脛骨中下段骨折合并后踝骨折采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的療效探析

杜偉

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.13

摘要 目的：探討交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折合并后踝骨折的療效。方法：收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例，分為對照組和研究組。研究組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，對照組采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組療效優(yōu)良率及骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間顯著晚于對照組（P<0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：脛骨中下段骨折合并后踝骨折采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)相比術(shù)式相當(dāng)，但是后者更能促進(jìn)患者早期康復(fù)鍛煉，前者可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，需結(jié)合臨床整體權(quán)衡。

關(guān)鍵詞 脛骨中下段骨折；后踝骨折；交鎖髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；內(nèi)固定

臨床上脛骨中下段骨折合并后踝骨折的病例數(shù)量相對偏少，但是，此類患者致傷特征較為獨特，很容易發(fā)生漏診。一旦將后踝骨折遺漏，很有可能誘發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]，對患者今后的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為了提高脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者的臨床診斷率和治療效果，本研究收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年8月-2017年2月收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例，均經(jīng)由X線檢查確診。其中男67例，女23例；年齡20～ 52歲，平均（41.7±5.9）歲；就診時間1～6 h，平均（3.5±1.6）h。按照骨折形態(tài)劃分[2]，74例螺旋形骨折，16例斜形骨折。按照致傷因素劃分，交通事故傷66例，摔跌傷24例。本研究中需排除合并嚴(yán)重軀體疾病、可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的患者，如有嚴(yán)重肝腎和心臟疾病，以及患有精神疾病和不能很好配合治療的患者。將90例患者分為研究組和對照組，各45例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

研究方法：①研究組實施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿中上段充分驅(qū)血處理后上止血帶。而后將其擺置于屈膝>90。，在其膝前正中處縱向切開，進(jìn)而切開髕韌帶，在脛骨平臺下方0.5～1.0 cm處做小切口，與脛骨軸線前傾呈10。的進(jìn)針方向插入導(dǎo)針，實施軸向牽引，同時在C臂監(jiān)視下閉合復(fù)位。確認(rèn)對位良好后，自8 mm開始逐層擴(kuò)髓，直至髓孔直徑大于髓內(nèi)釘直徑1 mm，即可插入主釘，再于遠(yuǎn)近端分別安裝瞄準(zhǔn)器2枚鎖定髓內(nèi)釘。②對照組采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療：自骨折斷端處實施小切口有限切開，在C臂監(jiān)視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位完好后在近端或遠(yuǎn)端實施3 cm切口，自深筋膜下充分分離軟組織，構(gòu)建軟組織隧道，而后將鎖定板自骨表面置入隧道內(nèi)。縱向切開脛骨后外側(cè)，向內(nèi)側(cè)將足拇長屈肌肌腹充分牽開，這樣即可暴露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)，而后可直視下復(fù)位后踝骨折，最后以T型鋼板自后而前對復(fù)位骨折灶進(jìn)行固定。

觀察指標(biāo)：①整體療效：以O(shè)lerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分系統(tǒng)評估[3]。滿分100分，分?jǐn)?shù)與療效呈正相關(guān)。其中優(yōu)91～ 100分，良61～90分，中31～ 60分，差<31分。比較兩組療效優(yōu)良率、骨折愈合時間及術(shù)后康復(fù)鍛煉開始時間。②并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組整體療效對比：兩組療效優(yōu)良率及骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間顯著晚于對照組（P<0.05），見表1。

兩組并發(fā)癥對比：研究組釘孔感染1例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.44%；對照組切口感染6例，錘狀趾畸形4例，延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率24.44%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

討論

脛骨中下段骨折的發(fā)生機(jī)制較為特殊，傷者在運動中足部首先著地，之后軀體受慣性作用向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)，側(cè)旋應(yīng)力傳遞到脛骨干，使脛骨中下段薄弱處骨折。同時，如果身體慣性向前應(yīng)力與距骨發(fā)生剪切，還可使下脛腓后韌帶遭受極強(qiáng)內(nèi)旋力牽拉，踝關(guān)節(jié)遭受的扭轉(zhuǎn)與垂直應(yīng)力可導(dǎo)致其骨折[4]。近年來.我國機(jī)動車保有量不斷增長，因而造成此類骨折病例的概率也隨之增加。

臨床研究指出，后踝能夠顯著地發(fā)揮保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要作用[5、6]，此類患者若是發(fā)生漏診或單純給予保守治療，其誘發(fā)骨折移位或距骨向后脫位等風(fēng)險的概率非常大，最后必然造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，極大地影響骨折愈合。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折合并后踝骨折均有較好的效果，本次研究中兩組療效優(yōu)良率及骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義即證實了這一點。綜合來說，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)效果更明顯，且其內(nèi)固定效果更完善；而站在生物力學(xué)角度來看，鋼板固定的優(yōu)勢更為明顯[7]。

本次研究中，對照組應(yīng)用鋼板內(nèi)固定能夠更早進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練狀態(tài)，而髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于還需輔以石膏外固定，故不得不延后康復(fù)訓(xùn)練時間。但綜合來看，交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)優(yōu)勢仍然更為明顯，這直接使得其術(shù)后并發(fā)癥顯著少于鋼板內(nèi)固定，故交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)被優(yōu)先用于此類患者的手術(shù)治療。

就筆者經(jīng)驗而言，若是患者后踝骨折穩(wěn)定性尚佳，應(yīng)優(yōu)先實施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，減輕對正常組織的不必要創(chuàng)傷。但若后踝骨折面積>關(guān)節(jié)面總面積的33%，或是閉合復(fù)位難度大、后踝骨折線長，或是誘發(fā)粉碎性骨折，則還應(yīng)優(yōu)選鋼板內(nèi)固定，以促進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練。

參考文獻(xiàn)

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