七氟醚對(duì)合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者cTnI、GP—BB的影響及預(yù)后分析

付鵬 馬平 李振輝

[摘要] 目的 探討七氟醚對(duì)合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）的影響及預(yù)后。 方法 選擇2015年8月～2017年6月在青島阜外心血管病醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)且合并冠心病患者125例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（65例）和對(duì)照組（60例）。術(shù)中研究組給予七氟醚吸入麻醉，對(duì)照組給予丙泊酚靜脈麻醉，比較兩組患者血清中cTnI、GP-BB濃度變化情況及分析患者預(yù)后。 結(jié)果 與麻醉前比較，兩組患者術(shù)畢即刻血清cTnI、GP-BB濃度均明顯升高，研究組術(shù)畢即刻血清中cTnI、GP-BB濃度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組停藥至拔管時(shí)間短于對(duì)照組，清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組常規(guī)不良事件發(fā)生率、心臟不良事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 七氟醚對(duì)合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者心肌具有良好的保護(hù)作用，可有效降低常規(guī)不良事件和心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚；腹腔鏡膽囊切除；冠心??；心??；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0109-04

Effects of Sevoflurane on cTnI and GP-BB in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and analysis of the prognosis

FU Peng1 MA Ping2 LI Zhenhui1

1.Department of Anesthesiology， Qingdao Fuwai Cardiovascular Disease Hospital， Shandong Province， Qingdao 266000， China； 2.Department of Anesthesiology， the Third People's Hospital， Shandong Province， Qingdao 266000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of Sevoflurane on cardiac troponin I （cTnI） and glycogen phosphorylase BB （GP-BB） in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and analysis of the prognosis. Methods A total of 165 patients with coronary heart disease who received laparoscopic cholecystectomy in Qingdao Fuwai Cardiovascular Disease Hospital From August 2015 to June 2016 were selected， and they were divided by random number table into study group （65 cases） and control group （60 cases）. The study group was given Sevoflurane inhalation anesthesia during the operation， and the control group was given Propofol anaesthesia. The changes in the concentration of cTnI and GP-BB in serum of the two groups were compared and the prognosis of patients was analyzed. Results The concentration of cTnI and GP-BB immediately after the operation in the two groups was significantly higher than that before the anesthesia， the concentration of cTnI and GP-BB immediately after the operation in the study group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The withdrawal time to the extubation time in the study group was shorter than that in the control group， the awake time in the study group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of the conventional adverse events and adverse cardiac events in the study group were both significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Sevoflurane has good myocardial protective effect to the patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy， which can reduce the incidences of conventional adverse events and adverse cardiac events， improve patients′ prognosis.

[Key words] Sevoflurane； Laparoscopic cholecystectomy； Coronary heart disease； Myocardium； Prognosis

膽囊結(jié)石是一種常見的普外科疾病，易合并冠心病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性疾病[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為膽囊結(jié)石的主要治療方法之一。研究表明，合并冠心病的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LC，可有效改善患者臨床癥狀，但易對(duì)心肌造成不同程度的損傷[3-5]。因此，選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行LC，對(duì)保護(hù)患者心肌、提高臨床有效率、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究分別將七氟醚和丙泊酚應(yīng)用于合并冠心病的LC中，觀察比較不同麻醉方式下患者的心肌狀況及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年6月在青島阜外心血管病醫(yī)院行LC且合并冠心病患者125例，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)心電圖、心臟彩超及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷為冠心病，經(jīng)B超檢查證實(shí)膽囊結(jié)石。排除術(shù)前存在電解質(zhì)紊亂、服用激素類藥物及非甾體類抗炎藥、合并免疫或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，研究組65例，其中男26例，女39例；年齡38～72歲，平均（51.25±7.41）歲；體重指數(shù)（BMI）18.5～25 kg/m2，平均（20.76±2.53）kg/m2；根據(jù)NYHA分級(jí)：心功能Ⅰ級(jí)42例，心功能Ⅱ級(jí)23例。研究組60例，其中男23例，女37例；年齡40～73歲，平均（53.15±6.82）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（20.40±2.67）kg/m2；心功能Ⅰ級(jí)39例，心功能Ⅱ級(jí)21例。兩組患者性別、年齡、BIM、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前檢測(cè)患者心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定（生產(chǎn)廠家：北京三搏藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140712，國(guó)藥準(zhǔn)字：H109 80025）0.2 mg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150106，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090202）0.15 mg/kg；舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140505，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171）0.2～0.3 μg/kg。置入氣管調(diào)節(jié)呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1︰2，機(jī)械通氣30 min。麻醉維持：研究組靜脈持續(xù)注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），氣管插管后吸入濃度為2%～3%七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150321，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172），直至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組靜脈持續(xù)注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141114，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123318）4～8 mg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒后進(jìn)行氣管拔管，后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉前、術(shù)畢即刻血清中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）濃度，患者停藥至氣管拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及預(yù)后情況。①患者空腹抽取3 mL外周靜脈血，采用微粒子免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnI濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GP-BB濃度；②預(yù)后情況評(píng)價(jià)，包括常規(guī)不良事件（惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛等）和心臟不良事件（血壓異常、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者cTnI、GP-BB濃度比較

麻醉前兩組患者血清中cTnI、GP-BB濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)畢即刻血清中cTnI、GP-BB濃度均較麻醉前明顯升高（P < 0.01）；研究組術(shù)畢即刻血清中cTnI、GP-BB濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較

研究組停藥至拔管時(shí)間短于對(duì)照組，清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者常規(guī)不良事件發(fā)生情況比較

研究組常規(guī)不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較

研究組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

膽囊結(jié)石臨床常表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛、膽囊高積液及Mirizzi綜合征等，其中膽絞痛最為典型，疼痛范圍常位于心前區(qū)、左右前胸，還可向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)、無名指及小指放射，疼痛時(shí)間可持續(xù)數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膽囊結(jié)石對(duì)患者心功能也具有一定的損害，易合并冠心病，患者膽絞痛發(fā)作時(shí)可誘發(fā)、加重心絞痛，加劇心肌缺血，引起血壓異常、心律失常，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致心力衰竭及心肌梗死[6-8]。研究表明，膽囊結(jié)石合并冠心病患者切除膽囊后，心絞痛明顯減輕或消失，腹腔鏡膽囊切除作為一種安全有效的治療方法，已被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療中[9]。手術(shù)過程中為降低對(duì)心肌功能損傷，避免患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)以及較大的血流動(dòng)力學(xué)變化，選擇一種鎮(zhèn)痛效果良好、血液流變學(xué)穩(wěn)定的麻醉方式尤為重要[10]。

目前，常用于LC的鎮(zhèn)痛麻醉劑主要有異丙酚、七氟醚、丙泊酚、右美托咪定等[11-13]。劉寧[14]研究表明，LC中采用七氟醚復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較快。李建玉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，將右美托咪定用于瑞芬太尼為鎮(zhèn)痛藥的全麻L(zhǎng)C中，可有效抑制患者痛覺過敏。Soliman等[16]選擇右美托咪定用于LC中，取得了良好的麻醉效果，減緩了患者心率和血壓的變化。本研究分別對(duì)合并冠心病行LC患者采用了七氟醚和丙泊酚兩種不同的麻醉方式，對(duì)患者心肌狀況及預(yù)后進(jìn)行了比較分析。

cTnI是心肌纖維上特有一種的收縮蛋白，以復(fù)合和游離的形式存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)，細(xì)胞膜的完整性被破壞，cTnI可通過細(xì)胞膜釋放至血液中，引起血清中cTnI濃度升高[17-19]。因此，血清中cTnI濃度水平可用于評(píng)價(jià)心肌損傷的程度。GP-BB主要存在于心肌細(xì)胞中，是心肌細(xì)胞氧化磷酸化時(shí)糖原分解的關(guān)鍵酶，當(dāng)心肌缺血損傷時(shí)，細(xì)胞膜的通透性增高，GP-BB可通過細(xì)胞膜進(jìn)入外周血，導(dǎo)致血清中GP-BB濃度升高，GP-BB可作為心肌損傷診斷的有效指標(biāo)。本研究中，采用七氟醚的患者術(shù)畢即刻血清中cTnI和GP-BB濃度升高幅度明顯低于使用丙泊酚的患者，且采用七氟醚的患者停藥至拔管時(shí)間及清醒時(shí)間更短[20]。結(jié)果表明，合并冠心病LC中采用七氟醚較丙泊酚，患者心肌損傷更小，對(duì)心肌保護(hù)作用更為有效，且麻醉效果好、清醒快。

本研究還顯示，采用七氟醚患者術(shù)后常規(guī)不良事件和心臟不良事件的發(fā)生率都明顯低于采用丙泊酚的患者。舒芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較大，且作用時(shí)間較長(zhǎng)。研究表明，吸入式麻醉藥物對(duì)心肌具有較好的保護(hù)作用，七氟醚作為一種有效的吸入式麻醉藥物，具有對(duì)氣道刺激小、對(duì)心率影響不顯著的特點(diǎn)，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，配合舒芬太尼使用可保證患者術(shù)中保持深度麻醉狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)心肌細(xì)胞起到了較好的保護(hù)作用[21-25]。對(duì)于合并冠心病膽囊結(jié)石患者，臨床強(qiáng)調(diào)麻醉誘導(dǎo)和維持過程需平穩(wěn)，防止心率加快、血壓升高，從而增大心肌耗氧量及加重心肌負(fù)荷，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[26]。七氟醚可保證較為平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)和維持過程，有效避免不良事件的發(fā)生，減低了患者惡心、嘔吐及發(fā)熱等常規(guī)不良事件和血壓異常、心律失常、心力衰竭及心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，七氟醚對(duì)合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者心肌具有良好的保護(hù)作用，可有效降低常規(guī)不良事件和心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：任 念）