分段式模擬訓(xùn)練在創(chuàng)傷急救一體化基本技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

胡嘉瑞 于碧蓮 李瑛

創(chuàng)傷急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)、急診科救治和確定性治療，需要醫(yī)生及時(shí)規(guī)范的處理傷情、明確診斷并盡快進(jìn)行確定性治療。確定性治療前既要運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、院內(nèi)復(fù)蘇等內(nèi)、外科基本技能，還需要有條不紊的團(tuán)隊(duì)合作和整體流程的無(wú)縫銜接。在危重傷的急救中，傳統(tǒng)的分科共診模式容易出現(xiàn)診治延誤和銜接失誤，一體化模式則取得了更好的療效[1-2]。創(chuàng)傷急救一體化除了改進(jìn)管理模式，還要求外科醫(yī)師在確定性治療前能綜合使用整體流程中內(nèi)、外科眾多基本技能，這對(duì)住院醫(yī)師相關(guān)技能的培訓(xùn)提出了更高的要求[2-4]。然而，法律法規(guī)的完善、醫(yī)療糾紛的增多又造成住院醫(yī)師操作實(shí)踐機(jī)會(huì)減少，傳統(tǒng)的以患者為訓(xùn)練對(duì)象來(lái)提高臨床技能的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足實(shí)際需求[5]。如何在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中既兼顧醫(yī)療和教學(xué)的安全性，又適應(yīng)創(chuàng)傷急救一體化模式，這是近年教學(xué)的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[4，6]。本研究設(shè)計(jì)了分段式模擬訓(xùn)練課程，并進(jìn)行了初步應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究時(shí)間為2017年11月—2018年1月。研究對(duì)象選自中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2015級(jí)外科學(xué)員，已進(jìn)入第三年培訓(xùn)并至少完成了2個(gè)月外科急診輪訓(xùn)，獲得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。在符合條件的自愿報(bào)名者中根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法選取40人，年齡25～31歲，平均（27.2±1.4）歲。

1.2 師資團(tuán)隊(duì)

（1）課程建設(shè)：包括總負(fù)責(zé)人、課程編寫小組、質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)流程設(shè)計(jì)、教案編寫、考試設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制和調(diào)查反饋。（2）授課：由長(zhǎng)期從事臨床和教學(xué)工作的醫(yī)生組成，均通過(guò)了統(tǒng)一的教學(xué)培訓(xùn)，每人有固定的教學(xué)內(nèi)容，負(fù)責(zé)授課和考核學(xué)員。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容

學(xué)員先參加理論學(xué)習(xí)和考試，大班授課，考試或補(bǔ)考通過(guò)后參加技能摸底考核和培訓(xùn)。技能培訓(xùn)根據(jù)創(chuàng)傷急救一體化流程[1-4，7]分為四段：（1）第一段為基礎(chǔ)生命支持。根據(jù)先救命后治傷的原則，首先要評(píng)估并盡力維持生命征的穩(wěn)定，包括環(huán)境評(píng)估、意識(shí)評(píng)估、人工呼吸、胸外按壓、電除顫等項(xiàng)目，通過(guò)模擬道具訓(xùn)練，2名學(xué)員1組，共3個(gè)學(xué)時(shí)；（2）第二段為創(chuàng)傷救護(hù)。評(píng)估生命征后需要快速檢查傷情并及時(shí)規(guī)范的處理，內(nèi)容涉及外科多個(gè)亞?？疲譃橹寡?、包扎、固定、搬運(yùn)，通過(guò)普通模擬人訓(xùn)練，2名學(xué)員1組，共6個(gè)學(xué)時(shí)；（3）第三段為院內(nèi)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)到急診科的危重傷員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)搶救、盡力穩(wěn)定生命征、為進(jìn)一步診治贏取時(shí)間和創(chuàng)造條件。第一、二段的成功是第三段的基礎(chǔ)，學(xué)員通過(guò)前兩段考核才能參加本段培訓(xùn)。本段在高端模擬人上設(shè)置不同的病例程序，5名學(xué)員1組，分別擔(dān)任搶救指揮、胸外按壓、呼吸支持、電除顫和輸注藥物、搶救記錄，由組長(zhǎng)隨機(jī)抽取病例并擔(dān)任搶救指揮，組長(zhǎng)和其它分工均輪流擔(dān)任，目的是強(qiáng)化單項(xiàng)技能并培養(yǎng)分析決策和團(tuán)隊(duì)合作能力，共6個(gè)學(xué)時(shí)；（4）第四段為綜合應(yīng)用。學(xué)員通過(guò)前三段考核后才能進(jìn)入本段訓(xùn)練。本段模擬不同的創(chuàng)傷場(chǎng)景，在高端模擬人上編寫了相關(guān)的急救流程，從2人1組的現(xiàn)場(chǎng)急救過(guò)渡到5人1組的院內(nèi)急救，由組長(zhǎng)隨機(jī)抽取病例并擔(dān)任搶救指揮，組長(zhǎng)和其它分工均輪流擔(dān)任，目的是幫助學(xué)員掌握創(chuàng)傷急救整體流程，提高綜合運(yùn)用理論知識(shí)和各項(xiàng)技能的能力，共4個(gè)學(xué)時(shí)。通過(guò)第四段考核將獲得結(jié)業(yè)證。

1.4 培訓(xùn)方法

（1）技能培訓(xùn)為小班授課，每小班學(xué)員10人，授課教師2人，督導(dǎo)1人。（2）使用模擬教學(xué)法，通過(guò)運(yùn)用各種模擬道具、SimMan高端模擬人、模擬場(chǎng)景使單項(xiàng)操作培訓(xùn)和綜合演練都在仿真的環(huán)境下進(jìn)行。在團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇、綜合應(yīng)用中采取Debriefing方式進(jìn)行反饋和總結(jié)。（3）使用標(biāo)準(zhǔn)化課程。由于“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床專業(yè)碩士培養(yǎng)”并軌，培訓(xùn)和考核的內(nèi)容綜合這兩者的要求，以2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南、2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范、人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第8版為參考進(jìn)行編寫。授課流程統(tǒng)一為理論回顧、教師演示、學(xué)員練習(xí)、教師糾正、逐個(gè)考核、反饋總結(jié)。

1.5 技能考核方法

參加考核的學(xué)員分為2人或5人1組，參考人數(shù)如不能湊整分組，則抽取考過(guò)的學(xué)員擔(dān)任非考評(píng)分工。單項(xiàng)操作技能為固定考核項(xiàng)目；團(tuán)隊(duì)合作搶救由各考生輪流當(dāng)組長(zhǎng)，組長(zhǎng)隨機(jī)抽取病例，考核組長(zhǎng)指揮搶救、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)、病情分析和決策能力，僅對(duì)組長(zhǎng)評(píng)分。2名教師依據(jù)統(tǒng)一制定的評(píng)分細(xì)則共同評(píng)分，另有督導(dǎo)1人。成績(jī)分為合格和不合格。

1.6 調(diào)查反饋

技能培訓(xùn)前對(duì)全體學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)員選擇自己不熟悉的技能。每段培訓(xùn)結(jié)束后均對(duì)學(xué)員進(jìn)行反饋調(diào)查，請(qǐng)學(xué)員對(duì)課程給出非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意的分級(jí)評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

考核成績(jī)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前調(diào)查和培訓(xùn)后反饋

培訓(xùn)前對(duì)不熟悉的技能選擇第一段的有9人、第二段21人，第三段40人，第四段40人。培訓(xùn)后評(píng)價(jià)第一段非常滿意有36人、較滿意4人；第二段非常滿意34人、較滿意5人、一般1人；第三段非常滿意27人、較滿意9人；第四段非常滿意26人、較滿意5人。提出的改進(jìn)意見(jiàn)主要有：（1）增加不熟悉技能的學(xué)時(shí)；（2）進(jìn)一步豐富培訓(xùn)內(nèi)容，如在團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇和綜合應(yīng)用中增加更多病例；（3）根據(jù)學(xué)員的摸底考核成績(jī)進(jìn)行培訓(xùn)項(xiàng)目和學(xué)時(shí)的個(gè)體化調(diào)整；（4）分段考核沒(méi)通過(guò)的學(xué)員可進(jìn)行本段再次培訓(xùn)和補(bǔ)考。

2.2 考核合格率

無(wú)論是摸底還是結(jié)業(yè)考核，第一段到第三段合格率均依次降低。結(jié)業(yè)考核各段合格率均高于摸底考核（見(jiàn)表1）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)輪訓(xùn)模式的不足

本研究選擇外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年學(xué)員是因?yàn)檫@些學(xué)員在三年培訓(xùn)考核通過(guò)后或?qū)⑦M(jìn)入?？婆囵B(yǎng)階段，或?qū)⒆呦蚺R床工作崗位，可能需要獨(dú)立面對(duì)創(chuàng)傷急救的病例，學(xué)員既具備一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，又有增強(qiáng)相關(guān)技能的迫切需求。

培訓(xùn)前問(wèn)卷和技能摸底考核發(fā)現(xiàn)學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)生命支持技能掌握程度較高，創(chuàng)傷救護(hù)次之，而團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇和綜合應(yīng)用技能嚴(yán)重缺乏。分析如下：（1）基礎(chǔ)生命支持從本科教育到畢業(yè)后教育經(jīng)歷了多次強(qiáng)化訓(xùn)練，故掌握程度高。創(chuàng)傷救護(hù)主要在急診輪訓(xùn)時(shí)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考前進(jìn)行過(guò)訓(xùn)練，培訓(xùn)量不足且時(shí)間分散，故有部分遺忘。（2）團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇技能欠缺是因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)復(fù)蘇一直由住院總醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師指揮，還常請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室的內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，外科住院醫(yī)師往往“被動(dòng)”從事胸外按壓、呼吸支持等單項(xiàng)操作，對(duì)搶救指揮、分析決策缺少鍛煉機(jī)會(huì)。（3）急診科輪訓(xùn)的客觀因素造成學(xué)員很難實(shí)踐創(chuàng)傷急救的整體流程。急診科接診的危重傷員，現(xiàn)場(chǎng)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)完成，直接進(jìn)入團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇和進(jìn)一步救治環(huán)節(jié)；急診科進(jìn)行的清創(chuàng)止血、固定、包扎一般見(jiàn)于輕傷患者，無(wú)需考慮搶救生命。這些導(dǎo)致學(xué)員所輪訓(xùn)的創(chuàng)傷急救病例的整體流程是“割裂”的，因此學(xué)員一旦面對(duì)真實(shí)的創(chuàng)傷場(chǎng)景，容易遺漏和延誤某些環(huán)節(jié)?？傊趥鹘y(tǒng)輪訓(xùn)模式下，學(xué)員對(duì)單項(xiàng)技能掌握不全面，對(duì)整體流程缺乏認(rèn)識(shí)，缺少團(tuán)隊(duì)協(xié)作、分析決策和綜合應(yīng)用能力，難以適應(yīng)創(chuàng)傷急救一體化對(duì)臨床基本技能的要求。

表1 考核合格率比較

3.2 分段式模擬培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)和前景

本研究結(jié)果顯示分段式模擬培訓(xùn)能顯著提升創(chuàng)傷急救一體化基本技能，分析如下：（1）課程內(nèi)容設(shè)計(jì)的科學(xué)性、系統(tǒng)性是取得良好培訓(xùn)效果的基礎(chǔ)。本課程采取了從分段技能到綜合應(yīng)用的逐層訓(xùn)練、考核的方式。第一、二段為現(xiàn)場(chǎng)急救，第三段為院內(nèi)急救，第四段是前三段的綜合和提高訓(xùn)練，這既和創(chuàng)傷急救的整體流程一致，又遵循認(rèn)識(shí)規(guī)律和學(xué)習(xí)曲線，有助于臨床技能的逐步提高；前兩段技能在第三段中，前三段技能在第四段中均得到了再次演練，循環(huán)強(qiáng)化練習(xí)的模式能幫助學(xué)員及時(shí)復(fù)習(xí)和反饋，有利于熟練掌握臨床技能[8]。（2）統(tǒng)一規(guī)范的授課方法和固定的師資團(tuán)隊(duì)是實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化教學(xué)的關(guān)鍵。小班培訓(xùn)使每名學(xué)員都有器材可用并能獲得一對(duì)一的指導(dǎo)，學(xué)員反饋、老師糾正的授課流程又可以使不同水平的學(xué)員都有機(jī)會(huì)找出自己的不足并有針對(duì)性的彌補(bǔ)，兼顧了學(xué)員的個(gè)體化需求。（3）科學(xué)有效的教學(xué)法是提高培訓(xùn)質(zhì)量、保障教學(xué)安全的核心。本訓(xùn)練采用模擬教學(xué)法，利用各種模擬道具和高端模擬人提供了相對(duì)真實(shí)的操作體驗(yàn)[9]，根據(jù)創(chuàng)傷病例布置逼真的場(chǎng)景并編寫流程，這種“現(xiàn)實(shí)感”有助于培養(yǎng)學(xué)員的心理素質(zhì)、決策能力和協(xié)作精神[10-11]。組隊(duì)培訓(xùn)方式既和分工合作的臨床實(shí)踐相一致，又有利于學(xué)員互相溝通學(xué)習(xí)和共同提高[12]。模擬教學(xué)中使用Debriefing技巧能提高學(xué)員獨(dú)立分析和總結(jié)的能力，改善學(xué)員在臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)，增進(jìn)教學(xué)效果[13]。并且，模擬培訓(xùn)無(wú)需擔(dān)心臨床教學(xué)的安全性，可以反復(fù)糾錯(cuò)和強(qiáng)化訓(xùn)練，這是其相對(duì)傳統(tǒng)臨床教學(xué)的顯著優(yōu)勢(shì)[5]。

學(xué)員反饋對(duì)課程總體表示肯定，同時(shí)也可看到，不同學(xué)員對(duì)不同技能的掌握程度和需求不一致，而“按需培訓(xùn)”能更有效率地利用已有的教學(xué)資源來(lái)達(dá)到更好的教學(xué)效果。調(diào)整課時(shí)和內(nèi)容，個(gè)體化選擇培訓(xùn)項(xiàng)目和統(tǒng)一考核項(xiàng)目相結(jié)合，設(shè)置分段補(bǔ)訓(xùn)和補(bǔ)考制度，這些是課程改進(jìn)的方向。

總之，在外科住院醫(yī)師創(chuàng)傷急救基本技能培訓(xùn)中，既往的輪訓(xùn)模式難以滿足臨床教學(xué)要求。分段式模擬訓(xùn)練雖然不能取代真實(shí)的臨床實(shí)踐，但是能保障教學(xué)的安全性，又能顯著提高創(chuàng)傷急救一體化基本技能，具有良好的應(yīng)用前景。