持續(xù)不臥床腹膜透析患者蛋白質(zhì)-能量消耗與同型半胱氨酸關(guān)系的探討

325800溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院腎內(nèi)科(浙江)

蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，與患者的生活質(zhì)量和死亡率等均有顯著關(guān)系[1]。本研究通過(guò)檢測(cè)腹膜透析患者同型半胱氨酸(Hcy)及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)變化，探討PEW與同型半胱氨酸的關(guān)系。

資料與方法

選取2015年3月-2018年3月收治的病情穩(wěn)定(透析時(shí)間＞3個(gè)月)、持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者82例，男48例，女34例；平均年齡(44.3±8.2)歲，平均透析時(shí)間(14.6±3.3)個(gè)月。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎36例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病14例，慢性間質(zhì)性腎炎10例。除外近期發(fā)生腹膜炎、各系統(tǒng)感染，或伴有嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管疾病等情況。根據(jù)Hcy檢測(cè)結(jié)果，患者分為高同型半胱氨酸血癥組45例(A組Hcy≥16 μmol/L)，正常同型半胱氨酸血癥組37例(B組Hcy＜16 μmol/L)。

方法：所有患者均行常規(guī)腹膜透析替代治療，透析方案(CAPD 6～10 L/d，葡萄糖濃度1.5%或2.5%)。高同型半胱氨酸血癥組給予葉酸聯(lián)合B族維生素治療(葉酸片15 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d)，療程6個(gè)月。

觀察指標(biāo)：改良主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MQSGA)積分、血同型半胱氨酸(Hcy)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。MQSGA積分＞10為營(yíng)養(yǎng)不良。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況比較：根據(jù)Hcy檢測(cè)結(jié)果，患者分為高同型半胱氨酸血癥組(A組45例)與正常同型半胱氨酸血癥組(B組37例)。兩組患者的性別、年齡、透析齡、腎臟基礎(chǔ)病類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

高同型半胱氨酸血癥對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響：A、B兩組患者Scr、殘余腎功能(RRF)、TC、TG、Hb水平之間差異無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P＞0.05)， MQSGA、CRP、ALB、PA、營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

高同型半胱氨酸血癥組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較：患者治療前后Scr、RRF、TC、TG、Hb水平之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義 (P＞0.05)； MQSGA、 CRP、ALB、PA、Hcy比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 A、B兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 高同型半胱氨酸血癥組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表2 高同型半胱氨酸血癥組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) MQSGA CRP(mg/L) ALB(g/L) PA(mg/L) Hcy(mg/L)治療前 45 13.78±6.86 5.48±3.23 30.76±6.85 274.43±70.58 25.62±12.32治療后 45 11.85±3.61 3.82±1.89 34.46±6.75 315.88±82.78 16.86±9.94 t 2.108 2.975 2.276 2.254 3.708 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

同型半胱氨酸與患者蛋白質(zhì)-能量消耗指標(biāo)相關(guān)性分析：患者Hcy與MQSGA、CRP呈正相關(guān)(r=0.371，r=0.331，均P＜0.05)，與其余各生化指標(biāo)間，如ALB、PA、RRF、Scr無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)。

討 論

慢性腎臟病患者存在異常的蛋白質(zhì)能量代謝，骨骼肌和脂肪消耗明顯，故國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)專家組提出采用“蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)”來(lái)命名慢性腎臟病伴隨的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[2]。目前引起PEW的確切機(jī)制尚不十分清楚。

同型半胱氨酸(Hcy)為蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，是能量代謝的重要中間產(chǎn)物。近年來(lái)研究證實(shí)高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是終末期腎衰竭進(jìn)展和相關(guān)心血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素[3]。本研究顯示腹膜透析患者高同型半胱氨酸血癥為43.8%(45/82)，高同型半胱氨酸血癥組患者伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良比例(30/45)明顯高于正常同型半胱氨酸血癥組(15/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)高同型半胱氨酸血癥組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如MQSGA積分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且隨著MQSGA積分上升，Hcy水平逐漸升高，說(shuō)明腹膜透析患者HHcy可加重PEW狀態(tài)。

余月明等[4]研究發(fā)現(xiàn)HHcy、氧化應(yīng)激和微炎性反應(yīng)及其相互作用參與了慢性腎臟病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥組患者CRP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)積極治療后，血清CRP水平明顯下降，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并且隨著CRP水平下降，MQSGA積分明顯下降，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步的相關(guān)性研究證實(shí)，Hcy與MQSGA、CRP呈正相關(guān)(P＜0.05)。提示腹膜透析患者控制血Hcy水平可改善PEW狀態(tài)，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥狀態(tài)有關(guān)。

目前對(duì)于透析患者PEW干預(yù)主要在于預(yù)防，如充分透析、補(bǔ)充必需氨基酸等[5]。我們建議對(duì)于高同型半胱氨酸血癥透析患者，從抑制炎癥的角度積極控制血Hcy水平，不失為一可嘗試的措施。