馮友成,賈長(zhǎng)青,梁峰,付勤
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科,沈陽(yáng) 110004)
骨質(zhì)疏松患者骨組織中骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)改變,導(dǎo)致骨的脆性增加,從而易發(fā)生骨折。這種骨量和微結(jié)構(gòu)改變較早且廣泛發(fā)生在椎體中[1],骨質(zhì)疏松常伴有間盤(pán)退變、椎體骨折、腰椎管狹窄癥。這些因素能引發(fā)脊柱變形,造成腰背部疼痛、下肢放射性疼痛及麻木、間歇性跛行等,嚴(yán)重影響患者生活和工作。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折能夠引起患者骨折部位疼痛、身體活動(dòng)度減退,最終使患者活動(dòng)不便,甚至臥床不起,生存質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。
目前,腰椎融合手術(shù)已成為腰椎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),然而手術(shù)使用普通的椎弓根螺釘進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定不能滿(mǎn)足骨質(zhì)疏松患者的需求。主要原因是螺釘與骨小梁把持不足,術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、椎體切割、椎體骨折及加速退變等并發(fā)癥[3]。有報(bào)道[4]指出骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、手術(shù)失敗的發(fā)生率為0.6%~25.0%。
近年來(lái)針對(duì)骨質(zhì)疏松患者手術(shù)方式主要在椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上強(qiáng)化釘?shù)阑蛘吒淖冡斪釉O(shè)計(jì)。本研究選取我科2016年9月至2017年9月收治的腰椎退行性病變患者 42 例,使用骨水泥強(qiáng)化釘?shù)阑蚺蛎浡葆攣?lái)增加螺釘與骨小梁的把持力,最終取得了滿(mǎn)意的療效?,F(xiàn)報(bào)道如下:
選取我科室2016年9月至2017年9月收治的隨訪(fǎng)完整的腰椎退行性病變患者 42 例。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證實(shí)為腰椎退行性病變; (2) 所有腰椎退行性變疾病患者 (間盤(pán)突出、椎管狹窄、椎體滑脫等) 均經(jīng)正規(guī)保守治療 (嚴(yán)格臥床休息、脫水及止痛) 3個(gè)月以上,患者腰腿疼痛麻木及癱瘓等癥狀及體癥無(wú)改善或改善不明顯,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 既往有腰椎手術(shù)史、脊柱腫瘤、脊柱部位創(chuàng)傷史; (2) 術(shù)前腰椎退行性改變癥狀不明顯,診斷不明確; (3) 伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要器官疾病,對(duì)腰椎手術(shù)不能耐受; (4) 病例失訪(fǎng)。
根據(jù)WHO推薦的雙能X線(xiàn)吸收法 (DXA) 測(cè)定患者腰椎椎體骨密度值,骨質(zhì)疏松,-3.5<T<-2.5;重度骨質(zhì)疏松,T≤-3.5。將骨質(zhì)疏松 (T<-2.5) 的腰椎退行性病變患者分為A組,不伴有骨質(zhì)疏松 (T≥-2.5)的腰椎退行性病變患者分為B組。A組12例,男4例,女8例;年齡45~75歲,平均63.9歲。退行性滑脫5例,腰椎管狹窄癥7例。B組30例,女17例,男13例;年齡46~80歲,平均63.6歲,退行性滑脫10例,腰椎管狹窄癥20例。所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)。A組在置入空心側(cè)孔椎弓根螺釘后向螺釘內(nèi)注入骨水泥或后路膨脹椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù);B組行標(biāo)準(zhǔn)后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)。2組均行椎管及神經(jīng)根管減壓、神經(jīng)根松解及椎間混合植骨融合術(shù)。
1.2.1 A組: (1) 骨水泥強(qiáng)化,患者采取全身麻醉,屈髖屈膝體位。腰背部后正中切口完全顯露椎板及椎小關(guān)節(jié),以上關(guān)節(jié)突外緣切線(xiàn)與橫突中線(xiàn)交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),打孔后探針探查釘?shù)罒o(wú)誤后經(jīng)椎弓根擰入空心椎弓根螺釘,C臂X線(xiàn)透視角度及深度滿(mǎn)意,沿導(dǎo)管向經(jīng)螺釘內(nèi)向椎體注入骨水泥(約2 mL)強(qiáng)化,凝固后C臂X線(xiàn)透視證實(shí)骨水泥擴(kuò)散滿(mǎn)意,切除相鄰側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部,暴露椎管,拉開(kāi)神經(jīng)根及硬膜,取出間盤(pán)組織,擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓神經(jīng)根,撐開(kāi)椎間隙,植入Cage后加壓,透視無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。 (2) 膨脹椎弓根螺釘,患者采取全身麻醉,胸腹部懸空,屈髖屈膝體位。取后正中切口逐層分離直至完全顯露椎板及椎小關(guān)節(jié),以上關(guān)節(jié)突外緣切線(xiàn)與橫突中線(xiàn)交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),打孔后探針探查釘?shù)罒o(wú)誤后經(jīng)椎弓根擰入椎弓根螺釘,C臂X線(xiàn)透視角度及深度滿(mǎn)意后置入內(nèi)心使螺釘前端膨脹。切除相鄰側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部,暴露椎管,拉開(kāi)神經(jīng)根及硬膜,取出椎間盤(pán)組織,擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓神經(jīng)根,撐開(kāi)椎間隙,植入Cage后加壓,透視無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。
1.2.2 B組:患者采取全身麻醉,屈髖屈膝體位。取后正中切口逐層分離直至完全顯露椎板及椎小關(guān)節(jié);以上關(guān)節(jié)突外緣切線(xiàn)與橫突中線(xiàn)交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),打孔后探針探查釘?shù)罒o(wú)誤后經(jīng)椎弓根擰入空普通椎弓根螺釘,C臂X線(xiàn)透視角度及深度滿(mǎn)意。切除相鄰側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部,暴露椎管,拉開(kāi)神經(jīng)根及硬膜,取出椎間盤(pán)組織,擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓神經(jīng)根,撐開(kāi)椎間隙,植入Cage后加壓,透視無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。
術(shù)前30 min及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,定期復(fù)查血象,引流<50 mL/d或72 h內(nèi)拔除切口引流管。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查影像,指導(dǎo)患者床上進(jìn)行腰背部肌肉及雙下肢功能鍛煉;術(shù)后3 d過(guò)伸位腰部支具保護(hù)下限時(shí)下床行走活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)許可情況下去除支具,加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉。A組患者抗骨質(zhì)疏松治療。2組患者術(shù)后即刻,術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng),門(mén)診定期復(fù)查。
記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥(術(shù)中腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、骨水泥滲漏、術(shù)后切口感染、下肢靜脈血栓及肺栓塞等) 。術(shù)前、術(shù)后1周,術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng),采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale,VAS)[5]、Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index,ODI)[6]、生存質(zhì)量評(píng)分 (the MOS item short from health survey, SF-36)[7]評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能改善情況。術(shù)后1周,術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)椎間高度、生理曲度維持及椎間植骨融合情況。 (1) 椎間高度評(píng)價(jià):X線(xiàn)側(cè)位片上測(cè)量椎間孔高度、椎間隙高度,椎間隙高度= (椎間隙前高度+椎間隙后高度) /2。 (2) 腰椎曲度評(píng)價(jià):測(cè)量腰椎側(cè)位片的腰椎矢狀Cobb角[腰椎前凸角,以L(fǎng)1及S1上終板作兩條平行線(xiàn),分別作兩條平行線(xiàn)的垂線(xiàn),使兩條線(xiàn)相交,測(cè)量交角即為腰椎前凸角。正常腰椎生理前凸是60°±12°。 (3) 椎體間植骨融合評(píng)價(jià):術(shù)后3、6、9個(gè)月及末次隨訪(fǎng)拍攝腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片和過(guò)伸過(guò)曲位的X線(xiàn)片。根據(jù)影像學(xué)將腰椎融合情況分為:①堅(jiān)強(qiáng)骨融合,椎間隙內(nèi)骨痂連續(xù),無(wú)異?;顒?dòng)節(jié)段;②椎間融合不確切,椎間無(wú)異?;顒?dòng),但骨小梁連續(xù)性不明顯;③椎間隙內(nèi)假關(guān)節(jié)形成,椎間隙之間有異?;顒?dòng),椎弓根螺釘周?chē)锌p隙或螺釘有松動(dòng)。
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 進(jìn)行分析及處理。計(jì)量資料采用表示。組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P> 0.05) ,見(jiàn)表1。2組患者手術(shù)順利,術(shù)中無(wú)神經(jīng)根、硬膜損傷。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)切口脂肪液化或者切口感染等情況。術(shù)后患者獲得12~24個(gè)月隨防,平均隨訪(fǎng)時(shí)間16.7個(gè)月。A組術(shù)中1例出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)及椎前靜脈滲漏,考慮術(shù)中骨水泥未達(dá)面團(tuán)期提前注入導(dǎo)致,術(shù)后給予對(duì)癥處理未見(jiàn)異常。A組術(shù)后2例、B組術(shù)后5例出現(xiàn)患肢麻木加重情況,考慮術(shù)中神經(jīng)根過(guò)分牽拉所致,術(shù)后給予脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,癥狀均有所緩解。
表1 A、B組患者一般及手術(shù)情況比較
結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后下肢VAS、ODI、SF-36、椎間隙高度及生理曲度維持均較術(shù)前均有明顯改變 (均P< 0.05) 。2組患者術(shù)前、術(shù)后下肢VAS、ODI、SF-36均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (均P> 0.05) ,見(jiàn)表2、表3。A、B組患者椎間平均融合時(shí)間[ (6.00±0.94) 個(gè)月、(5.60±0.55) 個(gè)月]也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P= 0.85) 。
表2 A、B組患者下肢VAS、ODI比較
表3 2組患者下肢SF-36、椎間高度、生理曲度比較
骨質(zhì)疏松患者椎體中骨小梁及骨量明顯減少,患者術(shù)中存在螺釘切割椎體的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后螺釘把持力不夠?qū)е旅撫斅葆斔蓜?dòng)或脫出、椎體間活動(dòng)導(dǎo)致椎間植骨不融合,最終導(dǎo)致手術(shù)失?。?]。影響螺釘把持力因素主要有螺釘?shù)穆菁y直徑、外形、進(jìn)釘點(diǎn)及方向、角度以及周?chē)琴|(zhì)狀況[9]。如果螺釘直徑超過(guò)椎弓根會(huì)出現(xiàn)椎弓根崩裂[10];增加螺釘長(zhǎng)度容易損傷椎體前緣大血管[11]。
目前腰椎退行性疾病伴骨質(zhì)疏松患者手術(shù)方法主要有骨水泥強(qiáng)化技術(shù),膨脹螺釘技術(shù)及中線(xiàn)螺釘技術(shù)。本研究結(jié)果顯示,腰椎退行性疾病伴骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥強(qiáng)化或膨脹螺釘?shù)姆绞侥軌蛟黾勇葆敯殉至?,使得椎體間達(dá)到骨性融合,明顯改善患者腰腿痛癥狀,提高患者生存質(zhì)量。
骨水泥強(qiáng)化技術(shù)在椎體中形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”的復(fù)合結(jié)構(gòu)[12],使椎體獲得穩(wěn)定性,有利于植骨融合。另外,骨水泥的熱效應(yīng)及毒性可破壞椎體周?chē)纳窠?jīng)末梢,減輕患者術(shù)后疼痛的癥狀。目前新型可注射骨水泥空心椎弓根螺釘具有3個(gè)側(cè)孔,由釘尾至釘?shù)念^部側(cè)孔按從小到大順序排列,當(dāng)注射骨水泥時(shí)能夠使各側(cè)孔流出阻力基本相同,且患者術(shù)后影像學(xué)顯示各側(cè)孔中均有骨水泥流出,但是骨水泥流出的部位主要集中于螺釘遠(yuǎn)端,距椎管較遠(yuǎn),減少骨水泥向椎管內(nèi)滲漏[13]。
骨質(zhì)疏松患者行骨水泥強(qiáng)化螺釘內(nèi)固定術(shù)中最常見(jiàn)并發(fā)癥為骨水泥滲漏,骨水泥向椎間孔方向及椎管內(nèi)滲漏最為多見(jiàn)。研究[14]顯示,由于椎體骨小梁之間的間隙有限,當(dāng)骨水泥量過(guò)多時(shí)骨水泥泄漏風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。一旦發(fā)生骨水泥滲漏,可引起神經(jīng)損傷、血管損傷,更為嚴(yán)重者可引起肺栓塞。此外還可出現(xiàn)過(guò)敏、氣胸、感染等并發(fā)癥[15]。因此應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面: (1) 在注入骨水泥時(shí)最好將骨水泥注入椎弓根區(qū)域,椎弓根區(qū)域可提供3/5的抗拔出力。 (2) 骨水泥注入量為2~3 mL,注入劑量為2 mL時(shí)可達(dá)到最佳抗拔出力,同時(shí)也可減少滲漏的發(fā)生。 (3) 在面團(tuán)期 (牙膏狀) 通過(guò)工作套管向螺釘內(nèi)注入骨水泥。聚甲基丙烯酸甲酯在調(diào)制過(guò)程中存在面團(tuán)期、糨糊期及硬化期,其中面團(tuán)期的強(qiáng)化作用最強(qiáng),硬化期強(qiáng)化作用最弱。 (4) 術(shù)中在注射骨水泥同時(shí)應(yīng)利用C型臂進(jìn)行監(jiān)視,防止發(fā)生外漏,如果發(fā)生滲漏立即使用激素治療[9]。 (5) 利用明膠海綿填塞技術(shù)以及乙烯醇膜可以有效預(yù)防骨水泥滲漏,減少神經(jīng)損傷。 (6) 術(shù)中使用抗過(guò)敏藥物可減輕骨水泥滲漏引起的不良反應(yīng)。
2001年,COOK等[16]首次報(bào)道應(yīng)用膨脹式椎弓根螺釘治療腰椎疾病。最初的EPS均為單軸設(shè)計(jì),由于受力不均導(dǎo)致植入后斷釘率較高,而且由于螺釘尾部活動(dòng)不便使得術(shù)中調(diào)棒困難。GAZZERI等[17]報(bào)道應(yīng)用OsseoScrew膨脹式椎弓根螺釘固定治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎疾病患者,術(shù)后2年隨訪(fǎng)斷釘率為0.6%。
目前使用的膨脹螺釘技術(shù)采用萬(wàn)向軸設(shè)計(jì),明顯減少應(yīng)力,降低斷釘率。膨脹螺釘技術(shù)是在改變螺釘結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上提高固定強(qiáng)度,同時(shí)可有效降低因增加螺釘?shù)闹睆胶烷L(zhǎng)度帶來(lái)的諸多風(fēng)險(xiǎn),有效防止了螺釘?shù)乃蓜?dòng)和退出,有利于椎間隙植骨的融合。
綜上所述,對(duì)于腰椎退行性疾病伴骨質(zhì)疏松的老年患者,在椎管、神經(jīng)根管減壓及椎間植骨融合的基礎(chǔ)上,通過(guò)更加牢固的內(nèi)固定方式,采用椎弓根螺釘骨水泥強(qiáng)化或膨脹螺釘?shù)姆绞皆黾勇葆敯殉至?,避免了螺釘松?dòng)及拔出而導(dǎo)致的椎間植骨融合不佳,患者術(shù)后癥狀均明顯緩解,且達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合。本研究不足之處是樣本量較少,需增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。