吞咽說話瓣膜結(jié)合康復(fù)護(hù)理順利拔除1例難拔氣管套管患者的護(hù)理體會

510630中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2017年1月收治室管膜瘤術(shù)后氣管切開患者1例，經(jīng)過控制肺部感染治療，佩戴說話瓣膜訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)護(hù)理措施，1個月后順利拔除氣管套管，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女，42歲，吞咽言語困難伴四肢活動不靈活5個月余，2016年8月9日在外院行頭顱MRI診斷為室管膜瘤，于8月15日行手術(shù)治療，后患者左側(cè)肢體活動無力，四肢活動不靈活，氣管切開，失語，吞咽困難，為改善肺部功能，吞咽困難、肢體活動不利等問題于2017年1月16日來我科就診。臨床診斷：①腦室管膜瘤術(shù)后；-共濟(jì)失調(diào)-言語障礙-吞咽困難-ADL大部分依賴；②經(jīng)皮氣管切開狀態(tài)；③肺部感染；④營養(yǎng)不良。入院后胸部CT結(jié)果顯示：切管切開術(shù)后。雙肺見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀、斑片狀實(shí)變影。右上肺后段小結(jié)節(jié)大小5 mm。肺中葉和下可見痰栓，肺下葉見空氣支氣管征，雙肺炎癥，雙胸腔少量積液?；颊哳i部活動尚可，右側(cè)面部下垂，較松弛?？谇粌?nèi)部結(jié)構(gòu)完整，下頜有不穩(wěn)定的張口運(yùn)動。最長發(fā)音2 s，音質(zhì)震顫，明顯異常。自主咳嗽減弱，不能自主清嗓。胸式呼吸，28次/min，最長呼氣時間＜1 s。咽反射、嘔吐反射減弱，咳嗽反射較差。氣管切開留置套管，口水無法吞咽，氣管套囊上可吸出較多痰液。吞咽造影評估：口腔運(yùn)送尚可，吞咽啟動明顯延遲，無鼻腔反流。進(jìn)食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)食物均可見較多誤吸，進(jìn)食糊狀食物有明顯誤吸，會厭谷及梨狀竇較多殘留。經(jīng)多次反復(fù)吞咽不能完全清除殘留，咳嗽反射延遲，咳嗽力量欠佳，食物在食道上段推動較慢，中上段有大量殘留，下段有少量殘留。進(jìn)食過程中環(huán)咽肌大部分開放(見圖1)。給予超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)唾液腺及下頜下腺肉毒毒素注射以控制口水量，減少誤吸，抗感染、體位引流排痰、纖支鏡吸痰、MI-E咳痰技術(shù)治療、拔除胃管改為間歇插胃管注食等治療后，肺部感染得到控制，痰液量較前減少。

圖1 吞咽造影檢查

護(hù) 理

佩戴說話瓣膜護(hù)理：⑴評估：患者具備佩戴說話瓣膜的適應(yīng)癥，意識清醒，有恢復(fù)語言交流的愿望，不能耐受用塞子堵住氣管；無佩戴說話瓣膜的禁忌癥。使用吞咽說話瓣膜評估表進(jìn)行評估[1]，氣管套管管徑7.5 mm，佩戴Passy-Muir說話瓣膜(見圖2)，佩戴瓣膜前患者血氧飽和度維持在90%～93%，心律109次/min，主觀反映尚可。初次佩戴試配戴5 min，血氧飽和度下降致86%，心率上升到111次/min，患者嘴唇有輕度紫紺，有痛苦面容，遂拔除說話瓣膜，30 s內(nèi)患者血氧飽和度恢復(fù)到93%，心率維持在110次/min左右。⑵準(zhǔn)備：向患者及家屬做好充分的解釋，如說話瓣膜是如何起作用的；放置瓣膜時可能發(fā)生的問題、意外及原因[2，3]。簽知情同意書。物品準(zhǔn)備：Passy-Muir說話瓣膜(美國)、供氧系統(tǒng)、負(fù)壓吸痰系統(tǒng)、一次性吸痰包、血氧飽和度監(jiān)測儀、訓(xùn)練工具等。⑶佩戴說話瓣膜步驟：首先協(xié)助患者擺放正確體位，通常取半臥位，床頭至少抬高45°以上。給與患者吸痰，吸痰的順序以此為經(jīng)氣管套管、口腔吸痰、聲門下，吸完痰后，給與氣囊緩慢放氣，用注射器將氣體從套管抽出至球囊變扁，必需確保氣囊完全放氣(見圖3)，氣囊放氣時注意觀察患者有無咳嗽等反應(yīng)。氣囊放氣后，需再吸1次痰，保持氣管通暢。接著操作者用1手食指、拇指固定氣管套管，另一手將瓣膜放置在套管入口處并順時針輕輕旋轉(zhuǎn)。因瓣膜沒有鎖扣，在咳嗽等情況下，可能會突然掉下，需要輕輕旋轉(zhuǎn)確保固定，另外還需將連接瓣膜的塑料帶子扣在氣管套管固定繩上，以免脫落被污染或找不到[1]。⑷觀察：安裝完畢后，要求患者發(fā)聲，以評估聲門上氣流大小。佩戴說話瓣膜后，患者能夠說出簡單的句子，語音較低，帶嘶啞音，中間有停頓?；颊呱袂?、呼吸、脈搏、血壓以及血氧飽和度等均保持相對平穩(wěn)，氧飽和度保持在90%以上。⑸緊急處理：佩戴說話瓣膜過程中，有可能會出現(xiàn)下列緊急情況，處理措施如下：①出現(xiàn)呼吸困難、窒息癥狀，立即拆除瓣膜；②不能發(fā)聲、說話或聲音過低，可能跟聲帶反常運(yùn)動、肌張力障礙、聲帶萎縮、聲帶麻痹有關(guān)，應(yīng)給與呼吸訓(xùn)練，必要時手術(shù)治療。③氣囊已放氣，仍聽到氣管狹窄音，可能因?yàn)闅饽艺紦?jù)空間過大，氣管壁與氣管套管外壁間隙過小，痰痂占據(jù)氣管壁與氣管套管外壁間隙，氣管套管管徑太大等，應(yīng)給與換管，積極稀釋痰液吸出等處理。④血氧飽和度不穩(wěn)定，如下降迅速，馬上拔除瓣膜，給予吸氧，如在80%以上，但較穩(wěn)定，可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并觀察后進(jìn)行下一步處理。⑤呼吸功能不協(xié)調(diào)、急促，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，口鼻呼氣訓(xùn)練[1]。⑹注意事項(xiàng)：①指導(dǎo)家屬嚴(yán)密監(jiān)護(hù)那些不能自己拔掉該裝置的兒童和成年患者。②拔掉瓣膜時，注意保護(hù)瓣膜和氣管切口。③晚上睡覺一般不佩戴說話瓣膜。④將瓣膜放在盒子中用生理鹽水泡洗后取出，陰干。⑤禁忌用熱水洗或高溫消毒，禁用電吹風(fēng)風(fēng)干；慎用消毒水清洗。⑥注意未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許，家屬不能私自給與患者佩戴說話瓣膜[4]。

一般護(hù)理：①口腔護(hù)理：患者因吞咽、咳嗽反射障礙，食物殘?jiān)巴僖旱惹宄芰ο陆担讓?dǎo)致誤吸，進(jìn)而發(fā)生肺部感染。因此，必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，給與患者每天3次負(fù)壓沖洗式刷牙[5]。②防止食物反流及誤吸：長期留置胃管有引起食管-咽喉返流的危險，經(jīng)評估后，患者具備間歇置胃管注食的適應(yīng)癥，為防止食物返流及誤吸，給予患者拔除胃管改為間歇置胃管注食，即將營養(yǎng)管經(jīng)口腔插入胃從而為患者進(jìn)行管飼注食，管飼后拔除營養(yǎng)管。同時給予患者制定注食計(jì)劃，包括注食的體位，時間，總量，速度等。③促進(jìn)患者的痰液排除：定時對患者進(jìn)行翻身叩背，促進(jìn)痰液排出，給予機(jī)械震動排痰每天兩次，安排在早晨空腹或餐后兩小時進(jìn)行。指導(dǎo)患者使用有效咳痰技術(shù)進(jìn)行痰液排除，按需給予吸痰。吸痰時除了常規(guī)的經(jīng)氣管套管、口腔、鼻腔吸痰外，還需注意經(jīng)聲門下吸引管吸出聲門下痰液。

圖2 佩戴吞咽說話瓣膜

吞咽呼吸訓(xùn)練：①吹哨子練習(xí)：增加呼氣流量，15次/d。②呼吸訓(xùn)練器練習(xí)：傾斜與水平面呈30°吹呼吸訓(xùn)練器1個球，10次/組，2組/d。③腹式呼吸訓(xùn)練：運(yùn)用吹氣誘發(fā)訓(xùn)練作腹式呼吸訓(xùn)練，最大的吹氣動作，深吸氣腹式呼吸，10次/組，共1組。④發(fā)聲笛練習(xí)：促進(jìn)呼吸與發(fā)聲時聲門閉合。含住發(fā)聲笛發(fā)“嗚”音，維持5～10 s，8個/組，3次/組，2組/d。

結(jié) 果

1個月后，除了睡眠時間外，患者能持續(xù)佩戴說話瓣膜，血氧飽和度93%以上，呼吸平順，主觀感覺好。語言功能得到很大回復(fù)，能進(jìn)行簡短的對答，緩慢朗讀古詩?？谇患皻夤軆?nèi)分泌物明顯減少，能經(jīng)口吐出口腔分泌物，間中可經(jīng)口咳出氣管內(nèi)痰液。呼吸功能得到明顯的提高。經(jīng)吞咽康復(fù)團(tuán)隊(duì)討論后，給予氣管套管試堵管數(shù)小時，患者能夠耐受，生命體征保持平穩(wěn)，血氧飽和度保持在90%以上，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，順利拔除氣管套管。

討 論

患者配戴說話瓣膜后，能夠恢復(fù)言語交流功能。在表達(dá)意愿需求、醫(yī)患交流、病情診治等方面有著巨大作用。通過與患者直接交談，醫(yī)護(hù)人員能更好了解患者情況，及時給予正確處理。同時也可提高患者及家屬的信心。

綜上所述，佩戴說話瓣膜不僅能改善氣切患者的言語能力減少誤吸肺部感染風(fēng)險、增進(jìn)患者自信社交能力，還能有效的改善呼吸功能，確保生命的安全。