早期規(guī)范康復是降低腦卒中致殘風險的有效方法

潘鋒

國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會最新發(fā)布的《中國腦卒中防治報告2017》指出，腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特點，中國是全球腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%至80%的腦卒中患者因殘疾而不能獨立生活。在2018年5月5日北京舉行的“中國腦卒中大會—腦卒中智慧康復論壇”上，中國康復研究中心副主任、北京博愛醫(yī)院副院長張通教授向記者介紹了腦卒中康復治療技術(shù)新進展。他強調(diào)，規(guī)范的早期康復流程和康復治療方案對降低患者致殘風險，提高生存質(zhì)量具有十分重要的意義。

指南指導卒中早期規(guī)范康復

張通教授說，近年來國內(nèi)外開展了多項腦卒中早期康復規(guī)范化研究，如根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）開展的多項腦卒中康復和殘疾評定研究等，相繼發(fā)布了多個指南或規(guī)范，包括2016年美國心臟協(xié)會和美國腦卒中協(xié)會制訂的《成人卒中康復與恢復指南》，2017年澳大利亞制定的《腦卒中管理指南》；2014年3月《中國腦卒中康復路徑》發(fā)布，2017年6月《中國腦卒中早期康復治療指南》發(fā)表，該指南面向綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，按照簡單實用原則推薦臨床評價和治療共識性意見，以期在我國綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科更好地推廣普及腦卒中早期規(guī)范化康復。

張通教授介紹，上述文獻和指南給出了腦卒中早期康復的規(guī)范化要求，主要包括腦卒中早期康復組織管理、ICF分類標準研究、早期康復開始時機、早期康復訓練強度、腦卒中后吞咽障礙的康復和營養(yǎng)管理、重復經(jīng)顱磁刺激在早期腦卒中康復中應用、腦卒中后肌張力變化和痙攣康復等內(nèi)容。腦卒中康復治療不能由一兩個人完成，應采取多學科多專業(yè)人員的團隊（腦卒中單元）工作方式。腦卒中單元有很多種類型，如早期ICU腦卒中單元、后期綜合內(nèi)科腦卒中單元、康復腦卒中單元等?？祻椭委焾F隊小組成員包括康復醫(yī)師、PT治療師、OT治療師、心理治療師、康復工程師、社會工作者、中醫(yī)醫(yī)師、文體治療師和言語治療師等，康復醫(yī)師為組長，帶領由不同治療師組成的團隊，以患者為中心開展腦卒中早期規(guī)范康復治療。

為貫徹國家衛(wèi)生健康委員會深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步推進臨床路徑管理工作的指示精神，受國家衛(wèi)生健康委員會委托，中國康復研究中心2016年牽頭探索制定了我國首個腦卒中康復臨床路徑。該臨床路徑對腦卒中患者入院當天、第3天、第7天直至出院，分別給予什么樣的康復治療及康復治療流程、康復治療內(nèi)容、出院標準和回歸家庭和社區(qū)的標準等，都有明確要求。數(shù)字化是腦卒中康復臨床路徑信息化建設的重要內(nèi)容，有利于臨床路徑的快速實施與推廣應用，信息化管理系統(tǒng)為臨床路徑實施效果評估與分析提供技術(shù)支撐。

張通教授介紹，在“十二·五”國家科技支撐計劃課題支持下，中國康復研究中心開展了腦卒中康復ICF分類標準的相關研究，建立了腦卒中康復評價ICF數(shù)據(jù)庫。該研究采用WHO發(fā)布的ICF分類標準作為腦血管病評估基本框架，建立了數(shù)字化腦血管病ICF康復數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，系統(tǒng)可對腦血管病患者功能狀態(tài)進行評定。研究顯示，在身體功能（ICF-b）方面，步態(tài)、肌肉力量、隨意運動控制、肌肉耐力和運動耐受功能是影響身體功能的主要因素。通過系統(tǒng)軟件幫助，醫(yī)生和康復治療師實現(xiàn)了ICF規(guī)范化操作，對關鍵控制點可進行細化和量化，有效地指導和規(guī)范了康復治療工作。該系統(tǒng)還使較為復雜和大量的ICF標準條目和量表，通過軟件輔助形成可操作步驟，實現(xiàn)了ICF標準使用規(guī)范化和簡單化。ICF分類與臨床常用的其他量表具有相關性，能夠相互對接。張通教授說，ICF分類標準主要用于對腦卒中患者殘疾狀態(tài)評估。ICF作為一個平臺讓不同機構(gòu)或部門有了共同的語言，如醫(yī)院醫(yī)生、交通部門、教育部門都可以用同一標準來討論患者殘疾狀態(tài)，以利于達成共識。ICF數(shù)據(jù)庫為腦卒中康復提供了一個高效交流和研究平臺，目前已有57家三甲醫(yī)院參與合作，收集病例超過4600例。

早期康復有助減輕功能殘疾

張通教授強調(diào)，腦卒中早期康復已被業(yè)界所認同。腦卒中康復的目的是促進患者功能恢復和獨立，在患者能耐受的情況下應盡早開始康復，康復訓練強度應遵照循序漸進的原則。有研究表明，腦卒中7天之內(nèi)開始康復比14天后開始康復，患者運動功能和ADL能力有明顯提高?！笆弧の濉眹铱萍贾斡媱澱n題“腦血管病早期康復的研究”中，有關早期康復開始時間的多中心對照研究顯示，腦血管病病情穩(wěn)定后，患者分別于第2天、第5天、第8天開始康復治療，1個月后患者運動功能和日常生活能力沒有差異。2015年，Bernhardt等關于超早期康復的多中心系列研究結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)病后24小時內(nèi)開始運動康復是安全有效可行的，可以促進患者移動能力恢復，但3個月后步行能力和總體神經(jīng)功能評分，較24小時后開始康復效果差。AVERTIII試驗康復強度效應分析顯示，每延遲1小時訓練，3個月后預后良好可能性減少1%，每增加1節(jié)訓練，3個月后預后良好可能性增加13%，獨立行走50米可能性增加66%，3個月后病死率下降22%，神經(jīng)系統(tǒng)進展或復發(fā)減少11%。2017年發(fā)布的《中國腦卒中早期康復治療指南》建議，應盡早介入康復治療，輕到中度患者在發(fā)病24小時后，可以進行床邊康復或早期離床期康復訓練。美國《成人卒中康復與恢復指南》等也推薦盡早康復，但沒有給出明確時間窗。張通教授認為，腦卒中24小時后至一周內(nèi)開始康復是合理的。

急性期康復干預是腦卒中整體治療體系中的重要組成部分，是影響腦卒中預后的重要原因。張通教授認為，由于腦卒中患者的病因、發(fā)病機制、病情輕重和并發(fā)癥等各不相同，因此腦卒中急性期康復干預難度較大?；颊吣挲g大小、身體狀況、是否有并發(fā)癥或其他器官損傷等，都會對訓練強度選擇產(chǎn)生影響，腦卒中早期康復訓練強度最好是個體化的，康復訓練應循序漸進，訓練強度要考慮患者體力、耐力和心肺功能等情況。

Karges J和Kwarkel等認為，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45分鐘康復訓練能夠改善患者功能，適當增加訓練強度是有益的。Miller等研究認為，住院康復機構(gòu)在患者能耐受情況下，開展每天3小時、每周5天的康復訓練是可行的，訓練內(nèi)容包括物理治療、作業(yè)療法、言語訓練以及必要的康復護理等?！笆の濉眹铱萍贾斡媱澱n題也開展了關于康復訓練強度研究，按照規(guī)范的運動功能康復訓練方法比較了每天訓練90分鐘、135分鐘和180分鐘三個組1個月后的訓練效果，結(jié)果顯示，每天患者康復訓練135分鐘可以獲得較好的運動功能并有利于節(jié)約康復資源。

張通教授介紹，腦卒中后早期患者肢體多呈現(xiàn)遲緩性癱瘓，但隨著病情恢復和主動運動增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高并出現(xiàn)痙攣。痙攣治療要早識別、早處理，治療應該是階梯式的。當局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，可使用A 型肉毒素局部注射，康復訓練結(jié)合早期局部注射A 型肉毒素，可減少上下肢痙攣程度和改善肢體功能。

此外，張通教授還強調(diào)了改善腦卒中后吞咽障礙的重要性。吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀，應對策略是早期發(fā)現(xiàn)、全面評價、針對性管理，目的是保證患者能夠安全、充分、獨立地攝取足夠的營養(yǎng)和水分。早期要進行吞咽功能臨床床旁評價，判斷患者是否存在吞咽功能障礙。飲水試驗陽性者可行VFSS或FEES檢查，飲水試驗陰性者仍需注意是否存在隱匿性誤吸?？谳喸鸭∮柧?、舌運動訓練、增強吞咽反射能力訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練等都是可選擇的吞咽功能訓練方法。此外還要建立一個由康復醫(yī)師、康復護士和營養(yǎng)師等組成的進食營養(yǎng)管理小組，入院48小時內(nèi)對患者進行營養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)不良或進食困難的患者給予營養(yǎng)支持，對不能經(jīng)口維持足夠營養(yǎng)和水分的患者，應考慮給予經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，需要長期管飼的患者，應定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能。張通教授表示，現(xiàn)代康復理論和臨床實踐證明腦卒中后進行有效的規(guī)范化早期康復能夠加速病程好轉(zhuǎn)，減輕患者功能殘疾。

新技術(shù)助力早期康復

在采訪中，張通教授還介紹了重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、智能康復等新技術(shù)在腦卒中康復中的應用。在運動功能恢復治療方面，高頻（20赫茲）rTMS刺激患側(cè)手運動區(qū)聯(lián)合任務導向鏡像治療與單純rTMS治療比較，能顯著改善亞急性期腦卒中患者手精細功能。多項研究顯示，不同刺激頻率、單側(cè)或雙側(cè)等不同刺激作用方式對上肢功能和手功能恢復均有一定作用，但rTMS對下肢功能康復研究相對較少。雖然rTMS對腦卒中患者運動治療研究較多，但尚未明確最佳參數(shù)和模式。rTMS治療腦卒中后失語癥研究顯示，雙側(cè)干預比單側(cè)干預更能促進失語癥患者恢復，但針對某種類型失語癥的治療研究還有待深入。rTMS治療腦卒中后吞咽障礙的刺激部位是左側(cè)、右側(cè)咽皮質(zhì)運動區(qū)。研究表明，不同頻率對腦卒中后吞咽障礙患者均有療效。rTMS治療腦卒中后認知功能的刺激部位是左側(cè)、右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)。不同rTMS刺激方式對腦卒中后認知障礙均有治療作用，但由于認知障礙有多種不同類型，因此需要進一步細化研究。在 rTMS治療腦卒中后情緒障礙方面，有研究發(fā)現(xiàn)，低頻或高頻rTMS均可顯著改善腦卒中后抑郁，且具有良好安全性。多個研究證實不同刺激模式、不同治療參數(shù)，對腦卒中后焦慮抑郁均有較好療效。

張通教授說，智能康復是目前腦卒中后早期康復的研究熱點，特別受到關注的研究課題包括，早期智能康復何時介入和使用怎樣的智能康復方法等。智能康復簡稱康復機器人，包括不同感覺運動障礙輔助和規(guī)劃各種不同康復方案等，近年來康復機器人已逐漸被醫(yī)生和患者所接受，成為神經(jīng)康復領域一個非常重要的治療手段。

康復機器人主要涉及人機接口技術(shù)和腦機接口（BCI）技術(shù)兩個方面的內(nèi)容。人機接口技術(shù)是一種肌電接口技術(shù)，通過肌電圖檢測，醫(yī)師可以做出肌疲勞癥、重癥肌無力、肌強直、肌萎縮等各種肌病的臨床診斷，同時還可通過對人體表面肌電某些特征的識別來驅(qū)動康復設備。腦機接口技術(shù)是多學科交叉研究，涵蓋計算機科學、生物醫(yī)學、神經(jīng)信息學、認知科學、神經(jīng)工程、神經(jīng)科學等核心學科。腦機接口系統(tǒng)組成包括信號采集、特征提取、模式識別（翻譯算法）和控制命令輸出。腦機接口主要有穩(wěn)態(tài)視覺誘發(fā)電（SSVEP）和運動想象（MI）兩種形式。當人眼視網(wǎng)膜接受3.5赫茲至75赫茲頻率視覺刺激時，人腦也會產(chǎn)生相同頻率（或波幅）的電活動，利用穩(wěn)態(tài)視覺誘發(fā)電可驅(qū)動外接康復設備，可用于注意力缺陷癥治療和小兒多動癥治療等。MI是指讓患者反復想著一個動作，造成人腦部分區(qū)域電活動集中，將這些腦電信息提取出來后可驅(qū)動康復設備，從而協(xié)助患者進行康復訓練。但目前對于手指運動等精細活動的腦電信息提取，還存在很多技術(shù)難點。

虛擬現(xiàn)實（VR）是采用以計算機技術(shù)為核心的現(xiàn)代高新技術(shù)生成逼真的視、聽、觸覺一體化的虛擬環(huán)境。腦卒中后運動康復是虛擬現(xiàn)實技術(shù)應用最關鍵領域之一?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實對早期運動康復治療有效，早期虛擬現(xiàn)實康復訓練有助提高患者認知功能。越來越多的研究顯示，虛擬現(xiàn)實技術(shù)對大多數(shù)腦卒中慢性期患者康復治療可能是有效的。

建立卒中康復服務新模式

張通教授介紹，最新發(fā)布的《中國腦卒中防治報告2017》強調(diào)，腦卒中康復是以改善功能、提高患者生活自理能力和生存質(zhì)量為目標，是降低腦卒中致殘率、減輕家庭和社會負擔的有效方法。通過近年來的臨床實踐，我國已形成循環(huán)小組訓練（CCT）、區(qū)域三級康復網(wǎng)絡體系和遠程醫(yī)療等卒中康復服務新模式。CCT是將數(shù)名患者與康復人員組成小組，制定個體化康復方案，循環(huán)訓練并逐漸增加難度，是延長康復時間和降低康復成本的一種新模式。國外學者薈萃分析表明，CCT可有效改善亞急性期及慢性期卒中患者下肢運動功能。武漢市中心醫(yī)院開展了一項隨機對照研究，由4名患者和1名康復師組成一個CCT小組，與對照組以一對一的方式進行康復訓練，8周后兩組日常生活能力、上肢功能均得到改善，但CCT組功能改善更顯著且焦慮和抑郁療效優(yōu)于對照組。

上海市徐匯區(qū)通過建立三級康復網(wǎng)絡體系，促進了將醫(yī)療機構(gòu)康復向社區(qū)康復延伸的推廣。其主要內(nèi)容包括：制定統(tǒng)一的康復評定、診斷和治療標準；搭建數(shù)字化網(wǎng)絡平臺，同步共享患者診療信息；集中培訓康復人員，提高社區(qū)康復診療水平等。區(qū)域三級康復網(wǎng)絡體系不僅使康復評定治療更加規(guī)范化，而且保證了患者由醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)轉(zhuǎn)診康復的延續(xù)性和一致性。回顧對照研究表明，區(qū)域三級康復網(wǎng)絡體系有助提高腦卒中患者獨立生活能力和生活質(zhì)量。

遠程醫(yī)療正在被越來越多地運用到腦卒中康復治療領域。上海市第五人民醫(yī)院開展了一項隨機對照研究，遠程康復組患者在家中通過遠程診療系統(tǒng)，在康復師指導下進行運動康復治療，對照組在醫(yī)院康復門診接受相同治療，8周后兩組患者功能獨立性、平衡力均有顯著提高，兩組間療效無顯著差異。該研究表明，遠程醫(yī)療可應用于腦卒中運動功能康復，其療效與門診康復相近。除改善運動功能和認知功能外，遠程康復可用于評估患者吞咽功能，緩解照料者抑郁情緒等。張通教授說，腦卒中早期規(guī)范化康復的根本目的是預防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，終極目標是使患者回歸家庭、回歸社會。

專家簡介

張通，主任醫(yī)師、教授、博士生導師?，F(xiàn)任中國康復研究中心副主任、北京博愛醫(yī)院副院長。兼任中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會全國常委，中華神經(jīng)病學會神經(jīng)康復專業(yè)組組長，中國康復醫(yī)學會腦血管病專業(yè)委員會副主任委員等職。長期從事神經(jīng)病學、腦血管病學、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)退行性病以及神經(jīng)康復學等方面研究，以第一完成人獲得北京市科技進步獎多項，主持或參與多項國家級、省部級科研課題研究。