國(guó)內(nèi)傳染病臨床教學(xué)現(xiàn)狀與策略思考

張玉林 畫(huà)偉 金榮華

[摘要] 國(guó)內(nèi)傳染病教學(xué)存在臨床與教學(xué)偏離、教學(xué)資源不均衡和教學(xué)水平滯后等問(wèn)題。這些問(wèn)題主要源于我國(guó)傳染病定點(diǎn)收治、傳染病專科醫(yī)院內(nèi)部教學(xué)資源不均衡、傳染病流行病學(xué)特點(diǎn)以及新發(fā)傳染病的不斷出現(xiàn)。本文對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了深入剖析，并結(jié)合國(guó)外最新教學(xué)手段，如問(wèn)題導(dǎo)向的教學(xué)方法、案例導(dǎo)向的教學(xué)方法、翻轉(zhuǎn)課堂、幕課、微課程等，有針對(duì)性地提出提高對(duì)傳染病教學(xué)工作的認(rèn)識(shí)、改善教學(xué)條件、加強(qiáng)教學(xué)工作管理、提升傳染病教學(xué)水平和改進(jìn)教學(xué)方法等建議，希望能夠?qū)魅静∨R床教學(xué)能力的提高有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 傳染病；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)生

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0046-03

Analysis of nationwide clinical teaching condition and possible strategy in infectious diseases

ZHANG Yulin HUA Wei JIN Ronghua

Infectious Center， Beijing You'an Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] There are some problems in clinical teaching of infectious diseases， such as failure to combine teaching with clinic， unbalanced teaching resources and teaching level lag， which results from the isolated patients with infectious diseases in special hospitals in China， the unbalanced internal teaching resources in special hospitals of infectious disease， the epidemiological characteristics of infectious diseases， and the emergence of new infectious diseases. This article has conducted an analysis of these issues and learned from the latest foreign teaching methods， such as problem-based learning， case-based learning， flipped classroom， internet learning， massive open online courses， microlecture， etc.， and put forward some suggestions to raise awareness of infectious diseases teaching， improve teaching conditions， strengthen teaching management， improve the teaching level of infectious diseases， promote teaching method and so on， it hopes it can help to promote the clinical teaching ability of infectious diseases.

[Key words] Infectius diseases； Clinical teaching； Medical student

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)于傳染病防治工作越來(lái)越重視，傳染病的臨床教學(xué)工作也得到相應(yīng)關(guān)注與提高，但是傳染病臨床教學(xué)工作相對(duì)薄弱的現(xiàn)狀依然存在，有其傳染病定點(diǎn)收治體制原因，也與重視程度不夠有關(guān)。傳染病臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)本科生教育的重要內(nèi)容[1]，與科學(xué)學(xué)位研究生不同的是[2]，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)也離不開(kāi)傳染病臨床教學(xué)。傳染病學(xué)也正在被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。但是，相對(duì)于內(nèi)外科等其它學(xué)科，傳染病臨床教學(xué)工作還較為薄弱，面臨著一系列問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)有一些問(wèn)題的分析相應(yīng)地提出了針對(duì)性的建議，旨在對(duì)提高國(guó)內(nèi)的傳染病臨床教學(xué)能力有益。

1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

1.1 傳染病定點(diǎn)收治帶來(lái)的臨床與教學(xué)偏離

我國(guó)實(shí)行的是傳染病醫(yī)院定點(diǎn)收治傳染病的體制[3]。作為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的三甲綜合性醫(yī)院即使有感染科，大多數(shù)只有感染科門(mén)診，不具有收治傳染患者的專屬病區(qū)，缺乏傳染病臨床教學(xué)所必需的臨床經(jīng)驗(yàn)和病例資源。由此，部分醫(yī)學(xué)院校吸收當(dāng)?shù)氐膫魅静♂t(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院來(lái)彌補(bǔ)傳染病教學(xué)方面的不足。但是多年來(lái)被邊緣化的大多數(shù)傳染病?？漆t(yī)院在傳染病臨床教學(xué)的師資水平、教學(xué)設(shè)施以及規(guī)范化程度方面都存在著很大缺憾[4]，使得傳染病臨床教學(xué)工作大打折扣。

1.2 傳染病?？漆t(yī)院內(nèi)部教學(xué)資源的不均衡

根據(jù)我國(guó)傳染病收治管理的相關(guān)政策以及傳染病流行病學(xué)特征，各級(jí)傳染病?？漆t(yī)院大多數(shù)變成了肝病醫(yī)院，在收治國(guó)內(nèi)人數(shù)眾多的慢性乙型肝炎（CHB）病例的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步收治CHB相關(guān)的并發(fā)癥，如肝硬化、肝衰竭、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝細(xì)胞癌等[5]；同時(shí)拓展到慢性丙型肝炎、戊型肝炎以及其他非傳染性肝病，如酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、脂肪性肝病等。39種國(guó)家法定傳染病和其他法定管理及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病相對(duì)少見(jiàn)和罕見(jiàn)（肺結(jié)核歸結(jié)核病?？漆t(yī)院收治，麻風(fēng)病歸麻風(fēng)病?？漆t(yī)院收治）。國(guó)際上新發(fā)傳染病的輸入病例極其罕見(jiàn)。這種現(xiàn)狀導(dǎo)致傳染病?？漆t(yī)院的大多數(shù)臨床醫(yī)生從事肝病診療工作，而非各種傳染病[6-7]。因此，即使傳染病?？漆t(yī)院的師資對(duì)大多數(shù)傳染病也缺乏足夠的理論認(rèn)識(shí)和臨床實(shí)踐，傳染病的臨床教學(xué)也就必然會(huì)出現(xiàn)照搬書(shū)本的教條[8]。

1.3 傳染病流行病學(xué)特征帶來(lái)的臨床教學(xué)缺憾

傳染病有區(qū)域性、季節(jié)性流行特點(diǎn)。隨著預(yù)防接種的廣泛開(kāi)展，人們生活習(xí)慣及衛(wèi)生條件的逐步改善，部分傳染病已經(jīng)或即將被人類消滅[9]，而大多數(shù)既往在我國(guó)廣泛流行的傳染病也逐漸成為散發(fā)或罕見(jiàn)病例。這樣就形成了臨床教學(xué)過(guò)程中學(xué)生見(jiàn)不到絕大多數(shù)傳染病的現(xiàn)狀[10-11]。同時(shí)，在非流行季節(jié)和非流行地區(qū)臨床見(jiàn)習(xí)也見(jiàn)不到相應(yīng)的傳染病。當(dāng)然，這種狀況不是國(guó)內(nèi)獨(dú)有。

1.4 新發(fā)傳染病的教學(xué)滯后

2003年前后突發(fā)并肆虐全球的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）使得我們清醒地認(rèn)識(shí)到新發(fā)傳染病所導(dǎo)致的突發(fā)公共衛(wèi)生事件給社會(huì)帶來(lái)的嚴(yán)重危害[12-13]。近年來(lái)世界范圍內(nèi)不斷有新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，如中東呼吸綜合征、埃博拉病毒和寨卡病毒感染等。這些新發(fā)傳染病多數(shù)存在傳染性強(qiáng)、病情重和預(yù)后差的特點(diǎn)，并存在輸入風(fēng)險(xiǎn)。傳染病臨床教學(xué)在教學(xué)大綱、教材和具體教學(xué)過(guò)程中往往存在對(duì)新發(fā)傳染病認(rèn)知和重視程度不夠的情況[12，14]。

2 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)

由于實(shí)際病例的缺乏這一特殊狀況，傳染病臨床教學(xué)往往顯得非常空乏。在傳統(tǒng)理論授課的基礎(chǔ)上，問(wèn)題導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）、案例導(dǎo)向的教學(xué)方法（CBL）[15]以及翻轉(zhuǎn)課堂（FC）[16]等對(duì)于臨床教學(xué)進(jìn)行了有益的探索，并取得了不錯(cuò)的成績(jī)。網(wǎng)絡(luò)及多媒體教學(xué)（internet learning）為醫(yī)學(xué)生獲取豐富多彩的學(xué)習(xí)資源提供了新的契機(jī)，如慕課（massive open online courses）、微課程（microlecture）等[17-18]。正是借助于這些新的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，在傳染病臨床教學(xué)領(lǐng)域，可以將臨床教學(xué)不一定能夠見(jiàn)到的病例資料非常直觀地展示給學(xué)生，取得非常好的教學(xué)與學(xué)習(xí)效果。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 重視傳染病臨床教學(xué)工作

傳染病臨床工作是臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生安全的關(guān)鍵銜接點(diǎn)。傳染病臨床教學(xué)工作是傳染病學(xué)，乃至于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)重要組成部分[3]。傳染病臨床教學(xué)教給學(xué)生的絕不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，更是針對(duì)傳染病防治的公共衛(wèi)生安全意識(shí)和規(guī)程。因此，要摒棄傳染病學(xué)是小科副科的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)[7]。在臨床教學(xué)過(guò)程中要盡可能重視傳染病教學(xué)，注重不同傳染病臨床特征教學(xué)的同時(shí)，更應(yīng)注重傳染病防治過(guò)程中的許多共同點(diǎn)和通用規(guī)程。而且要深刻理解傳染病教學(xué)絕不可能一蹴而就，本科生的臨床教學(xué)僅僅是其中的重要組成部分，傳染病應(yīng)該被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的范疇。

3.2 改善臨床教學(xué)條件

一方面醫(yī)學(xué)院校要及時(shí)吸納有一定實(shí)力的傳染病?？漆t(yī)院作為其附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，獲取相關(guān)的臨床教學(xué)資源來(lái)彌補(bǔ)綜合性附屬醫(yī)院這方面短板；另一方面國(guó)內(nèi)許多傳染病醫(yī)院教學(xué)條件與教學(xué)設(shè)施落后的狀況必須得到有效改觀[19]。為此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)給予新納入的傳染病醫(yī)院政策上的鼓勵(lì)和技術(shù)上的支持。尤其加強(qiáng)醫(yī)院教工隊(duì)伍建設(shè)，形成有效連接學(xué)校和醫(yī)院教務(wù)部門(mén)的橋梁，借以規(guī)范化管理醫(yī)院的各項(xiàng)臨床教學(xué)工作，并加強(qiáng)師資的培訓(xùn)與考核。傳染病教學(xué)醫(yī)院更應(yīng)該重視傳染病教學(xué)工作，知難而上，加強(qiáng)教學(xué)硬件建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)。

3.3 加強(qiáng)教學(xué)管理

把臨床教學(xué)作為提升醫(yī)院軟實(shí)力的重要工作來(lái)抓，這應(yīng)當(dāng)成為每一所醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的共識(shí)。本科生教學(xué)工作是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的基礎(chǔ)和重中之重，打好基礎(chǔ)，才能有所提升。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該高度重視本科生臨床教學(xué)工作，學(xué)校應(yīng)當(dāng)以學(xué)生為中心，借助于教育處強(qiáng)化教學(xué)工作的規(guī)范化管理和師資隊(duì)伍建設(shè)。教學(xué)水平的提高很大程度上依賴于教學(xué)管理水平的提高，要讓每一位臨床教師認(rèn)識(shí)到教學(xué)工作的重要性[19]和教學(xué)事故的嚴(yán)重性。教學(xué)管理工作應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)的制訂要嚴(yán)格、規(guī)范并具有可操作性，應(yīng)當(dāng)充分考慮到傳染病教學(xué)相對(duì)于其他臨床教學(xué)的不同特點(diǎn)，把生物安全和防護(hù)放在傳染病教學(xué)管理非常突出的地位[20]。根據(jù)不同傳染病傳染途徑的差異和傳染性得強(qiáng)弱，有針對(duì)性地做好教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的生物安全防護(hù)。教學(xué)效果與教學(xué)效率密切相關(guān)，結(jié)合傳染病臨床特點(diǎn)，傳染病更適合小班化教學(xué)[9]。管理要注重細(xì)節(jié)，注重環(huán)節(jié)，注重過(guò)程，注重結(jié)果，讓學(xué)生當(dāng)老師的裁判員是提升教學(xué)質(zhì)量不可或缺的有效方法。

3.4 提高師資教學(xué)水平

教學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)是提升傳染病學(xué)臨床教學(xué)水平的關(guān)鍵。認(rèn)識(shí)到師資隊(duì)伍的欠缺和教學(xué)水平的良莠不齊是傳染病專科醫(yī)院首先要敢于面對(duì)的。加強(qiáng)內(nèi)部職工的輪崗，盡可能使得每一位臨床教師都能夠接觸到并非常熟悉多種傳染病的臨床診治。在師資的聘用方面要適當(dāng)提高準(zhǔn)入門(mén)檻，并加強(qiáng)崗前培訓(xùn)。定期或不定期對(duì)師資進(jìn)行相應(yīng)的考核以及組織相關(guān)的教學(xué)比賽是提升教師的教學(xué)水平與能力的重要步驟。設(shè)立相關(guān)基金在改進(jìn)教學(xué)方法方面進(jìn)行科學(xué)研究，探索出切合本院實(shí)際的有效的教學(xué)方法[21]。要深刻認(rèn)識(shí)提高教學(xué)水平不是一朝一夕可以完成的?？赏ㄟ^(guò)送出去和請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式提升教師教學(xué)水平，一方面可安排相關(guān)教師定期去往上級(jí)傳染病?？漆t(yī)院以及綜合性醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)和教學(xué)知識(shí)，并收集典型的臨床案例；另一方面邀請(qǐng)傳染病專業(yè)和教學(xué)方面專家對(duì)教師開(kāi)展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[4，9]。

3.5 提倡多元化教學(xué)方法

雖然課堂授課是主要的理論教學(xué)方法，但因?yàn)榕R床教學(xué)有其特殊性，應(yīng)當(dāng)不拘泥于教材，有針對(duì)性地提供一些典型臨床病例，加強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提升其理解程度。把理論授課與臨床見(jiàn)習(xí)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)案例導(dǎo)向的教學(xué)方法，讓學(xué)生圍繞可感知的具體病例，課余時(shí)間預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，課堂進(jìn)行討論[22]，最終以典型臨床案例為主線，將此傳染病的理論知識(shí)與臨床基本技能相結(jié)合形成一個(gè)理想的綜合性典型案例[23]。問(wèn)題導(dǎo)向的教學(xué)方法讓學(xué)生針對(duì)病史采集過(guò)程中的重點(diǎn)關(guān)注，可能的陽(yáng)性體征，診斷及鑒別診斷過(guò)程和所要采取的治療方案展開(kāi)討論，之后進(jìn)行總結(jié)發(fā)言并由老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及相關(guān)問(wèn)題的解答[22，24]。除此，翻轉(zhuǎn)課堂、幕課、微課等對(duì)于傳染病臨床教學(xué)都是有益的嘗試[25]。針對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中見(jiàn)不到的傳染病，最切實(shí)有用的教學(xué)方法是提供相關(guān)病例的數(shù)據(jù)、圖片和影像資料，最終會(huì)取得非常好的教學(xué)效果。當(dāng)然，準(zhǔn)備相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)課程供學(xué)生課余學(xué)習(xí)是對(duì)課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充，尤其是各種新發(fā)傳染病。

4 小結(jié)

傳染病臨床教學(xué)非常重要。國(guó)內(nèi)傳染病臨床教學(xué)相對(duì)薄弱，有其體制、認(rèn)識(shí)、條件、具體方法和流行特征等多種原因。提升傳染病臨床教學(xué)能力需要提高認(rèn)識(shí)、改善條件、加強(qiáng)管理和改進(jìn)方法。

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（收稿日期：2017-12-27 本文編輯：蘇 暢）