經(jīng)胸心臟超聲指導(dǎo)感染性休克患者圍術(shù)期液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果評估

魏宏 涂漢坤 李朝陽

[摘要]目的 探討應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲指導(dǎo)感染性休克患者圍術(shù)期液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果。方法 選取2015年5月～2016年12月我院收治的64例感染性休克且需要手術(shù)的患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和參照組，每組各32例。參照組采取脈波指示劑連續(xù)心排血量法（PiCCO）監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，研究組采取經(jīng)胸心臟超聲監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，比較兩組患者液體復(fù)蘇1、2、3 h時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、復(fù)蘇液體量、尿量以及液體正平衡量，并比較兩組的血管活性藥物用量、ICU入住時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及7 d病死率等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 復(fù)蘇2 h時(shí)兩組患者M(jìn)AP、CVP均明顯高于復(fù)蘇1 h（P<0.05）；復(fù)蘇 2、3 h時(shí)，研究組的復(fù)蘇液體量、液體正平衡量均明顯少于參照組，復(fù)蘇2 h時(shí)研究組的尿量明顯多于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者血管活性藥物用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者的ICU入住時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及7 d病死率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)感染性休克手術(shù)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，減少并發(fā)癥，且無創(chuàng)，具有顯著的應(yīng)用效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)胸心臟超聲；連續(xù)心排血量監(jiān)測；感染性休克；液體復(fù)蘇

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0079-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of transthoracic echocardiography on perioperative fluid resuscitation in patients with septic shock. Methods From May 2015 to December 2016， 64 patients with septic shock requiring surgery in our hospital were selected as the subjects， and divided into study group and reference group by random table number method， 32 cases in each group. The reference group was monitored to guide fluid resuscitation by pulse wave indicator continuous cardiac output method （PiCCO）， while the study group was monitored by transthoracic echocardiography to guide fluid resuscitation. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， fluid volume， urine volume and positive fluid balance were compared between the two groups at 1， 2 and 3 h after fluid resuscitation. The dosage of vasoactive drugs， the time of ICU occupancy， the incidence of pulmonary edema and the mortality of 7 d were compared between the two groups. Results At 2 h after resuscitation， the CVP of MAPV in both groups was significantly higher than that in 1 h after resuscitation （P<0.05）. At 2 and 3 h after resuscitation， the resuscitation liquid volume and positive fluid balance in the study group was significantly fewer than that in the reference group. Urine volume in the study group was significantly more than that in the reference group at 2 h after resuscitation， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the dosage of vasoactive drugs between the two groups （P>0.05）. However， the ICU occupancy time， the incidence of pulmonary edema and the mortality of 7 d in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of transthoracic echocardiography can more accurately guide the fluid resuscitation in patients undergoing septic shock surgery. It can reduce complications and is non-invasive. It has significant application effect， which is worthy of further clinical promotion.

[Key words] Transthoracic echocardiography； Continuous cardiac output monitoring； Septic shock； Fluid resuscitation

感染性休克是圍術(shù)期的常見病癥，患者容易發(fā)生急性心、肺功能受損，造成組織灌注不足、多器官衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[1-2]。液體復(fù)蘇是治療感染性休克患者的首選治療措施[3-4]。但是感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)往往失去穩(wěn)定，因此選擇適宜的方式監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇對減低感染性休克患者的死亡率具有重要意義[5]。目前脈波指示劑連續(xù)心排血量法（PiCCO）是臨床常用的液體復(fù)蘇監(jiān)測方式，但是PiCCO屬于有創(chuàng)方法，在臨床應(yīng)用存在一定的局限性[6]。而隨著床旁超聲技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)胸心臟超聲在臨床應(yīng)用中也逐漸廣泛。不少研究證實(shí)經(jīng)胸心臟超聲測定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能很好地預(yù)測感染性休克患者液體復(fù)蘇的容量反應(yīng)性，有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇[7]。為了進(jìn)一步探討應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲指導(dǎo)感染性休克手術(shù)患者液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果，本研究選取我院收治的64例感染性休克且需要手術(shù)的患者作為研究對象，將其分為兩組進(jìn)行應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲和PiCCO指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇的對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月～2016年12月我院收治的64例感染性休克且需要手術(shù)的患者作為研究對象，男39例，女25例；年齡52～84歲，平均（67.2±5.7）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和參照組，每組各32例。參照組男19例，女性13例；年齡52～73歲，平均（67.0±5.6）歲。研究組男20例，女12例；年齡54～84歲，平均（67.4±5.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均為自愿參與并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，具有液體復(fù)蘇的臨床指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②合并急性心、肝、腎衰竭患者；③存在主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣疾??；④無法進(jìn)行超聲檢查者；⑤存在PiCCO置管禁忌證的患者。

1.3治療方法

兩組患者入手術(shù)室后均給予氣管插管的全身麻醉，同時(shí)予抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡等對癥處理措施。

參照組應(yīng)用 PiCCO技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇?；颊呷∑脚P位，經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈留置深靜脈導(dǎo)管，并經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管，然后連接帶有PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)管電極以及PiCCO溫度傳感器，監(jiān)測中心靜脈壓、胸腔內(nèi)的容量指數(shù)、心臟指數(shù)以及肺血管通透性指數(shù)等指標(biāo)，以容量負(fù)荷試驗(yàn)心臟指數(shù)增加≥15%為具有容量反應(yīng)性。參考PiCCO的監(jiān)測結(jié)果選擇血管活性藥物去甲腎上腺素應(yīng)用時(shí)間和調(diào)整補(bǔ)液量進(jìn)行指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

研究組患者應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲檢查進(jìn)行指導(dǎo)液體復(fù)蘇?；颊呷∑脚P位，采取飛利浦公司的床旁超聲檢測儀以1～5 MHz的心臟超聲探頭依次掃描胸骨旁長軸和短軸切面、心尖四腔切面以及下腔靜脈（IVC）切面，評估心臟收縮功能、各個(gè)心腔的比例大小，測量心排血量（CO）、每博輸出量（SV）、左室收縮末內(nèi)徑、舒張末內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑（D），并使用超聲儀計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積以及IVC呼吸變異指數(shù)。IVC呼吸變異指數(shù)≥15%為具有容量反應(yīng)性。參考平均動(dòng)脈壓（MAP）水平進(jìn)行指導(dǎo)應(yīng)用血管活性藥物去甲腎上腺素，并根據(jù)經(jīng)胸心臟超聲的結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

1.4觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者在液體復(fù)蘇1、2、3 h時(shí)的心率（HR）、MAP、中心靜脈壓（CVP）等一般血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、復(fù)蘇液體量、尿量以及液體正平衡量，并比較兩組的血管活性藥物用量、ICU入住時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及7 d病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者復(fù)蘇不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、復(fù)蘇液體量以及尿量的比較

復(fù)蘇1 h時(shí)兩組患者的一般血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），復(fù)蘇2 h兩組患者的MAP、CVP均明顯改善（P<0.05）；研究組復(fù)蘇2、3 h累計(jì)輸注的復(fù)蘇液體量和液體正平衡量明顯少于參照組，復(fù)蘇2 h時(shí)的尿量明顯多于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血管活性藥物用量、ICU入住時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及7 d病死率的比較

兩組患者的血管活性藥物用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者的ICU入住時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及7 d病死率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

3討論

感染性休克又被稱為膿毒性休克，是目前導(dǎo)致圍術(shù)期患者發(fā)生死亡的主要原因之一。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)感染性休克患者的病死率高達(dá)30%～60%[9]。液體復(fù)蘇是目前治療感染性休克的主要策略。研究顯示，感染性休克患者在早期6 h內(nèi)完成目標(biāo)性液體復(fù)蘇治療可降低15%以上的病死率[10]。液體復(fù)蘇治療的目的在于增加患者的心排血量和氧輸送量，以有效改善患者的組織灌注不足。液體復(fù)蘇不足會影響患者預(yù)后，但是如果沒有考慮患者肺臟的容量反應(yīng)性和容受性，液體治療過度造成容量過負(fù)荷也會引發(fā)肺水腫等不良反應(yīng)影響預(yù)后[11]。因此在液體復(fù)蘇過程中如何實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行容量和心功能監(jiān)測，從而避免過度治療成為了目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。

PiCCO監(jiān)測是目前臨床應(yīng)用較多的一種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀方法。它將熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線分析技術(shù)相結(jié)合，前者能獲得非連續(xù)性的胸腔內(nèi)容積ITBVi、CO等容量參數(shù)，后者則能反映連續(xù)性的心排血量以及容量反應(yīng)性參數(shù)。PiCCO監(jiān)測將血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測由壓力監(jiān)測發(fā)展到容量監(jiān)測，且創(chuàng)傷較小，已逐漸取代了傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測技術(shù)[12]。但是PiCCO監(jiān)測畢竟屬于有創(chuàng)性的監(jiān)測方法，存在導(dǎo)管感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且采用每搏量變異評估患者的容量反應(yīng)性時(shí)會受到機(jī)械通氣以及無心律失常等條件的限制，也無法評估心臟的舒張功能，因此對于合并有心肌損傷、心功能不全等基礎(chǔ)心臟疾病的患者，PiCCO監(jiān)測評估容量狀態(tài)可能存在一定的局限性[13]。經(jīng)胸心臟超聲更注重于對心臟臟器病變的檢查與描述，除了能評估前負(fù)荷、液體反應(yīng)性及肺水外，在評估心功能、鑒別休克病因方面也具有顯著優(yōu)勢[14]。經(jīng)胸心臟超聲是由麻醉科醫(yī)師操作的床旁超聲檢查，以無創(chuàng)代替有創(chuàng)，可在臨床治療中重復(fù)進(jìn)行從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，再通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測將評估結(jié)果與臨床治療相連接，及時(shí)調(diào)整治療方案，優(yōu)化心臟功能，從而達(dá)到目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評估[15]。本研究中，研究組患者復(fù)蘇2、3 h的復(fù)蘇液體量以及液體正平衡量顯著少于參照組，而且患者ICU入住時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及7 d病死率均低于參照組，提示經(jīng)胸心臟超聲指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇有更加明顯的臨床優(yōu)勢，能有效避免肺水腫，改善患者的預(yù)后，與王斌等[16]的研究結(jié)論一致。不過由于本次研究納入的樣本量較小，還需要進(jìn)一步大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入研究和驗(yàn)證。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)感染性休克手術(shù)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，具有顯著的應(yīng)用效果，能減少并發(fā)癥，且無創(chuàng)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-02-07 本文編輯：閆 佩）