中醫(yī)院艾滋病患者感染深部真菌分布及耐藥性

倪維 楊柳 劉光忠

[摘要] 目的 調(diào)查湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）與西醫(yī)院間艾滋病患者感染深部真菌及耐藥的差異，探討中醫(yī)院艾滋病患者預(yù)防深部真菌感染中存在的問題，并提出有效的措施以供參考。 方法 將2008年1月～2017年12月我院診斷感染的艾滋病患者送檢的標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定和藥敏分析，并收集個(gè)人資料。 結(jié)果 我院診斷感染的艾滋病患者送檢的標(biāo)本類型以痰液（70.89%）為主，其他依次為血液（10.33%）、糞便（8.45%）、尿液（6.57%）；在送檢的852份標(biāo)本中，深部真菌的檢出率為5.99%，以白色假絲酵母菌（58.83%）居多，而馬爾尼菲青霉（15.39%）、新型隱球菌（9.80%）、光滑假絲酵母（9.80%）、熱帶假絲酵母菌（5.88%）相對較少；氟康唑?qū)χ饕俳z酵母菌耐藥率均為0.00%，兩性霉素B對主要假絲酵母菌耐藥率均超過60.00%，酮康唑和制霉菌素對主要假絲酵母菌耐藥率均低于35.00%。 結(jié)論 與西醫(yī)院相比，我院艾滋病患者分離出的深部真菌對常用抗生素耐藥率較低，但應(yīng)加強(qiáng)多藥耐藥菌的監(jiān)測，著重發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)治療手段和護(hù)理方法在預(yù)防深部真菌感染中的作用。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)院；艾滋??；深部真菌；抗生素；耐藥

[中圖分類號] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0139-04

Distribution and drug resistance of deep fungus from AIDS patients with infection in hospital of traditional Chinese medicine

NI Wei YANG Liu LIU Guangzhong

Department of Clinical Laboratory， Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province Academy of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430074， China

[Abstract] Objective To investigate the differences between the pathogenic bacteria and drug resistance of AIDS patients with deep fungus infection between Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine （for short “our hospital”） and west hospitals， in order to discuss the problems in the prevention and control of hospital infection and the effective measures put forward for reference. Methods From January 2008 to December 2017， the specimens of AIDS patients with deep fungal infection in our hospital were isolated and cultured， bacterial identification and drug susceptibility analysis were performed and personal data were collected. Results In our hospital， the sample type of the patient who was diagnosed with HIV infection has been regarded as the main source of sputum （70.89%）， while others have been considered to be blood （10.33%）， feces （8.45%） and urine （6.57%）. In the inspection of 852 specimens， deep fungus detection rate was 5.99%， with Candida albicans （58.83%）， while Penicillium marneffei （15.39%）， Cryptococcus neoformans （9.80%）， Smooth candida （9.80%）， Tropical candida （5.88%） were relatively few. The drug resistance rate of Fluconazole was 0.00% for the main Candida. For the main Candida albicans， Amphotericin B resistance rate was over 60.00%. The drug resistance rate of Ketoconazole and Nystatin was lower than 35.00% for the main candida. Conclusion Compared with west hospitals， drug resistance rate for common antibioticsthe of deep fungus isolated from AIDS patients in our hospital is low. However， the hospital should strengthen the monitoring of multidrug resistant bacteria， and emphasize the role of national medical treatment methods and nursing methods in preventing deep fungal infection.

[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine； AIDS； Deep fungus； Antibiotics； Drug resistance

中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的2017年第四季度全國艾滋病性病疫情數(shù)據(jù)表明，新發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者、既往艾滋病感染者轉(zhuǎn)化艾滋患者、報(bào)告死亡病例呈逐月增長趨勢，提示全國艾滋病感染防控形勢異常嚴(yán)峻[1-3]。國內(nèi)外研究報(bào)道，艾滋病感染者在其病情發(fā)展中繼發(fā)感染深部真菌的可能性超過90%，而感染深部真菌種類涵蓋了大部分常見的致病性真菌以及部分定植在人體的非致病性真菌[4-5]。作為最常見的機(jī)會感染之一，深部真菌感染艾滋病患者若不能及時(shí)獲得抗真菌治療，易導(dǎo)致患者死亡[6]。近年來，隨著綜合西醫(yī)院艾滋病患者深部真菌感染病原菌的多中心橫斷面調(diào)查越來越廣泛[7-8]，其醫(yī)院感染問題逐步受到重視，但鮮有綜合中醫(yī)院的類似報(bào)道。為此，本研究擬對湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）艾滋病患者深部真菌感染的分布及耐藥性進(jìn)行回顧性研究，旨在為中醫(yī)院防控醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2008年1月～2017年12月在我院就診發(fā)生感染的艾滋病患者的各類標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]分離培養(yǎng)出深部真菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，并收集患者信息。醫(yī)院感染患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]要求，符合以下要求之一：①入院48 h后發(fā)生的感染；②感染與上次住院有關(guān)；③出現(xiàn)其它部位新的感染或分離出新的病原體。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]要求，常見標(biāo)本需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①痰液標(biāo)本采用直接涂片、革蘭染色、鏡檢，通過比較鱗狀上皮細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行質(zhì)量篩查；②尿液標(biāo)本采用直接涂片、革蘭染色、鏡檢，通過觀察鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量、細(xì)菌形態(tài)進(jìn)行污染狀況判定；③血液、腦脊液、體液標(biāo)本嚴(yán)格掌控采樣時(shí)間、采樣部位、采樣量；④糞便、生殖道、眼、耳標(biāo)本采用運(yùn)送拭子1 h內(nèi)送檢；

1.2 儀器與試劑

血瓊脂平板，巧克力，SS、沙保羅平板購自武漢致遠(yuǎn)公司；血培養(yǎng)瓶購自山東鑫科公司，細(xì)菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板購自合肥恒星公司；HX-21細(xì)菌鑒定藥敏分析儀為合肥恒星公司產(chǎn)品，LABSTAR-50血培養(yǎng)儀為山東鑫科公司產(chǎn)品。

1.3 深部真菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏分析

血液和體液標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶后，先置入山東鑫科公司生產(chǎn)的LABSTAR-50血培養(yǎng)儀進(jìn)行增菌；其他標(biāo)本接種于指定平板培養(yǎng)。分離純化后深部真菌采用合肥恒星公司生產(chǎn)的HX-21細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏分析；藥敏部分采用最低抑菌濃度（MIC）值報(bào)告結(jié)果，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2017年版標(biāo)準(zhǔn)[11]判讀結(jié)果。

1.4 質(zhì)控菌株

采用白色念珠菌ATCC9002做為質(zhì)控菌株，購自原國家衛(wèi)生和計(jì)生委臨檢中心。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本類型分布情況

艾滋病患者送檢標(biāo)本852份，其中以痰液為主，其他依次為血液、糞便、尿液。見表1。

2.2 深部真菌檢出率及分布情況

艾滋病患者送檢的852份標(biāo)本中共分離出深部真菌51株，檢出率為5.99%；而分離出的深部真菌中，以白色假絲酵母菌為主，其他依次為馬爾尼菲青霉、新型隱球菌、光滑假絲酵母、熱帶假絲酵母菌。見表2。

2.3 深部真菌耐藥情況

根據(jù)我院下發(fā)《湖北省中醫(yī)院抗生素分級目錄》以及廠家真菌藥敏分析范圍[12]設(shè)置，本研究將艾滋病感染患者分離出的部分深部真菌對臨床常用抗生素的耐藥情況進(jìn)行調(diào)查，氟康唑?qū)俳z酵母菌耐藥率均為0.00%，兩性霉素B對假絲酵母菌耐藥率均超過60.00%，酮康唑和制霉菌素對假絲酵母菌耐藥率均低于35.00%。見表3。

3 討論

艾滋病患者遭受深部真菌感染，源于被動(dòng)吸入無莢膜酵母菌或真菌孢子[13]。由于健康人群機(jī)體免疫力較強(qiáng)，所以無莢膜酵母菌或真菌孢子能迅速被清除掉[14]。對于正常人來說，在機(jī)體對真菌感染的免疫應(yīng)答中，體液免疫起到調(diào)節(jié)作用，而細(xì)胞免疫則在清除孢子囊或菌絲過程中有關(guān)鍵作用[15]。艾滋病常常侵襲CD4+T淋巴細(xì)胞，使得CD4+T淋巴細(xì)胞降低，從而造成艾滋病感染患者細(xì)胞免疫功能減弱，導(dǎo)致深部真菌感染發(fā)生率顯著增加[16]。

我院診斷感染的艾滋病患者送檢的標(biāo)本類型以痰液為主，這與張嗣興等[17]所在西醫(yī)院報(bào)道基本一致。有研究表明，艾滋病患者易并發(fā)肺部感染等機(jī)會性感染，從而引起侵襲性真菌病[18]，因此造成艾滋病患者住院治療過程中送檢痰液標(biāo)本較多。由于我院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等臨床科室醫(yī)療力量相對薄弱，且就診人群多為艾滋病新發(fā)者，平時(shí)收治危急重癥艾滋病患者較少，對艾滋病患者實(shí)施侵入性操作如腦脊液穿刺等也不太普遍，從而造成腦脊液標(biāo)本送檢數(shù)量不多，這與張嗣興等[17]所在西醫(yī)院報(bào)道略有不同。

張嗣興等[17]所在西醫(yī)院報(bào)道艾滋病患者深部真菌檢出率為7.25%，而我院僅為5.99%。本課題組前期研究[19]認(rèn)為，西醫(yī)診療中常采用的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法主要在早期通過影響骨髓抑制、臟器功能及臨床體征發(fā)揮作用，但后期易導(dǎo)致患者的治療依從性欠佳，效果減弱；而利用扶正抗艾顆粒聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的中西醫(yī)結(jié)合抗病毒療法，能夠改善艾滋病患者免疫功能、臨床體征、毒副作用、生存質(zhì)量，減輕不良反應(yīng)，在一定程度提高了臨床效果。本課題組進(jìn)一步研究[20]表明，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用，均能降低艾滋病感染者的臨床癥狀積分，穩(wěn)定或提升其各項(xiàng)生存指標(biāo)。正是基于以上原因，可能使得我院艾滋病患者深部真菌檢出率相對較低。

我院艾滋病患者分離出的深部真菌中，以白色假絲酵母菌為主，與張嗣興等[17]所在西醫(yī)院報(bào)道以新型隱球菌居多有所不同。研究認(rèn)為，白色假絲酵母菌在自然界中分布廣泛，是機(jī)體內(nèi)一種常見條件致病菌，大部分人群的陰道、肛門、腸道、口腔、皮膚等部位都有其定植，隨著人體免疫力下降等因素，易導(dǎo)致艾滋病患者發(fā)生內(nèi)源性感染[21]。因此，在腦脊液標(biāo)本送檢數(shù)量較少的情況下，造成我院艾滋病患者分離的白色假絲酵母菌偏高。

肖律等[22]研究表明，氟康唑?qū)χ委煱咨俳z酵母菌及新型隱球菌感染有顯著療效，但隨著該藥在臨床普遍使用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷涌現(xiàn)，而氟康唑給藥形式受到局限，所以對非白色假絲酵母菌的治療效果不明顯。我院艾滋病患者分離出的白色假絲酵母菌的確對氟康唑基本不耐藥。但與張嗣興等[17]所在西醫(yī)院報(bào)道不一致的是，我院分離出的非白色假絲酵母菌對氟康唑也基本敏感。王維欣等[23]研究顯示，部分中藥成分與氟康唑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，具有協(xié)同抗真菌作用，諸如八角茴香油、丁香揮發(fā)油、大蒜素、黃芩苷、土槿皮乙酸、小檗堿以及類黃酮等可經(jīng)由不同的機(jī)制和效應(yīng)，增加氟康唑抵抗非白色假絲酵母菌活性作用。因此，氟康唑聯(lián)合中藥復(fù)方應(yīng)用的獨(dú)特效果，也突顯出中醫(yī)院對艾滋病患者抗真菌感染的優(yōu)勢，從而印證了氟康唑?qū)ξ以悍蛛x出的非白色假絲酵母菌耐藥率較低的原因。由于兩性霉素B副作用較多，給藥方式應(yīng)秉持多樣性、個(gè)性化，本課題組也在嘗試從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度分析無癥狀期艾滋病患者的體質(zhì)類型[24]，以便支持個(gè)體化用藥，但在臨床中還未堅(jiān)持應(yīng)用，這也導(dǎo)致我院艾滋病患者分離白色假絲酵母菌對兩性霉素B耐藥率高于張嗣興等[17]所在西醫(yī)院。但有研究認(rèn)為，對感染深部真菌的艾滋病患者施以中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理后，患者感染治療效果和預(yù)后得到改善[25]。國內(nèi)報(bào)道，酮康唑在治療霉菌性外耳道炎[26]、真菌性皮膚潰瘍[27]以及制菌霉素在治療口腔真菌感染[28]等臨床實(shí)踐過程中，治療效果良好，但幾乎沒有該藥應(yīng)用于艾滋病患者抗真菌感染治療的實(shí)例。與張嗣興等[17]所在西醫(yī)院報(bào)道類似，我院艾滋病患者分離假絲酵母菌對酮康唑耐藥率均不高；不同之處在于，假絲酵母對制菌霉素耐藥率普遍低下。為此，在未來抗真菌感染用藥中可考慮該藥的單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用的可能性，但還需多中心的研究驗(yàn)證給藥方式和治療效果。

綜上所述，我院艾滋病患者感染深部真菌的耐藥狀況較為樂觀，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)真菌譜和耐藥譜的監(jiān)測和分析，為臨床醫(yī)師合理合規(guī)的使用抗生素提供依據(jù)。同時(shí)，要利用祖國醫(yī)學(xué)在治療深部真菌感染上的優(yōu)勢，減少常用抗生素的濫用，而采用中藥制劑與抗生素的聯(lián)合使用，以降低抗生素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國疾病預(yù)防控制中心，性病艾滋病預(yù)防控制中心，性病控制中心.2017年10月全國艾滋病性病疫情[J].中國性病艾滋病雜志，2017，23（12）：1085.

[2] 中國疾病預(yù)防控制中心，性病艾滋病預(yù)防控制中心，性病控制中心.2017年11月全國艾滋病性病疫情[J].中國性病艾滋病雜志，2017，24（1）：1.

[3] 中國疾病預(yù)防控制中心，性病艾滋病預(yù)防控制中心，性病控制中心.2017年12月全國艾滋病性病疫情[J].中國性病艾滋病雜志，2018，24（2）：111.

[4] 崔凡，穰真，王有為，等.AIDS患者巨噬細(xì)胞對白念珠菌的吞噬和滅活功能研究[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2017， 33（4）：196-201.

[5] Montgomery MP，Nakasujja N，Morawski BM，et al. Neurocognitive function in HIV-infected persons with asymptomatic cryptococcal antigenemia：a comparison of three prospective cohorts [J]. BMC Neurology，2017，17（1）：110-118.

[6] 謝朝云，熊蕓，孫靜，等.艾滋病住院患者真菌感染的影響因素[J].中國感染控制雜志，2017，16（7）：643-646.

[7] 張米，雷素云，高麗，等.AIDS患者培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌的分布特點(diǎn)及其耐藥分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016， 37（8）：1128-1129.

[8] 楊艷秋，徐紅英，汪林嬌.72例AIDS患者深部真菌感染的菌種分布及耐藥分析[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（10）：123-124.

[9] 尚紅，王毓三.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].4版.南京：東南大學(xué)出版社，2015.

[10] 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[11] Clinical and Laboratory Standards Institute. M100-S26. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：twenty-seven informational supplement [S]. Wayne，PA：CLSI，2017.

[12] 楊柳，高偉，倪維，等.湖北省某中醫(yī)院臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌及其耐藥性[J].中國感染控制雜志，2016，15（2）：132-134.

[13] 林智猛，陳萬山，林連升，等.廣州地區(qū)HIV/AIDS 合并肺部感染病原譜分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（12）：1675-1678.

[14] Li CW，Lee HC，Chang TC，et al. Acrophialophora fusispora brain abscess in a patient with acquired immunodeficiency syndrome：a case report and review of the literature [J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2013，76（3）：368-371.

[15] 莫燕燕，陸惠潔，黃艷芬.HIV/AIDS合并深部型真菌感染研究概況[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，18（2）：97-99.

[16] 劉宗英，張繼榮，姚方成.獲得性免疫缺陷綜合征患者醫(yī)院感染的病原菌分布與CD4+水平檢測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（17）：3917-3919.

[17] 張嗣興，寇建瓊，李惠琴，等.艾滋病患者深部真菌感染菌群分布及其耐藥性[J].中國感染控制雜志，2011，10（5）：351-356.

[18] 王燕，羅丹.中醫(yī)五行音樂療法對艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者睡眠質(zhì)量的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2017， 39（3）：31-32.

[19] 劉建忠，陳瑤，肖明中，等.扶正抗艾顆粒聯(lián)合HAART療法對HIV/AIDS患者臨床療效和不良反應(yīng)的臨床研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2017，19（8）：1360-1364.

[20] 肖明中，劉建忠，陳瑤.扶正抗艾顆粒對HIV感染者外周血樹突狀細(xì)胞亞群的影響[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，32（2）：159-162.

[21] 張米，雷素云，高麗，等.AIDS患者培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌的分布特點(diǎn)及其耐藥分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（8）：1128-1129.

[22] 肖律，鐘強(qiáng).伏立康唑與氟康唑?qū)φ婢苑窝谆颊呖拐婢呐R床療效與安全性比較[J].抗感染藥學(xué)，2017，14（8）：1492-1494.

[23] 王維欣，孫淑娟.中藥成分對氟康唑抗非白色念珠菌的增效作用[J].生命的化學(xué)，2014，34（6）：812-816.

[24] 肖明中，劉建忠.無癥狀期艾滋病患者中醫(yī)體質(zhì)辨識與CD4+T淋巴細(xì)胞分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（2）：238-240.

[25] 吳茜，覃靜文.中西醫(yī)結(jié)合治療真菌性角膜炎的臨床療效觀察及護(hù)理[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35（10）：65-66.

[26] 盧雅艷，呂進(jìn)，王曦，等.耳內(nèi)鏡下外耳道沖洗聯(lián)合酮康唑紗條治療霉菌性外耳道炎的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（30）：121-123.

[27] 陸雪華，陸艷萍，覃美玲，等.復(fù)方酮康唑莫匹羅星聯(lián)合治療真菌性皮膚潰瘍療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018， 22（2）：158-160.

[28] 申由甲.交替使用碳酸氫鈉與制菌霉素液預(yù)防ICU患者口腔真菌感染的臨床觀察與研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（46）：9033.

（收稿日期：2018-03-26 本文編輯：李岳澤）