外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)的探討

楊宏敏 史蓓蓓 楊宏志

[摘要]外科學(xué)總論是外科基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐過渡的橋梁課程，主要培養(yǎng)學(xué)生無菌觀念和基本手術(shù)操作技能，為今后從事醫(yī)療工作實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，相應(yīng)的實(shí)踐課是學(xué)生初步掌握外科基本要求及內(nèi)容的重要步驟，對學(xué)生培養(yǎng)意義深遠(yuǎn)。本研究通過提高認(rèn)識、完善教學(xué)體系、注重師資能力、規(guī)范帶教過程、轉(zhuǎn)變教學(xué)模式、搭建網(wǎng)絡(luò)平臺、優(yōu)化教學(xué)資源、改善教學(xué)環(huán)境、重視非技術(shù)能力培養(yǎng)、健全考核制度十個(gè)方面來改變現(xiàn)有外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀，旨在提高外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]外科學(xué)總論;實(shí)踐教學(xué);外科手術(shù)

[中圖分類號] G642.0? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0179-03

[Abstract] General surgery is a bridge course for the transition from basic theory of surgery to clinical practice. It mainly trains students′ aseptic concept and basic surgical operation skills， to lay a solid foundation for future medical practice. Corresponding practical courses are an important step for students to grasp the basic requirements and contents of surgery， and it has far-reaching significance for students′ training. This study changes the current situation of the practice teaching of general surgery from the following ten aspects： improving the understanding， improving the teaching system， paying attention to the ability of teachers， standardizing the teaching process， changinbg the teaching mode， building a network platform， optimizing teaching resources， improving the teaching environment， paying attention to the cultivation of non-technical ability， improving the assessment system to improve the effect of practical teaching of general surgery.

[Key words] General surgery; Practical teaching; Surgical operation

腫瘤是危害人類健康的第一位疾病，約60%的腫瘤以外科手術(shù)為主要治療手段，全身除血液系統(tǒng)等少數(shù)腫瘤不適合外科手術(shù)外，余各系統(tǒng)腫瘤均可選擇外科手術(shù)切除[1]。如何精準(zhǔn)切除腫瘤，改善患者的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量，是臨床面臨的難題。作為外科基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的過渡課程-外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生外科能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其在臨床外科手術(shù)中起著重要基礎(chǔ)作用。本研究從以下幾方面完善外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)帶教。

外科學(xué)總論實(shí)踐主要培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念和基本手術(shù)操作技能[2]，為適應(yīng)臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)和工作奠定良好基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療體制的改革、相關(guān)法律法規(guī)的實(shí)施和患者自我保護(hù)意識的增強(qiáng)， 學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。

1提高對外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)重要性的認(rèn)識

外科學(xué)總論作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程，更突出了實(shí)踐性和技術(shù)性[3]。隨著外科學(xué)理的論和手術(shù)技術(shù)迅猛發(fā)展，研究內(nèi)容日益深入廣泛，外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)作為培養(yǎng)臨床醫(yī)生實(shí)踐技能最基本、最核心環(huán)節(jié)，也應(yīng)隨之進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整、改革，可以通過不定期邀請從事外科臨床工作的醫(yī)生就外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)在外科手術(shù)中的重要性進(jìn)行深入講座、舉辦相關(guān)座談會(huì)等多種形式，提高帶教老師和學(xué)生對外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)重要性的認(rèn)識，做到課前認(rèn)真充分準(zhǔn)備，課中全身心投入，課后及時(shí)回顧分析。此外，相關(guān)行政主管部門也應(yīng)從思想上加強(qiáng)對外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)重要性的認(rèn)識。

2完善外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)體系

以人民衛(wèi)生出版社出版的五年制、七年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材《外科手術(shù)基本操作》及《國家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能應(yīng)試指南》為參照，結(jié)合本院外科學(xué)總論實(shí)踐課程特色，完善《外科學(xué)總論實(shí)踐手冊》內(nèi)容，合理安排教學(xué)內(nèi)容及次序，具體如下。

根據(jù)本院人才培養(yǎng)方案，外總實(shí)驗(yàn)教學(xué)共計(jì)36學(xué)時(shí)，每次4學(xué)時(shí)，共計(jì)9次。將原來的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目整合為三大塊，分別是手術(shù)基本操作技術(shù)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和考核。第一塊手術(shù)基本操作技術(shù)為20學(xué)時(shí)，分5次完成，主要講解手術(shù)室規(guī)章制度與注意事項(xiàng)、外科常用手術(shù)器械識別與使用、切開、止血、結(jié)扎、縫合、打結(jié)、無菌術(shù)應(yīng)用和離體腸吻合等。第二塊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為12學(xué)時(shí)，分3次完成，分別為闌尾切除術(shù)、腸部分切除吻合術(shù)、脾切除術(shù)和清創(chuàng)術(shù)。以往3個(gè)項(xiàng)目需要3只兔子，現(xiàn)在3只兔子可以滿足4～5次動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)，為同學(xué)們提供了更多在活體上的實(shí)踐機(jī)會(huì)，同時(shí)提高動(dòng)物使用率，符合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的“三R原則”即少用或不用、最佳使用、替代使用中的最佳使用原則[4]。第三塊為總結(jié)性考核，4學(xué)時(shí)，主要是對手術(shù)基本操作技術(shù)和無菌術(shù)現(xiàn)場考核，并對其進(jìn)行現(xiàn)場糾正，強(qiáng)化手術(shù)基本操作和無菌觀念。此外，外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)過程中也有助于非技術(shù)能力的培養(yǎng)，如團(tuán)隊(duì)協(xié)作、處理突發(fā)事件的應(yīng)激能力、培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感和愛傷觀念等，這些有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)[5]。

3注重外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)帶教老師能力的培養(yǎng)

3.1認(rèn)真聽課，積極實(shí)踐

要求帶教老師參加相應(yīng)理論課的聽課，并到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)外科手術(shù)觀摩，就教學(xué)過程中有關(guān)手術(shù)的細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)與臨床醫(yī)生及時(shí)交流溝通，充實(shí)自身知識體系。部分臨床實(shí)踐性強(qiáng)的內(nèi)容可安排臨床醫(yī)生來帶教，提高教學(xué)效果。

3.2學(xué)習(xí)交流，取長補(bǔ)短

定期組織帶教老師到省內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)院校就外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)改革方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，借鑒其他院校先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與理念。

3.3 全面學(xué)習(xí)，穩(wěn)步提升

鼓勵(lì)帶教老師平時(shí)多翻閱相關(guān)書刊及文獻(xiàn)，不斷學(xué)習(xí)，拓寬知識面，提高自身素質(zhì)。

3.4 提高門檻，培訓(xùn)上崗

鼓勵(lì)、吸引高學(xué)歷人才加入教學(xué)團(tuán)隊(duì)，新入職老師須參加學(xué)校統(tǒng)一組織的崗前培訓(xùn)才能上崗，確保教學(xué)質(zhì)量。

4規(guī)范外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)帶教過程

4.1 結(jié)合實(shí)際，切實(shí)可行

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療形勢、外科手術(shù)規(guī)范及學(xué)校實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的教學(xué)目標(biāo)。

4.2 參照指南，認(rèn)真?zhèn)湔n

以最新版手術(shù)規(guī)范或指南為參照，對每節(jié)實(shí)踐教學(xué)授課前進(jìn)行集體備課、討論，規(guī)范實(shí)踐帶教操作步驟及細(xì)節(jié)，注意把控重點(diǎn)和難點(diǎn)。

4.3環(huán)環(huán)相扣 ，有序銜接

教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該環(huán)環(huán)相扣，有序銜接，將學(xué)校教學(xué)實(shí)踐與醫(yī)院教學(xué)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化學(xué)生感性認(rèn)識，在實(shí)際病例中融會(huì)貫通所學(xué)知識，提升教學(xué)效果。

4.4規(guī)范操作，加強(qiáng)監(jiān)管

加強(qiáng)教學(xué)過程監(jiān)管，避免實(shí)驗(yàn)過程中因操作不慎導(dǎo)致針刺傷或刀切傷等，同時(shí)應(yīng)制定相應(yīng)意外傷害處理流程及應(yīng)急預(yù)案。

5轉(zhuǎn)變外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)帶教模式

外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)長期以來由于受學(xué)時(shí)和實(shí)驗(yàn)器材限制，形成了“以教師為主導(dǎo)，學(xué)生按老師要求按部就班做實(shí)驗(yàn)”的模式[6]，其極大地影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，很多學(xué)生實(shí)驗(yàn)課后對整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程仍感到生疏，不利于學(xué)生動(dòng)手能力培養(yǎng)。為此，在教學(xué)模式上可借鑒以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，改變過去以授課為基礎(chǔ)的“填鴨式”教學(xué)模式[7]。將傳統(tǒng)帶教模式調(diào)整為“以學(xué)生為中心，老師參與指導(dǎo)”的模式，可以有多種方式，如學(xué)生將上課內(nèi)容以幻燈、板書等形式進(jìn)行講解，老師進(jìn)行補(bǔ)充;老師提問題，讓學(xué)生分組進(jìn)行討論，老師最后進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評等;這些充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，著力提高實(shí)踐動(dòng)手能力，加強(qiáng)師生互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、分析及解決問題能力。

6搭建外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺

隨著當(dāng)前社會(huì)網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化進(jìn)程不斷推進(jìn)，2010年，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校積極將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于外科實(shí)踐教學(xué)實(shí)踐中，構(gòu)建外科Electronic Learning（E-Learning）平臺，從教材編寫、虛擬軟件制作及質(zhì)量監(jiān)管三方面著手，編寫外科實(shí)踐立體化教材，創(chuàng)建虛擬手術(shù)室，構(gòu)建“三位一體”實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系[8]，以滿足當(dāng)前社會(huì)網(wǎng)絡(luò)普及、信息爆炸的情況下，醫(yī)學(xué)生全面學(xué)習(xí)外科實(shí)踐的需求，促進(jìn)外科理論知識向臨床技能轉(zhuǎn)化。此外，隨著現(xiàn)代科技網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展，教學(xué)輔助工具也呈現(xiàn)出多樣化，比如微課、慕課、影像化教學(xué)[9]以及虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室建設(shè)[10]等。教研室?guī)Ы汤蠋熤g或班級同學(xué)間可以創(chuàng)建微信公眾號或微信群，發(fā)布或分享有關(guān)外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容或經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通交流，全面提高。

7優(yōu)化外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)資源

7.1教學(xué)材料更替

將大部分離體或在體動(dòng)物標(biāo)本改為進(jìn)口仿生生物型教學(xué)材料 ：如仿真皮膚切口墊，其彈性和人體皮膚一樣，可反復(fù)進(jìn)行切開、縫合、打結(jié)，且縫合時(shí)不易撕裂[11];此外還有仿真組織腫瘤，方便學(xué)生實(shí)踐操作，仔細(xì)觀察手術(shù)路徑上的解剖層次。仿生生物型教學(xué)材料輕便、衛(wèi)生、不變質(zhì)，方便學(xué)生課后或?qū)嶒?yàn)室開放時(shí)反復(fù)練習(xí)，有助于提升教學(xué)效果。

7.2 實(shí)踐全程指導(dǎo)

積極參與指導(dǎo)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，避免學(xué)生因操作失誤或不慎致動(dòng)物死亡，導(dǎo)致教學(xué)資源浪費(fèi)。

7.3 加大教學(xué)資源投資扶持力度

加大對外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)資源投資扶持力度，行政主管部門應(yīng)重視外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)，加大對實(shí)驗(yàn)器材及動(dòng)物等的投入;積極聯(lián)系臨床實(shí)踐教學(xué)醫(yī)院，多安排相關(guān)手術(shù)實(shí)踐觀摩機(jī)會(huì)。

8改善外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)環(huán)境

舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)生心情愉快，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛力。教學(xué)環(huán)境對教學(xué)非常重要，尤其是外科手術(shù)實(shí)踐教學(xué)，具體如下。

8.1 擴(kuò)建實(shí)驗(yàn)室，仿真手術(shù)室

擴(kuò)建外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)室建筑面積，避免過去由于實(shí)驗(yàn)室間面積太小導(dǎo)致演示動(dòng)物手術(shù)時(shí)學(xué)生間相互擠迫、互相干擾的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格按照正規(guī)的醫(yī)院手術(shù)室來布局，嚴(yán)格分開限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)[12]，因此對實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境要求要盡可能模仿手術(shù)室環(huán)境，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室如同進(jìn)入手術(shù)室一樣，時(shí)時(shí)刻刻遵守手術(shù)室相關(guān)制度，樹立嚴(yán)格無菌觀念。

8.2 嚴(yán)格消毒，避免傳染

加強(qiáng)外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)實(shí)驗(yàn)室的消毒，尤其是活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，避免動(dòng)物類傳染疾病在學(xué)生中傳染，加強(qiáng)對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物監(jiān)管。

8.3專人負(fù)責(zé)，定期檢修

定期檢修多媒體教學(xué)設(shè)備，保證上課期間正常運(yùn)轉(zhuǎn)，指定專人負(fù)責(zé)教學(xué)設(shè)備的管理。

9注意在外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)中非技術(shù)能力的培養(yǎng)

在外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)中，貫穿醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文關(guān)懷、倫理道德、醫(yī)療溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面知識，加強(qiáng)責(zé)任心、使命感，使學(xué)生樹立正確的人生觀和全心全意為患者服務(wù)的理念。此外鼓勵(lì)學(xué)生多閱讀相關(guān)參考文獻(xiàn)，注意觀察、分析實(shí)踐課中遇到的問題，激發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生借助各種平臺去尋找解決問題的辦法，并進(jìn)行比較分析，潛移默化中貫穿科研意識[13]。

10健全外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)考核制度

實(shí)驗(yàn)考核是實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重要組成部分，通過考核調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高基本操作技能;通過考核也可反映出教學(xué)不足，做到教考相長。學(xué)生學(xué)習(xí)效果，要靠考核來評定，教師教學(xué)效果，要依評價(jià)來評定。因此規(guī)范管理制度，優(yōu)化評價(jià)體系尤為重要。

10.1學(xué)生考核

對于學(xué)生的考核，分過程性考核和終結(jié)性考核兩部分，這種考核方式可有效督促學(xué)生對每部分內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)和練習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣，增加了學(xué)習(xí)目的性，考核標(biāo)準(zhǔn)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐考試的評分為標(biāo)準(zhǔn)，這更激勵(lì)學(xué)生們對相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

10.2教師考核

對于教師的評價(jià)，分同行評價(jià)和學(xué)生對老師的評價(jià)（其中學(xué)生對老師評價(jià)以問卷調(diào)查形式進(jìn)行，主要對教學(xué)方法進(jìn)行評價(jià)），以進(jìn)一步對教師進(jìn)行培訓(xùn)和提出針對性建議，讓教師每一堂課都有進(jìn)步，讓每堂課都變得有趣味，真正達(dá)到教學(xué)相長目的。

本研究通過提高認(rèn)識、完善教學(xué)體系、注重師資能力、規(guī)范帶教過程、轉(zhuǎn)變教學(xué)模式、搭建網(wǎng)絡(luò)平臺、優(yōu)化教學(xué)資源、改善教學(xué)環(huán)境、重視非技術(shù)能力培養(yǎng)、健全考核制度十個(gè)方面對外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行改革，旨在提高學(xué)生外科基本功及帶教老師能力，提升外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)效果。此外，外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)需與時(shí)俱進(jìn)、精準(zhǔn)化，與臨床外科保持同步發(fā)展，故仍需要在實(shí)踐中不斷摸索、探討，才能進(jìn)一步提高，以強(qiáng)化外科手術(shù)基礎(chǔ)，最大程度降低因基本操作技能不規(guī)范導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)[14-15]。

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（收稿日期：2019-03-07? 本文編輯：許俊琴）