公立醫(yī)院醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)管的問題及對策研究

翁夏凌 廈門大學(xué) 361005

一、引言

近幾年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療系統(tǒng)體系也在不斷完善，醫(yī)療保險的范圍也隨著擴(kuò)大。但我國藥品的收入在醫(yī)院總收入中所占比例較大，過度開藥，過度檢查的現(xiàn)象已經(jīng)有所蔓延。醫(yī)療保險的擴(kuò)張也給看病者得到一定保，通過欺詐、走法律邊緣的違反醫(yī)保政策的行為也越來越多。怎樣應(yīng)對“騙保”行為，如何建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)制已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以及控制醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險的重點(diǎn)工作內(nèi)容。

二、醫(yī)療保險費(fèi)用在各參與者中存在的問題

（一）醫(yī)院及上層參與者（機(jī)構(gòu)）

醫(yī)院作為醫(yī)療保險最直接的派發(fā)者，部分會為了滿足自身利益進(jìn)而使用與政策不相干的手段參與醫(yī)療保險政策。如：把非醫(yī)療保險藥品（營養(yǎng)藥品、保健藥品、自費(fèi)藥品）作為醫(yī)療保險范圍內(nèi)；把交通事故造成的醫(yī)療費(fèi)用，通過自殺、自殘、吸毒等不符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，通過上下變通等不符合醫(yī)療政策的手段“騙取”醫(yī)療保險。嚴(yán)重危害了醫(yī)療保險機(jī)制及政策的合理運(yùn)行。醫(yī)療保險統(tǒng)籌金匯款對賬不規(guī)范也存在著很大問題。醫(yī)療保險匯款后付存著較為多的環(huán)節(jié)，復(fù)雜的環(huán)節(jié)導(dǎo)致資金回轉(zhuǎn)以及流動時間長、周期大，外加醫(yī)院在醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)的審核時間長以及無法進(jìn)行支付醫(yī)療保險的情況下沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和手續(xù)，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療保險管理存在諸多問題。

（二）醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)中存在的問題

醫(yī)保患者在某一地區(qū)存在兩種：一是本醫(yī)保地區(qū)內(nèi)的醫(yī)?；颊?，二是外來地區(qū)的非本地區(qū)醫(yī)?；颊摺Ｇ罢叽嬖诘膯栴}多為將自己的醫(yī)?？ń栌闷渌颊?，進(jìn)行“騙?！毙袨榛蛘呓栌盟说尼t(yī)保卡進(jìn)行冒名享受醫(yī)療保險政策。外來地區(qū)除了存在以上行為，更多的是制造假的就診發(fā)票和清單進(jìn)行騙保。由于外來人員不屬于本地區(qū)的醫(yī)療保險范圍，需要將就診費(fèi)用全部墊付后，到其他歸屬醫(yī)療地區(qū)進(jìn)行報銷，這些環(huán)節(jié)導(dǎo)致外來人員進(jìn)行偽造就診單據(jù)，或者通過虛擬的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)騙取保險報銷費(fèi)用。

（三）醫(yī)療保險費(fèi)用在使用過程中的監(jiān)管問題

我國的醫(yī)療保險機(jī)制已經(jīng)得到基本覆蓋，并且達(dá)到全民基本的目標(biāo)也基本實(shí)現(xiàn)。但醫(yī)療機(jī)制的深化改革還沒有完成，醫(yī)院的繁忙工作導(dǎo)致醫(yī)者與患者之間達(dá)成某種默契，簡化了醫(yī)療保險使用過程中的簽署，我國正處在社會轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期，人們的道德觀念淡薄化現(xiàn)象嚴(yán)重，這也是造成醫(yī)療保險費(fèi)用在使用過程中的監(jiān)管問題原因的重要一部分。

（四）醫(yī)院管理難度加大

1.醫(yī)保覆蓋范圍的加大，各個醫(yī)院面對的各種醫(yī)療保險政策的多樣化也隨之加大，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保險政策的保險不統(tǒng)一，使醫(yī)院的管理難度加大，資金消耗也隨之增多。應(yīng)對醫(yī)療政策所屬的歸屬地問題，各地區(qū)的醫(yī)療保險政策不一致，造成管理差異，在異地看面所享受的醫(yī)療保險待遇與在其所在歸屬地看病的待遇不一致，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能得到準(zhǔn)確的信息，無法執(zhí)行相關(guān)政策，無形之中增加了醫(yī)療保險政策實(shí)施的難度。

2.醫(yī)療政策的實(shí)施不僅對就醫(yī)者得到保障，同時保險政策的是否合理實(shí)施對醫(yī)院的收益關(guān)系巨大。醫(yī)療保險政策的實(shí)施在人們眼中已經(jīng)的到廣泛的認(rèn)識，但是對于如何進(jìn)行醫(yī)療保險的補(bǔ)償流程還有很多認(rèn)識不足，對于各個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所發(fā)布的政策不同以及不斷更新的醫(yī)療保險措施，無疑增加了醫(yī)院的操作復(fù)雜程度。進(jìn)行醫(yī)療保險服務(wù)時對醫(yī)療保險報銷比例認(rèn)識不足，對保險政策的認(rèn)識理解不足因此和醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，將責(zé)任歸咎于醫(yī)院，增加醫(yī)院的工作量。

三、醫(yī)療保險費(fèi)用的監(jiān)管措施

（一）嚴(yán)格控制就診、入院環(huán)節(jié)

運(yùn)用實(shí)名制的方法遏制“騙?！毙袨榈陌l(fā)生。到醫(yī)院進(jìn)行就診時，掛號是最初的環(huán)節(jié)，是醫(yī)療保險享受過程中的首站，實(shí)行實(shí)名制監(jiān)管制度不僅可以對醫(yī)院的管理提供很大幫助，而且把“騙?！毙袨閺脑搭^上得到制止。掛號處的工作人員就應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)院管理制度，履行國家相關(guān)法律法規(guī)及政策的實(shí)施規(guī)定，對就診者與醫(yī)保人員不符合的不對其享受醫(yī)療保險政策，并且及時上報相關(guān)部門，遏制情況的繼續(xù)發(fā)生。在一聲進(jìn)行就診時各個科室應(yīng)當(dāng)對就診者的身份與醫(yī)院系統(tǒng)中掛號者的身份進(jìn)行對比查看，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險實(shí)名制制度。在醫(yī)院開取的治療方案是堅(jiān)決杜絕不合理用藥、過量開藥、重復(fù)用藥等。對可以在門診就醫(yī)的患者，禁止對就醫(yī)人員辦理住院手續(xù)，對入院標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行把控。在門診就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)對處方藥和非處方藥的手續(xù)進(jìn)行查看，堅(jiān)決杜絕不合理的退費(fèi)退藥。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險系統(tǒng)的信息系統(tǒng)的建設(shè)與完善

醫(yī)療保險系統(tǒng)的信息建設(shè)不僅可以提高醫(yī)院就醫(yī)治療，降低醫(yī)院成本而且可以有效的減少一些不必要的手續(xù)，使就醫(yī)時可以更加方便，同時也大大減少了醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)。

信息系統(tǒng)的建設(shè)可以是各個醫(yī)院對醫(yī)療保險政策的信息進(jìn)行實(shí)施共享，對于醫(yī)療保險政策的數(shù)據(jù)也可以及時的上傳，得到及時的報銷。同時，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也可以對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行合理的監(jiān)控，對醫(yī)療保險信息的更新也能夠及時的傳輸?shù)礁鱾€醫(yī)院，減少醫(yī)院與患者之間的矛盾，促進(jìn)醫(yī)療保險政策的實(shí)施。

（三）對收費(fèi)環(huán)節(jié)的控制

收費(fèi)環(huán)節(jié)是對于醫(yī)療保險政策的實(shí)施有著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院可以成立收費(fèi)檢查小組，對收費(fèi)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格專門的監(jiān)控與管理。嚴(yán)格貫徹和落實(shí)國家相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)多收費(fèi)、不和理收費(fèi)的情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行跟蹤，并且就行更加深入的調(diào)查。對于服務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有專門人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，監(jiān)管，及時落實(shí)物價情況。對于無法進(jìn)行規(guī)定的服務(wù)型收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行備案。通過自我檢查，互相監(jiān)督完善和落實(shí)物價規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的章節(jié)制度。

（四）完善醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)例如：醫(yī)保辦，應(yīng)當(dāng)把職工工作內(nèi)容進(jìn)行合理詳細(xì)的分配，實(shí)現(xiàn)專職專人的方式進(jìn)行工作，明確好自己的分工。作為一名醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的人員，首先應(yīng)當(dāng)了解和熟悉醫(yī)療保險政策的內(nèi)容以及如何進(jìn)行醫(yī)療保險政策的實(shí)施。其次還有對醫(yī)?；颊叩牟±?、處方進(jìn)行查看以及定時抽查的工作，確認(rèn)參與醫(yī)療保險人員是能夠可以享受醫(yī)療保險政策的人員。對于管理的情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行周期性總結(jié)進(jìn)行上報上級管理人員，對醫(yī)院人員以及本部門的管理檢查工作提出相應(yīng)的意見和建議，不斷完善醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作，促進(jìn)醫(yī)療保險的合理實(shí)施。

（五）設(shè)立醫(yī)療保險咨詢室

設(shè)立醫(yī)療保險咨詢室可以使患者更好地了解醫(yī)療保險政策。在醫(yī)院等醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以設(shè)立專門的醫(yī)療保險咨詢室，在其中為患者講解醫(yī)療保險的信息和流程，并且在其醒目處張貼懸掛醫(yī)療保險流程圖，醫(yī)療保險內(nèi)的藥品，項(xiàng)目類別等有關(guān)醫(yī)療保險的問題。

（六）完善各項(xiàng)醫(yī)保制度

進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策可以更好地提高服務(wù)質(zhì)量，公立醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)療保險協(xié)議對醫(yī)院的醫(yī)療保險申請，協(xié)辦進(jìn)行合理的規(guī)劃、整理、健全。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有一套符合醫(yī)療保險政策的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，不斷摸索出高效的醫(yī)療保險服務(wù)，加強(qiáng)審查考核，制定出滿足醫(yī)院醫(yī)療保險實(shí)際的量化考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施量化考核管理機(jī)制。

1.掌握最新醫(yī)療保險政策信息

醫(yī)保辦等醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將更新的醫(yī)療保險信息及時的告知各醫(yī)院，方便與各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況解決醫(yī)院內(nèi)的管理政策，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)更好地服務(wù)于患者，把患者所享受的醫(yī)療保險政策做到更好。

2.加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的宣傳，提高醫(yī)療保險的認(rèn)知度

醫(yī)療保險政策自實(shí)施以來范圍不斷擴(kuò)大，許多人對醫(yī)療保險政策有了一定的了解，對于醫(yī)療保險的操作流程還有很多不了解。為了讓患者等群眾能夠更好地了解醫(yī)療保險政策的具體信息及操作流程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院人員對醫(yī)療保險政策的培訓(xùn)。在患者就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)及時的告知醫(yī)療保險政策的信息，使更多的群眾了解醫(yī)療保險政策。這不僅避免了一些醫(yī)療糾紛等問題，而且是患者等群眾能夠得到更好地醫(yī)療保障。

3.提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策的重視程度

全國每年都會有醫(yī)療保險政策拒付的事件發(fā)生，不僅對醫(yī)院和患者雙方造成損失，而且影響社會治安。醫(yī)務(wù)人員必須要加強(qiáng)對醫(yī)療保險政策的重視程度，堅(jiān)決杜絕合理報銷“拒付”情況的發(fā)生。對已有的醫(yī)療保險事件進(jìn)行案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員的警覺性。對醫(yī)保問題進(jìn)行不斷優(yōu)化處理，在處理過程中出現(xiàn)的問題要立馬改進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)療保險基金更加合理的使用。

4.制定針對于醫(yī)療保險的獎懲制度

醫(yī)院可以將醫(yī)療保險獎懲制度納入考核范圍內(nèi)，對于個人以及科室出現(xiàn)的醫(yī)療保險拒付等有關(guān)醫(yī)療保險的問題，一經(jīng)查證原因，如果是由于醫(yī)院造成的，應(yīng)當(dāng)對個人或者科室進(jìn)行懲罰，對于表現(xiàn)好或者對醫(yī)療保險政策有著貢獻(xiàn)的個人或科室可以對其進(jìn)行精神及物質(zhì)的獎勵。最后將每個人的分?jǐn)?shù)納入考核范圍內(nèi)，加入醫(yī)院考核范圍。這樣可以對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行較為強(qiáng)制性的管理，把控醫(yī)療保險糾紛的發(fā)生。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險使許多患者的得到很大的幫助，特別是經(jīng)濟(jì)較為困難的患者家庭更是受益匪淺。醫(yī)療保險費(fèi)用的監(jiān)管如果得不到保障，將會危害許多人的利益。通過加強(qiáng)醫(yī)療保險支制度和相關(guān)法律法規(guī)的完善是促進(jìn)醫(yī)療保險費(fèi)用正常流通的重要步驟。加強(qiáng)醫(yī)院對醫(yī)療保險費(fèi)用的監(jiān)管、加大醫(yī)療保險的執(zhí)行和落實(shí)力度、運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控體系，用新型管理和信息化醫(yī)療體系進(jìn)行各項(xiàng)管理工作，這是當(dāng)下解決醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)管的具體措施。在現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)模下，使醫(yī)保資金能夠得到正常的流動，可以有效的避免醫(yī)?！熬芨丁爆F(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)社會的和諧穩(wěn)定。