全專聯(lián)合干預(yù)的糖尿病專病中位就診次數(shù)和醫(yī)保費用分別為8次、9次、11次、10次，435.02元、478.20元、537.60元、540.72元，非全專聯(lián)合干預(yù)的糖尿病專病中位就診次數(shù)和醫(yī)保費用分別為7次、8次、8次、9次，258.70元、343.32元、362.88元、427.63元；高專病醫(yī)保費用的糖尿病患者，其參與全專聯(lián)合干預(yù)的比例，與低專病醫(yī)保費用的糖尿病患者相比，2012-2014年差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而2015年差異無統(tǒng)計學(xué)意義（_P>0 05）。結(jié)論：采用全專聯(lián)合干預(yù)可改善糖尿病患者的就醫(yī)依從性，使糖尿病就醫(yī)次數(shù)趨向合理化，對糖尿病專病醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)的合理化有一定的推進作用。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生；全專聯(lián)合；糖尿病；就診行為；醫(yī)保費用

隨著醫(yī)改進程不斷推進，家庭醫(yī)生在實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的實踐探索中承擔(dān)著越來越重要的角色，通過建立居民與家庭醫(yī)生簽約機制，實現(xiàn)慢病專病規(guī)范化管理，以達(dá)到有效控制就診行為與降低醫(yī)保費用的目的。《2014年我國醫(yī)療衛(wèi)生和計劃生育發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)，糖尿病作為社區(qū)常見的慢病管理病種之一，糖尿病患者的規(guī)范管理和費用控制也一直是社區(qū)診療的重點。在家庭醫(yī)生責(zé)任制下，通過常規(guī)的規(guī)范化專病管理及全專聯(lián)合分級管理的探索，對糖尿病患者的就診行為和醫(yī)保費用消耗已經(jīng)產(chǎn)生了一定的積極的效果[1、2]，本次研究重點是探討全專聯(lián)合干預(yù)（即馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生對糖尿病患者進行規(guī)范管理，對于病情不穩(wěn)定、血糖控制不佳及出現(xiàn)急性并發(fā)癥等情況者，通過與瑞金北院建立的綠色通道，直接轉(zhuǎn)至其糖尿病專科就診，病情控制或穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)由相應(yīng)的家庭醫(yī)生接管）與非全專聯(lián)合下管理糖尿病患者的就診行為與醫(yī)保費用情況。

資料與方法

以2012-2015年期間納入到馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康管理的糖尿病患者為研究對象，其中參與家庭醫(yī)生全專聯(lián)合的分別為456名、517名、543名、535名，納入家庭醫(yī)生管理的非全專聯(lián)合糖尿病患者分別為1237名、1335名、1526名、1471名。

方法：①一般資料收集：a.數(shù)據(jù)來源：由信息科對其在2012年1月-2015年12月期間在馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的費用交易明細(xì)進行采集。最終共獲得36 767條交易記錄。b.數(shù)據(jù)內(nèi)容：本數(shù)據(jù)主要包含流水號、科室名稱，費用類別、明細(xì)項目編碼、明細(xì)項目名稱、明細(xì)項目單價、明細(xì)項目數(shù)量、明細(xì)項目金額、明細(xì)項目交易費用、明細(xì)項目醫(yī)保結(jié)算費用、報銷標(biāo)志、適用醫(yī)保辦法、結(jié)算類型標(biāo)志、交易日期、藥品通用名、姓名、身份證號等字段。數(shù)據(jù)庫中，費用類別主要是門診費用，分別包含西藥費、化驗費、診療費、中成藥費、中草藥費、治療費、其他費用等費用類型。本次研究以明細(xì)項目醫(yī)保結(jié)算費用計算醫(yī)保費用。②數(shù)據(jù)判定：a.原始數(shù)據(jù)編碼：由于原始數(shù)據(jù)庫無糖尿病患者的性別和年齡，故依據(jù)數(shù)據(jù)庫中糖尿病患者的身份證號碼和交易日期，生成糖尿病患者的性別和產(chǎn)生交易記錄時的年齡。b.糖尿病專病的數(shù)據(jù)篩選：首先為糖尿病專病判定邏輯采集：由于原始數(shù)據(jù)庫中無糖尿病專病診治的直接判斷指標(biāo)，故基于《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》、中心醫(yī)務(wù)人員（含中西醫(yī)全科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)師及藥劑師）的綜合意見，經(jīng)過2輪的判定邏輯采集，形成糖尿病專病判定邏輯，分為兩條：一是從化驗費的角度進行判定，涉及的判斷指標(biāo)包括明細(xì)項目編碼和明細(xì)項目名稱，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費用類型；二是從西藥費、中成藥費的角度進行判定，涉及判斷指標(biāo)包括明細(xì)項目編碼和對應(yīng)的藥品通用名，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費用類型。第二是糖尿病專病判定結(jié)果采集：基于糖尿病專病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由中心醫(yī)務(wù)人員（含中西醫(yī)全科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)師及藥劑師）進行判定結(jié)果填寫，經(jīng)過2輪采集，獲得關(guān)于各條交易是否屬于糖尿病專病診治的判定結(jié)果。第三是糖尿病專病數(shù)據(jù)篩選：將糖尿病專病診治的判定結(jié)果與原始數(shù)據(jù)庫對應(yīng)字段進行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標(biāo)。c.家庭醫(yī)生社區(qū)干預(yù)的數(shù)據(jù)篩選：根據(jù)中心開展的家庭醫(yī)生社區(qū)干預(yù)項目，即“全專聯(lián)合”項目的糖尿病患者身份信息分別與原始數(shù)據(jù)的相應(yīng)字段進行匹配，編碼生成“全專聯(lián)合”與“非全專聯(lián)合”判斷兩項指標(biāo)內(nèi)容。

觀察指標(biāo)：全專聯(lián)合組與非全專聯(lián)合組對就診次數(shù)與醫(yī)保費用的影響，以及不同專病醫(yī)保費用分級府、低）的糖尿病患者參與全專聯(lián)合干預(yù)比重對比情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0分析，本次研究的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為定量資料，其分布不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（4分位數(shù)間距）進行統(tǒng)計描述；定性資料采用相對數(shù)和動態(tài)數(shù)列進行統(tǒng)計描述，采用X 2檢驗進行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)為d =0.05。采用統(tǒng)計圖表展示2012-2015年糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的分布情況。

結(jié)果

基本情況比較：將2012年1月-2015年12月期間參加本次研究的患者性別、年齡及醫(yī)保方式進行綜合分析，見表1和表2。

由表1可知，是否參與全專聯(lián)合干預(yù)的糖尿病專病患者，其性別分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為干預(yù)組的女性患者占比更高；其年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為干預(yù)組的患者年齡更低（差1.34歲）。

由表2可知，各分組不同醫(yī)保方式人數(shù)總和超過總?cè)藬?shù)，即患者的醫(yī)保方式并不是單一的，故不做差異性對比。但通過數(shù)值可知看出，兩組的醫(yī)保方式分布相似。

全專聯(lián)合干預(yù)對就診“馬陸”的糖尿病患者專病就診的影響，見圖1。

由圖1可知，就診馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病患者中，參與全專聯(lián)合干預(yù)的糖尿病專病中位就診次數(shù)更多，增長漸趨合理。

全專聯(lián)合干預(yù)對就診“馬陸”的糖尿病患者專病醫(yī)保費用的影響，見圖2。

由圖2可知，就診馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病患者中，參與全專聯(lián)合干預(yù)的糖尿病專病中位醫(yī)保費用更高，增長趨勢穩(wěn)定。

不同專病醫(yī)保費用分級的糖尿病患者參與全專聯(lián)合干預(yù)比例對比：按糖尿病專病醫(yī)保費用> 50%為高專病醫(yī)保費用；≤50%為低專病醫(yī)保費用，分析不同專病醫(yī)保費用分級下，就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病患者參與全專聯(lián)合干預(yù)的占比差異，見表3。

由表3可知，就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病就診患者中，2012年，高專病醫(yī)保費用的糖尿病患者，其參與全專聯(lián)合干預(yù)的比例，與低專病醫(yī)保費用的糖尿病患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=10.265.P=O.OOl），說明高專病醫(yī)保費用的糖尿病患者參與全專聯(lián)合干預(yù)的比例更高；同理，2013年和2014年，高專病醫(yī)保費用的糖尿病患者參與全專聯(lián)合干預(yù)的比例更高。而2015年差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P=0.062）。

討論

從本研究數(shù)據(jù)可以看出，每年參與就診的人數(shù)都有所變化，表現(xiàn)為增加或者流失，其原因很多，如拆遷、依從性不好或者死亡等，對總體的就診行為與費用影響相對較小，在此不進一步展開。

通過全專聯(lián)合干預(yù)后的糖尿病患者，其專病就診次數(shù)明顯比非全專聯(lián)合干預(yù)的多，但也在合理范圍之內(nèi)，說明干預(yù)后患者就醫(yī)的依從性有了一定程度的提高；從醫(yī)保費用的角度看，干預(yù)組與非干預(yù)組患者每年的醫(yī)?；ㄙM都呈現(xiàn)上升的趨勢，這里有很多因素干擾，如藥物采購一致性差[3]、政府對藥物價格的調(diào)控不到位[4]、患者因參與全專聯(lián)合干預(yù)后檢查以及藥物的變更使得相對個人支出費用增加等，不過從以上數(shù)據(jù)分析可以看出，全專聯(lián)合干預(yù)下的糖尿病患者醫(yī)保費用增長幅度小。

從高低專病醫(yī)保費用的比較看出，經(jīng)過全專聯(lián)合干預(yù)后兩者的差距在逐步減小，從有差異變?yōu)闊o差異，說明全專聯(lián)合對患者醫(yī)保消耗方面還是起到積極的作用，降低了部分高額醫(yī)保消費。

綜上所述，全專聯(lián)合干預(yù)使得糖尿病患者的專病就診次數(shù)趨向合理化；同時，在家庭醫(yī)生全專聯(lián)合規(guī)范管理下，糖尿病患者醫(yī)保費用支出更加穩(wěn)定；在高低專病醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)方面，降低了高額醫(yī)保費用比例，減少了大額專病費用支出。聯(lián)系當(dāng)前的醫(yī)改，隨著慢病長處方、延伸處方政策的穩(wěn)步實施，甚至以后推出并加大特病醫(yī)保的開展力度，將會更好地改善患者的就診行為并減輕醫(yī)保消耗負(fù)擔(dān)[5]。

參考文獻

[1]趙列賓，陳宇紅，董斌，等.基于互聯(lián)網(wǎng)及全科一專科合作的社區(qū)糖尿病管理模式一上海五里橋試驗[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（4）：286-289.

[2]吳韜，周斌，趙列賓，等.從患者就醫(yī)行為及認(rèn)知看醫(yī)療聯(lián)合體[J]中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（7）：551-552.

[3]何江江，楊燕，吳文輝，等.上海市慢性病門診用藥現(xiàn)狀調(diào)查：以高血壓、糖尿病為例[J].中國衛(wèi)生資源，2016，19（3）：167-171.

[4]馬仁杰，程傳茹.藥品價格改革中政府的角色定位[J].安徽行政學(xué)院學(xué)報，2015，5（6）：47-51.

[5]何苗，唐曉君，龍倩，等.特殊疾病醫(yī)療保險對糖尿病患者治療費用的影響及相關(guān)因素分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報，2016，4（5）：323-329.